带蒂的鞘膜尿道成形术治疗龟头硬化性苔藓引起的长段前尿道狭窄

摘要

本文介绍了一种使用带蒂的鞘膜治疗硬化性苔藓引起的长段尿道狭窄的手术方法。鞘膜是尿道的绝佳替代品，可使患者术后快速恢复。

摘要

尿道成形术治疗与硬化性苔藓相关的长段尿道狭窄存在相当大的临床挑战。口腔粘膜移植物是常用的，但容易发生移植后感染和复发性狭窄形成。此外，麻醉和口腔移植物采集的必要性限制了它们在初级医疗保健环境中的应用。

鞘膜的单层扁平上皮可以作为口腔粘膜的潜在替代品。动物实验表明，鞘膜可以很容易地与尿道的多层尿路上皮形成紧密连接。利用鞘膜作为尿道再上皮化的支架可能有助于降低手术后尿道狭窄复发的风险。在 19 年的时间里，带蒂的鞘膜尿道成形术已成功治疗 86 例。

外科手术包括背切开尿道狭窄段，然后用带蒂的鞘膜贴剂覆盖，然后缝合。术后，带蒂的鞘状鞘移植物表现出良好的血管形成和取血率，促进尿道再上皮化。外科手术在无菌环境中进行，以减少感染并发症的可能性。此外，该手术可以在脊髓麻醉下进行，这有助于其在初级医疗保健环境中实施。

引言

阴茎硬化性苔藓 （LS） 是一种由淋巴细胞介导的慢性炎症性皮肤病，被认为是获得性皮肤病¹。阴茎 LS 的标志性症状包括龟头的慢性炎症、受影响皮肤外观的异常干燥以及为龟头供血的皮下动脉的动脉内膜炎²。大多数阴茎 LS 患者有包茎病史，病变主要发生在包皮、龟头、尿道外口或前尿道。一些患者可能在整个病程中都没有症状，而另一些患者则会出现包皮和粘连，导致包茎和尿道病变导致排尿困难³。LS 的发病率高峰发生在 30-49 岁和 8-10 岁的年龄组⁴。LS 的临床表现各不相同。在疾病的早期阶段，症状可能不明显。初始变化可能包括乳白色斑块、复发性溃疡或包皮内侧和上的脓性分泌物，并伴有瘙痒、刺痛和烧灼感。

随着 LS 的进展，由于包皮和的萎缩变化，皮肤和粘膜的弹性下降，这会对性功能产生负面影响。随着 LS 的进一步进展，由于 LS 侵袭，尿道外口可能变得狭窄，甚至随着病灶的近端延伸而形成长段前尿道狭窄。然而，前尿道的 LS 受累通常止于尿道延髓，很少见于膜段和前列腺段¹。严重的尿道狭窄可导致排尿后残余尿增加、上尿路肾积水或肾损伤。在 LS 引起的长段前尿道狭窄的尿道成形术中，通常需要将移植物植入尿道。

长节段前尿道狭窄，定义为尿道前部长度超过 2 cm 的狭窄，对管理构成重大的临床挑战，通常需要使用移植物或替代品来修复尿道缺损——这种手术称为尿道成形术⁵。常用的尿道替代品包括膀胱粘膜⁶ （bladder mucosa 6）、口腔粘膜⁷ （oral mucosa 7）、结肠粘膜⁸ （colonic mucosa） 、包皮移植物⁹ （preputial graft 和tunica vaginalis）¹⁰，每种都有独特的优点和局限性。

鞘膜是腹膜的延伸，作为尿道重建的替代材料，在临床前动物模型和临床试验中都显示出有希望的结果 11,12,13,14。它的间皮性质赋予了减轻疤痕组织形成的内在能力。来自动物研究的实验证据¹⁵ 表明，包含鞘膜的单层扁平上皮细胞很容易与尿道粘膜的多层上皮细胞建立紧密的连接界面。

在这里，我们利用移植带蒂的鞘膜贴剂的技术来解决由龟头硬化性苔藓引起的长段尿道前部狭窄（图 1）。从 2004 年 8 月到 2023 年 4 月，成功完成了 86 例，取得了令人满意的术后结局。这种手术方法为龟头硬化性苔藓引起的长段尿道前部狭窄患者提供了一种新颖有效的治疗方式。

它克服了与其他手术技术相关的限制，拥有高成功率、方便的材料来源、执行简单、侵入性最小和并发症发生率低¹³。

然而，由龟头硬化性苔藓引起的长节段尿道前狭窄在世界范围内并不普遍，关于该主题的文献也不丰富¹⁶。然而，它值得在各级医疗机构中实施，特别是在基层机构中，作为治疗长段尿道前部狭窄的理想方法。

研究方案

研究队列包括 86 名男性患者，年龄在 20 至 66 岁之间，平均年龄为 40 岁。每例患者接受单期阴道外膜移植物，其中 70 例涉及单侧阴道外膜移植物，16 例涉及双侧阴道外膜移植物。患者提供了使用和发布其数据的知情同意书。

1. 术前准备

确保并发尿道感染的患者首先进行术前膀胱造口术。根据药敏结果检查尿细菌培养物，然后在手术前 2-3 周使用细菌敏感的抗生素进行治疗。在尿道感染得到充分控制后进行手术。

1. 确保伴有尿道会阴瘘的患者首先接受膀胱造口术。在瘘管愈合后 3 至 5 个月进行手术（图2）。
2. 确保并发单侧附睾炎的患者首先接受抗感染治疗，并在炎症得到控制后 3 周进行手术。
3. 确保并发双侧附睾炎患者首先接受膀胱造口术，并在附睾炎得到控制后 3 个月进行手术。
4. 确保所有患者都接受逆行尿道造影和尿流率检查。

2. 患者的手术定位

注意：手术位置必须根据每位患者的尿道狭窄位置而变化。

1. 如果患者的尿道狭窄从尿道口到阴茎和阴囊的交界处，请将患者置于仰卧位（图 3A）。
2. 如果患者的尿道狭窄从尿道口到延髓尿道，请将患者置于仰卧位或截石位（图3B）。
3. 如果患者的尿道狭窄从尿道口到延髓尿道的近端，请将患者置于截石位置（图 3C）。

3. 外科手术

1. 尿道狭窄段暴露（图 4A）。
   1. 在脊髓硬膜外联合麻醉下执行该程序。
   2. 测量并标记冠状沟（龟头和阴茎干之间的凹陷边缘）近端约 0.5 厘米的位置作为起点。
   3. 在标记位置对包皮进行圆周切开。
   4. 切口后，逐渐将包皮向阴茎根部近端缩回。在此过程中，仔细解剖并释放内包皮的任何粘连，直到Buck 筋膜完全暴露。
2. 尿道狭窄段的切口（图 4B、C）。
   1. 沿着狭窄的尿道段做一个腹侧纵向切口，延伸到邻近的正常尿道组织中约 0.5-1.0 厘米。
      注意：确保切口长度精确，不会对周围的健康组织造成不必要的创伤。
   2. 切口后，检查切口部位，确认尿道狭窄区域已充分暴露。
3. 收获带蒂的矩形鞘膜（图 4D）。
   1. 通过阴囊壁做一个纵向切口。通过这个切口，依次切开皮肤层和下面的筋膜，逐渐露出鞘膜的顶层。
   2. 在阴道外膜壁上做一个弧形切口，靠近附睾边缘。通过这个切口，打开鞘膜腔。
   3. 通过沿附睾路线切除，在鞘膜腔内收获约 1 cm x 10 cm 的矩形皮瓣。在切除过程中，小心保留血管、筋膜和矩形皮瓣（带蒂的鞘膜）的任何其他附件。
   4. 利用止血钳，在阴囊和阴茎根部之间的皮下松散结缔组织中轻轻地通过钝器解剖形成一条隧道。确保隧道尺寸足够，以允许带蒂的鞘膜瓣通过，而不会过度压缩或限制。
   5. 小心地将带蒂的鞘膜瓣穿过隧道而不扭转，然后将其移动到切开的腹侧尿道部位。
4. 通过缝合线重建尿道（图 4E，F）。
   1. 保留切开的尿道狭窄段作为尿道板。将移动的阴道外膜皮瓣的光滑浆膜表面朝向尿道板。
   2. 使用 5-0 可吸收缝合线分别放置连续运行的锁定缝合线，使回旋皮瓣的边缘接近尿道切口的两侧。在整个缝合过程中，持续检查尿道腔的通畅性和缝合线处的水密闭合。
5. 手术程序的最后阶段（图 4G，H）。
   1. 小心地将 24 French （F24） 的 Foley 导尿管插入尿道。
   2. 小心地将包皮重新定位在龟头上。
   3. 使用精细、可吸收的缝合线分层闭合阴囊组织。

4. 特殊情况

1. 病例 1：尿道成形术期间双侧阴道膜移植物（图5）。
   1. 将患者置于截石术中（由于尿道狭窄从尿道口延伸到延髓近端尿道）。
   2. 沿着从尿道口到阴囊交界处的切口，做一个会阴切口，并通过延髓尿道的狭窄继续切口。从两个睾丸收获矩形移植物。
   3. 根据上述第 3 节中概述的手术步骤进行后续程序。
2. 案例 2：在尿道成形术中保持外观（图 6）。
   1. 鉴于患者的发育良好，进行冠状下腹侧尿道切开术，以保持的自然轮廓。
   2. 根据上述第 3 节中概述的手术步骤进行后续程序。

5. 术后护理

1. 手术完成后，确保导管在尿道中保留 3 周。在确保导管通畅的同时，及时清洁尿道口处的任何分泌物。
2. 术后，患者最初开始流质饮食，在 3-5 天内过渡到正常饮食。在术后恢复阶段，建议患者减少排便频率以帮助愈合过程。
3. 确保所有患者在术后 3 周进行逆行尿道造影，然后在导管拔除后 1 周进行尿流率测定。
4. 计算患者术前±术后最大尿流率的平均值±标准差 （X S），并使用所选软件进行统计分析。使用 t 检验进行组间比较，P 值< 0.05 被认为具有统计显著性。

结果

有关患者的临床病史和术前措施，请参见 补充表 S1 。术前，所有 86 例患者均行逆行尿道造影和尿流率测定检查。每例患者接受单期阴道外膜移植物，其中 70 例涉及单侧阴道外膜移植物，16 例涉及双侧阴道外膜移植物。术后随访时间为 6 至 48 个月，平均随访时间为 24 个月。在这些个体中，84 例表现出排尿无阻且无并发症。逆行尿道造影显示尿?...

讨论

许多泌尿外科研究人员研究了用于尿道重建的各种移植物材料，包括生殖器和生殖器外皮瓣或游离移植物¹⁷。这些材料包括包皮移植物、膀胱粘膜、口腔粘膜、鞘膜和结肠粘膜。

口腔粘膜移植物治疗 LS 引起的尿道前部狭窄的成功率很高，Xu 等人报告的成功率为 88.9%¹⁸。然而，采集口腔粘膜移植物依赖于由经验丰富?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection