亀頭陰茎硬化症によって引き起こされる長セグメント前尿道狭窄の治療のための椎弓性尿道内膜による尿道形成術

要約

この記事では、硬化性苔癬に起因する長眼尿道狭窄を治療するための、椎弓根性膣内膜を用いた外科的方法を紹介します。膣内膜は尿道の優れた代替品であり、患者の術後迅速な回復につながります。

要約

硬化性苔癬に関連する長眼尿道狭窄の管理のための尿道形成術は、かなりの臨床的課題を提示します。口腔粘膜移植片が一般的に使用されていますが、移植後の感染や再発性狭窄形成に対して脆弱です。さらに、麻酔と経口移植片採取の必要性は、一次医療環境でのそれらの適用を制限します。

膣内膜の扁平上皮の単層は、口腔粘膜の潜在的な代替手段として役立つ可能性があります。動物実験では、膣内膜が尿道の多層尿路上皮と容易に密接な結合を形成できることが実証されています。尿道再上皮化のための足場として膣内膜を利用すると、手術後の尿道狭窄の再発リスクを減らすのに役立つ可能性があります。19年間で、椎弓性尿道形成術は86例の治療に成功しました。

外科的処置では、尿道狭窄セグメントを背側に切開し、それを椎弓根性膣内膜パッチで覆い、続いて縫合します。術後、椎弓根性膣内膜移植片は良好な血管新生と受診率を示し、尿道の再上皮化を促進します。外科的処置は、感染性合併症の可能性を軽減するために無菌環境で行われます。さらに、手術は脊椎麻酔下で実施できるため、一次医療現場での実施が容易になります。

概要

陰茎の硬化性苔癬(LS)は、リンパ球が媒介する慢性炎症性皮膚疾患であり、後天性皮膚病と考えられています¹。陰茎のLSの特徴症状には、陰茎亀頭の慢性炎症、患部皮膚の外観の異常な乾燥、陰茎亀頭に供給する皮下動脈の内膜炎^{などがあります2。}陰茎のLSを持つほとんどの患者は包茎の病歴があり、病変は主に包皮、陰茎亀頭、外尿道口、または前尿道に発生します。一部の患者は病気の経過を通して無症候性である場合がありますが、他の患者は包皮と亀頭の癒着を経験し、包茎や尿道病変による排尿困難につながる可能性があります³。LSのピーク発生率は、30〜49歳と8〜10歳の年齢層で発生します⁴。LSの臨床症状はさまざまです。病気の初期段階では、症状は目立たないことがあります。初期の変化には、乳白色のプラーク、再発性潰瘍、または内側の包皮と亀頭の化膿性分泌物が含まれ、かゆみ、刺痛、灼熱感を伴います。

LSが進行すると、包皮や亀頭の萎縮性変化により皮膚や粘膜の弾力性が低下し、性機能に悪影響を及ぼすことがあります。LSがさらに進行するにつれて、LSの浸潤により外尿道口が狭窄するようになり、病変の近位延長に伴って長いセグメントの前部尿道狭窄が形成されることがあります。しかし、前尿道のLS浸潤は一般に尿道球で止まり、膜状および前立腺セグメント¹ではめったに見られません。重度の尿道狭窄は、排尿後の残留尿の増加、上部管水腎症、または腎障害を引き起こす可能性があります。LSによる長眼前部尿道狭窄の尿道形成術では、通常、移植片を尿道に埋め込む必要があります。

前尿道内の長さが 2 cm を超える狭窄と定義される長眼前尿道狭窄は、管理において重大な臨床的課題をもたらし、多くの場合、尿道欠損を修復するために移植片または代替品の利用を必要とします-尿道形成術⁵ として知られる手順。一般的に使用される尿道代用品の中には、膀胱粘膜⁶、口腔粘膜⁷、結腸粘膜⁸、包皮移植片⁹、および膣内^膜10があり、それぞれに独自の利点と制限があります。

腹膜の延長である膣内膜は、尿道再建の代替材料として、前臨床動物モデルと臨床試験の両方で有望な結果を示しています11,12,13,14。その中皮性は、瘢痕組織の形成を軽減する固有の能力を与えます。動物実験¹⁵からの実験的証拠は、膣内膜を含む扁平な上皮細胞の単層が、尿道粘膜の多層上皮細胞との緊密な接合界面を容易に確立することを示している。

ここでは、陰茎亀頭の硬化性苔癬によって引き起こされる長眼前尿道狭窄に対処するために、有茎性膣内膜パッチを移植する技術を利用しました(図1)。2004年8月から2023年4月までに86例が成功裏に完了し、満足のいく術後転帰が得られました。この外科的アプローチは、陰茎亀頭の硬化性苔癬によって引き起こされる長眼前尿道狭窄の患者に斬新で効果的な治療法を提供します。

これは、他の外科的技術に関連する制限を克服し、高い成功率、便利な材料調達、実行の単純さ、最小限の侵襲性、および合併症の発生率の低下を誇っています¹³。

しかし、亀頭陰茎の硬化性苔癬によって引き起こされる長眼前尿道狭窄は、世界中であまり一般的に採用されておらず、この主題に関する文献は豊富ではありません¹⁶。しかし、あらゆるレベルの医療機関、特に草の根施設で、長眼前尿道狭窄の治療に理想的な方法として実施されることは保証されています。

プロトコル

この研究コホートは、20歳から66歳までの86人の男性患者で構成され、平均年齢は40歳でした。各患者は単期の膣内膜移植を受け、70例は片側性膣内膜移植片、16例は両側性膣内膜移植片でした。患者は、データの使用と公開についてインフォームドコンセントを提供しました。

1. 術前準備

尿道感染症を併発している患者は、最初に術前に膀胱瘻造設術を受けることを確認してください。薬剤感受性の結果に従って尿中細菌培養物を検査し、その後、細菌が感受性のある抗生物質を使用して、手術前の2〜3週間治療を行います。尿道感染症が十分に制御された後に手術を行います。

1. 尿道瘻が付随する患者が最初に膀胱瘻造設を受けることを確認してください。瘻孔の治癒後3〜5か月後に手術を行います(図2)。
2. 片側性精巣上体炎を併発している患者は、最初に抗感染治療を受け、炎症が制御されてから3週間後に手術を行うようにしてください。
3. 併発する両側性精巣上体炎の患者は、最初に膀胱瘻造設術を受け、精巣上体炎が制御されてから3か月後に手術を行うことを確認してください。
4. すべての患者が逆行性尿道造影と尿流量測定検査を受けるようにしてください。

2.患者の外科的ポジショニング

注:外科的位置は、各患者の尿道狭窄の位置に応じて異なる必要があります。

1. 患者の尿道狭窄が尿道口から陰茎と陰嚢の接合部までにある場合は、患者を仰臥位にします(図3A)。
2. 患者の尿道狭窄が尿道口から球尿道まで続いている場合は、患者を仰臥位または結石切開の位置に置きます(図3B)。
3. 患者の尿道狭窄が尿道口から球尿道の近位端までにある場合は、患者を結石切開位置に置きます(図3C)。

3. 外科的処置

1. 尿道狭窄セグメントの露出(図4A)。
   1. 脊椎-硬膜外麻酔を組み合わせて手術を行います。
   2. 冠状溝(亀頭陰茎と陰茎軸の間のくぼんだ縁)から約0.5cm近位の位置を測定し、マークします。
   3. マークされた位置で包皮の円周方向の切開を行います。
   4. 切開後、包皮を陰茎の基部に向かって近位に徐々に引っ込めます。このプロセス中に、陰茎のバックの筋膜が完全に露出するまで、内側の包皮の癒着を注意深く解剖して放出します。
2. 尿道狭窄セグメントの切開(図4B、C)。
   1. 狭窄性尿道セグメントに沿って腹側縦切開を行い、隣接する正常な尿道組織に約0.5〜1.0cm伸びます。
      注:切開部の長さが正確であり、周囲の健康な組織に不必要な外傷を引き起こさないようにしてください。
   2. 切開後、切開した部位を調べて、尿道狭窄の領域が適切に露出していることを確認します。
3. 茎のある長方形の膣内膜を収穫します(図4D)。
   1. 陰嚢壁を通して縦方向の切開を行います。この切開を通じて、皮膚の層とその下にある筋膜を順番に切開して、膣内膜の頭頂層を徐々に露出させます。
   2. 精巣上体の縁に近接して、膣内膜の壁に弓形の切開を行います。この切開を通して、膣内膜腔を開きます。
   3. 精巣上体の経過に沿って切除することにより、膣内膜腔内に約1 cm x 10 cmの長方形のフラップを採取します。切除中は、血管、筋膜、および長方形のフラップ(椎弓根性膣内膜)へのその他の付着物を慎重に保存します。
   4. 止血鉗子を利用して、陰嚢と陰茎の基部との間の皮下緩い結合組織に鈍的解剖を通じてトンネルを穏やかに作成します。トンネルが、過度の圧縮や制限なしに椎弓根の膣内膜フラップを通過できるように、適切なサイズであることを確認してください。
   5. 椎弓根のある膣内膜フラップをねじれずにトンネルを通して慎重に供給し、続いて切開された腹側尿道の部位に動員します。
4. 縫合糸による尿道再建術(図4E、F)。
   1. 切開した尿道狭窄セグメントを尿道プレートとして保持します。動員された膣内膜フラップの滑らかな漿膜表面を尿道板に向けます。
   2. 5-0吸収性縫合糸を使用して、連続ランニングロック縫合糸を別々に配置し、チュニカルフラップの端を尿道切開の両側に近似します。縫合プロセス全体を通して、尿道内腔の開存性と縫合ラインの水密閉鎖性を継続的に検査します。
5. 手術手順の最終段階(図4G、H)。
   1. サイズ24フレンチ(F24)のフォーリーカテーテルを尿道に慎重に挿入します。
   2. 包皮を亀頭陰茎の上に細心の注意を払って再配置します。
   3. 陰嚢組織を細かく吸収性のある縫合糸を使用して層状に閉じます。

4. 特殊なケース

1. 症例1:尿道形成術中に両側の膣内膜が移植されます(図5)。
   1. 患者を結石切開術で配置します(尿道口から近位球尿道まで伸びる尿道狭窄のため)。
   2. 尿道口から陰嚢接合部までの切開に続いて、会陰切開を行い、球尿道の狭窄を通して切開を続けます。両方の睾丸から長方形の移植片を採取します。
   3. 上記のセクション3で概説した外科的手順に従って、その後の手順を進めます。
2. ケース2:尿道形成術中の亀頭の外観の維持(図6)。
   1. 患者の亀頭がよく発達していることを考慮して、亀頭の自然な輪郭を維持するために冠状下腹側尿道切開術を行います。
   2. 上記のセクション3で概説した外科的手順に従って、その後の手順を進めます。

5. 術後のケア

1. 手術が完了したら、カテーテルが尿道に3週間保持されていることを確認してください。カテーテルの開存性を確保しながら、尿道開口部の分泌物を速やかに洗浄します。
2. 術後、最初に患者を流動食で開始し、3〜5日以内に通常の食事に移行します。術後の回復段階では、治癒過程を助けるために排便の頻度を減らすように患者に助言します。
3. すべての患者が手術後3週間で逆行性尿道造影を受け、続いてカテーテル抜去の1週間後に尿流量測定を受けることを確認してください。
4. 患者の術前および術後の最大尿流量の平均±標準偏差(X±S)を計算し、選択したソフトウェアを使用して統計分析を実行します。t検定を使用してグループ間比較を実行し、P値が0.05<統計的に有意であると考えられます。

結果

患者の病歴と術前の対策については、 補足表S1 を参照してください。術前に、86人の患者全員が逆行性尿道造影と尿流量測定検査を受けました。各患者は単期の膣内膜移植を受け、70例は片側性膣内膜移植片、16例は両側性膣内膜移植片でした。術後のフォローアップは 6 か月から 48 か月の範囲で、平均は 24 か月でした。これらの個人のう?...

ディスカッション

多くの泌尿器科研究者が、生殖器および生殖器外皮弁や遊離移植片など、尿道再建のためのさまざまな移植片材料を調査してきました¹⁷。これらの材料には、包皮移植片、膀胱粘膜、口腔粘膜、膣内膜、および結腸粘膜が含まれます。

口腔粘膜移植片は、LS によって引き起こされる前部尿道狭窄の治療で高い成功率を達成して?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection