Glans Penis Liken Sklerozusunun Neden Olduğu Uzun Segment Anterior Üretra Darlığının Tedavisi İçin Pedikled Tunica Vaginalis ile Üretroplasti

Özet

Bu makalede, liken sklerozustan kaynaklanan uzun segment üretra darlığını tedavi etmek için pediküllü tunika vaginalis kullanılan cerrahi bir yöntem tanıtılmaktadır. Tunika vaginalis, üretra için mükemmel bir alternatiftir ve hastalar için hızlı postoperatif iyileşmeye yol açar.

Özet

Liken skleroz ile ilişkili uzun segmentli üretra darlıklarının tedavisi için üretroplasti önemli klinik zorluklar sunar. Oral mukozal greftler yaygın olarak kullanılır, ancak transplantasyon sonrası enfeksiyona ve tekrarlayan striktür oluşumuna karşı savunmasızdır. Ayrıca, anestezi ve oral greft toplama gerekliliği, bunların birinci basamak sağlık hizmeti ortamlarında uygulanmasını kısıtlamaktadır.

Tunika vaginalis'in tek katmanlı düzleştirilmiş epiteli, oral mukozaya potansiyel bir alternatif olarak hizmet edebilir. Hayvan deneyleri, tunika vaginalis'in üretranın çok katmanlı ürotelyumu ile kolayca sıkı bir bağlantı kurabildiğini göstermiştir. Tunika vaginalis'in üretral yeniden epitelizasyon için bir iskele olarak kullanılması, ameliyattan sonra üretra darlığının tekrarlama riskini azaltmaya yardımcı olabilir. 19 yıllık bir süre boyunca, pediküllü tunika vaginalis üretroplastisi 86 vakayı başarıyla tedavi etmek için kullanılmıştır.

Cerrahi prosedür, üretra darlığı segmentinin dorsal olarak kesilmesini, ardından pediküllü bir tunika vaginalis yaması ile kaplanmasını ve ardından dikilmesini içerir. Postoperatif dönemde, pediküllü tunika vaginalis grefti iyi vaskülarizasyon ve alma hızı göstererek üretral yeniden epitelizasyonu kolaylaştırır. Cerrahi prosedür, bulaşıcı komplikasyon potansiyelini azaltmak için steril bir ortamda gerçekleştirilir. Ayrıca, operasyon spinal anestezi altında gerçekleştirilebilir, bu da birinci basamak sağlık hizmeti ortamlarında uygulanmasını kolaylaştırır.

Giriş

Penisin liken sklerozu (LS), lenfositlerin aracılık ettiği kronik inflamatuar bir dermatolojik durumdur ve edinilmiş bir dermatoz olarak kabul edilir¹. Penisin LS'sinin ayırt edici semptomları arasında glans penisinin kronik iltihabı, etkilenen cildin görünümünde anormal kuruluk ve glans penisini besleyen deri altı arterlerde endarterit^{bulunur 2}. Penisin LS'si olan hastaların çoğunda, lezyonlar esas olarak sünnet derisi, glans penis, dış üretral meatus veya anterior üretrada meydana gelen fimozis öyküsü vardır. Bazı hastalar hastalık seyri boyunca asemptomatik olabilirken, diğerleri üretral lezyonlara bağlı fimozis ve işeme güçlüğüne yol açan sünnet derisi ve glans yapışıklıkları yaşayabilir³. LS'nin en yüksek insidansı 30-49 yaş ve 8-10 yaş gruplarında görülür⁴. LS'nin klinik belirtileri değişkendir. Hastalığın erken evrelerinde, semptomlar göze çarpmayabilir. İlk değişiklikler, kaşıntı, batma ve yanma hissinin eşlik ettiği süt beyazı plaklar, tekrarlayan ülserler veya iç sünnet derisi ve penis başında cerahatli akıntıyı içerebilir.

LS ilerledikçe, sünnet derisi ve penis başının atrofik değişiklikleri nedeniyle cilt ve mukozanın elastikiyetinde azalma gelişir ve bu da cinsel işlevi olumsuz yönde etkileyebilir. LS ilerledikçe, LS invazyonuna bağlı olarak eksternal üretral meatus stenotik hale gelebilir ve hatta lezyonların proksimal yayılımı ile uzun segment anterior üretral darlık oluşabilir. Bununla birlikte, anterior üretranın LS tutulumu genellikle üretra bulberi ile durur ve nadiren membranöz ve prostat segmentlerinde görülür¹. Şiddetli üretra darlığı, işeme sonrası rezidüel idrarın artmasına, üst sistem hidronefrozuna veya böbrek hasarına neden olabilir. LS'nin neden olduğu uzun segment anterior üretra darlığı için yapılan üretroplastide, greftlerin genellikle üretraya implante edilmesi gerekir.

Anterior üretra içinde uzunluğu 2 cm'yi aşan darlıklar olarak tanımlanan uzun segmentli anterior üretral darlıklar, yönetimde önemli bir klinik zorluk teşkil eder ve sıklıkla üretral defekti onarmak için greftlerin veya ikamelerin kullanılmasını gerektirir - üretroplasti olarak bilinen bir prosedür⁵. Yaygın olarak kullanılan üretral ikameler arasında mesane mukozası⁶, oral mukoza⁷, kolon mukozası⁸, preputial greft⁹ ve tunika vaginalis¹⁰ bulunur ve her biri benzersiz avantajlara ve sınırlamalara sahiptir.

Peritonumun bir uzantısı olan tunika vaginalis, üretral rekonstrüksiyon için bir ikame materyal olarak hem klinik öncesi hayvan modellerinde hem de klinik çalışmalarda umut verici sonuçlar göstermiştir 11,12,13,14. Mezotelyal doğası, skar dokusu oluşumunu hafifletmek için içsel bir yetenek verir. Hayvan çalışmalarından¹⁵ elde edilen deneysel kanıtlar, tunika vaginalis'i içeren tek katmanlı düzleştirilmiş epitel hücrelerinin, üretral mukozanın çok katmanlı epitel hücreleri ile kolayca sıkı bir bağlantı arayüzü kurduğunu göstermiştir.

Burada, glans penisin liken sklerozusunun neden olduğu uzun segmentli anterior üretral darlıkları ele almak için pediküllü bir tunika vaginalis yaması nakli tekniğini kullandık (Şekil 1). Ağustos 2004'ten Nisan 2023'e kadar 86 vaka başarıyla tamamlandı ve ameliyat sonrası tatmin edici sonuçlar elde edildi. Bu cerrahi yaklaşım, penis başı liken sklerozusunun neden olduğu uzun segment anterior üretra darlıkları olan hastalar için yeni ve etkili bir tedavi yöntemi sunmaktadır.

Diğer cerrahi tekniklerle ilişkili sınırlamaların üstesinden gelir, yüksek başarı oranı, uygun malzeme tedariği, uygulama kolaylığı, minimal invazivlik ve azaltılmış komplikasyon insidansı ile övünür¹³.

Bununla birlikte, glans penisin liken sklerozusunun neden olduğu uzun segment anterior üretra darlığı dünya çapında çok yaygın olarak kullanılmamaktadır ve konuyla ilgili literatür bol miktarda bulunmamaktadır¹⁶. Yine de, uzun segmentli anterior üretral darlıkların tedavisi için ideal bir yöntem olarak, her seviyedeki tıbbi kurumlarda, özellikle de taban tesislerinde, uygulanmasını garanti eder.

Protokol

Çalışma kohortu, yaşları 20 ile 66 arasında değişen ve ortalama yaşları 40 olan 86 erkek hastadan oluşuyordu. Her hastaya tek aşamalı tunika vaginalis grefti, 70 olguya tek taraflı tunika vajinalis grefti ve 16 olguya bilateral tunika vajinalis grefti uygulandı. Hastalar, verilerini kullanmak ve yayınlamak için bilgilendirilmiş onam verdiler.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

Eşzamanlı üretral enfeksiyonu olan hastaların önce preoperatif sistostomi geçirdiğinden emin olun. İdrar bakteri kültürlerini ilaç duyarlılık sonuçlarına göre inceleyin ve ardından ameliyattan 2-3 hafta önce bakterilerin hassas olduğu antibiyotikleri tedavi etmek için kullanın. Üretra enfeksiyonları yeterince kontrol altına alındıktan sonra ameliyatı gerçekleştirin.

1. Eşlik eden üretroperineal fistülleri olan hastaların önce sistostomi geçirdiğinden emin olun. Ameliyatı fistüllerin iyileşmesinden 3 ila 5 ay sonra gerçekleştirin (Şekil 2).
2. Eşzamanlı tek taraflı epididimitli hastaların önce anti-enfektif tedavi gördüğünden emin olun ve inflamasyon kontrol edildikten 3 hafta sonra ameliyatı gerçekleştirin.
3. Eş zamanlı bilateral epididimiti olan hastalara öncelikle sistostomi uygulandığından emin olun ve epididimit kontrol altına alındıktan 3 ay sonra ameliyatı gerçekleştirin.
4. Tüm hastaların retrograd üretrografi ve üroflowmetri muayenelerine tabi tutulduğundan emin olun.

2. Hastaların cerrahi olarak konumlandırılması

NOT: Cerrahi pozisyonlama her hastada üretra darlığının yerine göre değişmelidir.

1. Hastanın üretra darlığı üretral meatustan penis ve skrotumun birleştiği yere kadar ise hastayı sırtüstü pozisyona getirin (Şekil 3A).
2. Hastanın üretra darlığı üretral meatustan bulber üretraya doğru ise hastayı sırtüstü veya litotomi pozisyonuna getirin (Şekil 3B).
3. Hastanın üretra darlığı üretral meatustan bulber üretranın proksimal ucuna kadar ise hastayı litotomi pozisyonuna getirin (Şekil 3C).

3. Cerrahi prosedür

1. Üretral darlık segmentinin maruziyeti (Şekil 4A).
   1. İşlemi kombine spinal-epidural anestezi altında gerçekleştirin.
   2. Başlangıç noktası olarak koronal sulkusun (penis başı ile penis şaftı arasındaki girintili kenar) yaklaşık 0,5 cm proksimalinde bir pozisyonu ölçün ve işaretleyin.
   3. İşaretli pozisyonda sünnet derisinin çevresel bir kesisini yapın.
   4. Kesiden sonra, sünnet derisini penisin tabanına doğru proksimal olarak kademeli olarak geri çekin. Bu işlem sırasında penil Buck'ın fasyası tamamen açığa çıkana kadar iç sünnet derisindeki herhangi bir yapışmayı dikkatlice inceleyin ve serbest bırakın.
2. Üretra darlığı segmentinin insizyonu (Şekil 4B,C).
   1. Stenotik üretral segment boyunca, bitişik normal üretral dokuya yaklaşık 0.5-1.0 cm uzanan ventral uzunlamasına bir kesi yapın.
      NOT: Çevredeki sağlıklı dokulara gereksiz travmaya neden olmadan insizyonun uzunluk olarak kesin olduğundan emin olun.
   2. Kesi işleminden sonra, üretra darlığı alanının yeterince açığa çıktığını doğrulamak için kesilen bölgeyi inceleyin.
3. Pediküllü dikdörtgen bir tunika vaginalis hasat edin (Şekil 4D).
   1. Skrotal duvardan uzunlamasına bir kesi yapın. Bu kesi yoluyla, tunika vaginalis'in parietal tabakasını kademeli olarak ortaya çıkarmak için cilt katmanlarını ve alttaki fasyayı sırayla kesin.
   2. Tunika vajinalis duvarında, epididimal kenara yakın bir yerde kavisli bir kesi yapın. Bu kesiden tunika vaginalis boşluğunu açın.
   3. Epididim boyunca eksizyon yoluyla tunika vajinalis boşluğu içinde yaklaşık 1 cm x 10 cm'lik dikdörtgen bir flep toplayın. Eksizyon sırasında, kan damarlarını, fasyayı ve dikdörtgen flebe (pediküllü tunika vaginalis) diğer ekleri dikkatlice koruyun.
   4. Hemostatik forseps kullanarak, skrotum ile penisin tabanı arasındaki deri altı gevşek bağ dokusunda künt diseksiyon yoluyla nazikçe bir tünel oluşturun. Pediküllü tunika vaginalis flebinin aşırı sıkıştırma veya kısıtlama olmaksızın geçişine izin vermek için tünelin yeterince boyutlandırıldığından emin olun.
   5. Pediküllü tunika vaginalis flebini burulma olmadan tünelden dikkatlice besleyin ve ardından insizleştirilmiş ventral üretra bölgesine mobilize edin.
4. Sütürlerle üretral rekonstrüksiyon (Şekil 4E, F).
   1. İnsizleştirilmiş üretra darlığı segmentini üretral plaka olarak tutun. Mobilize tunika vaginalis flebinin pürüzsüz serozal yüzeyini üretral plakaya bakacak şekilde yönlendirin.
   2. 5-0 emilebilir sütürler kullanarak, tunik flebin kenarını üretral insizyonun her iki tarafına yaklaştıracak şekilde sürekli çalışan kilitli sütürleri ayrı ayrı yerleştirin. Dikiş işlemi boyunca üretral lümenin açıklığını ve dikiş hattındaki su geçirmez kapatmayı sürekli olarak kontrol edin.
5. Operatif prosedürün son aşaması (Şekil 4G, H).
   1. Üretraya 24 French (F24) boyutunda bir Foley kateterini dikkatlice yerleştirin.
   2. Sünnet derisini glans penisin üzerine titizlikle yeniden konumlandırın.
   3. İnce, emilebilir dikişler kullanarak skrotal dokuyu katmanlar halinde kapatın.

4. Özel durumlar

1. Olgu 1: Üretroplasti sırasında bilateral tunika vaginalis greftleri (Şekil 5).
   1. Hastayı litotomide konumlandırın (üretral meatustan proksimal bulber üretraya uzanan üretra darlığı nedeniyle).
   2. Üretral meatustan penoskrotal bileşkeye kadar yapılan insizyonun ardından perineal bir insizyon yapın ve bulber üretradaki darlık boyunca insizyona devam edin. Her iki testisten dikdörtgen greftler alın.
   3. Yukarıda bölüm 3'te belirtilen cerrahi adımlara uygun olarak takip eden prosedüre devam edin.
2. Olgu 2: Üretroplasti sırasında penis başı görünümünün korunması (Şekil 6).
   1. Hastanın iyi gelişmiş penis başı göz önüne alındığında, penis başının doğal konturunu korumak için subkoronal ventral üretrotomi yapın.
   2. Yukarıda bölüm 3'te belirtilen cerrahi adımlara uygun olarak takip eden prosedüre devam edin.

5. Ameliyat sonrası bakım

1. Ameliyatın tamamlanmasının ardından, kateterin 3 hafta boyunca üretrada tutulduğundan emin olun. Kateterin açıklığını sağlarken, üretral açıklıktaki salgıları derhal temizleyin.
2. Ameliyat sonrası hastalara başlangıçta sıvı diyete başlanır, 3-5 gün içinde normal diyete geçilir. Ameliyat sonrası iyileşme aşamasında, hastalara iyileşme sürecine yardımcı olmak için bağırsak hareketlerinin sıklığını azaltmalarını tavsiye edin.
3. Tüm hastaların ameliyattan 3 hafta sonra retrograd üretrofografi ve ardından kateter çıkarıldıktan 1 hafta sonra üroflowmetri uygulandığından emin olun.
4. Hastanın ameliyat öncesi ± sonrası maksimum idrar akış hızlarının standart sapma ortalamasını (X± S) hesaplayın ve tercih ettiğiniz yazılımı kullanarak istatistiksel analiz yapın. İstatistiksel olarak anlamlı kabul edilen 0.05 < P değeri ile t-testlerini kullanarak gruplar arası karşılaştırmalar yapın.

Sonuçlar

Hastaların klinik öyküsü ve preoperatif önlemleri için Ek Tablo S1'e bakınız. Ameliyat öncesi 86 hastanın tümüne retrograd üretrografi ve üroflowmetri incelemeleri yapıldı. Her hastaya tek aşamalı tunika vaginalis grefti, 70 olguya tek taraflı tunika vajinalis grefti ve 16 olguya bilateral tunika vajinalis grefti uygulandı. Ameliyat sonrası takip süresi 6 ile 48 ay arasında değişmekte olup, ortalama 24 aydır. Bu bireyler arasın...

Tartışmalar

Çok sayıda ürolojik araştırmacı, genital ve ekstragenital flepler veya serbest greftler dahil olmak üzere üretral rekonstrüksiyon için çok çeşitli greft materyallerini araştırmıştır¹⁷. Bu materyaller arasında preputial greft, mesane mukozası, oral mukoza, tunika vaginalis ve kolon mukozası bulunur.

Oral mukozal greftler, LS'nin neden olduğu anterior üretral darlıkların tedavisinde yüksek başarı oranlarına ul...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection