Urethroplastik mit gestielter Tunica Vaginalis zur Behandlung der langsegmentigen vorderen Harnröhrenstriktur, die durch Lichen sclerosus der Eichel verursacht wird

Zusammenfassung

In diesem Artikel wird eine chirurgische Methode vorgestellt, bei der eine gestielte Tunica vaginalis zur Behandlung einer langsegmentigen Harnröhrenstriktur infolge von Lichen sclerosus verwendet wird. Die Tunica vaginalis ist ein hervorragender Ersatz für die Harnröhre und führt zu einer schnellen postoperativen Genesung der Patienten.

Zusammenfassung

Die Urethroplastik zur Behandlung von langsegmentigen Harnröhrenstrikturen im Zusammenhang mit Lichen sclerosus stellt erhebliche klinische Herausforderungen dar. Mundschleimhauttransplantate werden häufig eingesetzt, sind aber anfällig für Infektionen nach der Transplantation und wiederkehrende Strikturbildung. Darüber hinaus schränkt die Notwendigkeit von Anästhesie und oraler Transplantatentnahme deren Anwendung in der primären Gesundheitsversorgung ein.

Die einzelne Schicht des abgeflachten Epithels der Tunica vaginalis kann als mögliche Alternative zur Mundschleimhaut dienen. Tierversuche haben gezeigt, dass die Tunica vaginalis ohne weiteres eine enge Verbindung mit dem mehrschichtigen Urothel der Harnröhre eingehen kann. Die Verwendung der Tunica vaginalis als Gerüst für die Harnröhren-Reepithelisierung kann dazu beitragen, das Risiko eines erneuten Auftretens einer Harnröhrenstriktur nach einer Operation zu verringern. Über einen Zeitraum von 19 Jahren wurde die gestielte Tunica vaginalis-Urethroplastik zur erfolgreichen Behandlung von 86 Fällen eingesetzt.

Der chirurgische Eingriff besteht darin, das Segment der Harnröhrenstriktur dorsal zu inzieren und dann mit einem gestielten Tunica vaginalis-Pflaster zu bedecken, gefolgt von einer Naht. Postoperativ weist das gestielte Tunica vaginalis-Transplantat eine gute Vaskularisation und Aufnahmerate auf, was die Reepithelisierung der Harnröhre erleichtert. Der chirurgische Eingriff wird in einer sterilen Umgebung durchgeführt, um das Potenzial für infektiöse Komplikationen zu verringern. Darüber hinaus kann die Operation unter Spinalanästhesie durchgeführt werden, was die Durchführung in der primären Gesundheitsversorgung erleichtert.

Einleitung

Der Lichen sclerosus (LS) des Penis ist eine chronisch entzündliche dermatologische Erkrankung, die durch Lymphozyten vermittelt wird, und gilt als erworbene Dermatose¹. Zu den charakteristischen Symptomen der LS des Penis gehören eine chronische Entzündung der Eichel, eine abnormale Trockenheit im Aussehen der betroffenen Haut und eine Endarteriitis in den subkutanen Arterien, die die Eichel^{versorgen 2}. Die meisten Patienten mit LS des Penis haben eine Vorgeschichte von Phimose, wobei Läsionen, die hauptsächlich an der Vorhaut, der Eichel, dem äußeren Harnröhrengang oder der vorderen Harnröhre auftreten. Einige Patienten können während des gesamten Krankheitsverlaufs asymptomatisch sein, während bei anderen Adhäsionen auf der Vorhaut und Eichel Adhäsionen auftreten können, die zu Phimose und Entleerungsschwierigkeiten aufgrund von Harnröhrenläsionen führen³. Die höchste Inzidenz von LS tritt in den Altersgruppen von 30-49 Jahren und 8-10 Jahren auf⁴. Die klinischen Manifestationen der LS sind variabel. In den frühen Stadien der Erkrankung können die Symptome unauffällig sein. Erste Veränderungen können milchig-weiße Plaques, wiederkehrende Geschwüre oder eitriger Ausfluss auf der inneren Vorhaut und Eichel sein, begleitet von Juckreiz, Stechen und Brennen.

Mit fortschreitender LS entwickelt sich aufgrund atrophischer Veränderungen der Vorhaut und Eichel eine verminderte Elastizität von Haut und Schleimhaut, die sich negativ auf die sexuelle Funktion auswirken kann. Im weiteren Verlauf des LS kann der äußere Harnröhrengang aufgrund der LS-Invasion stenotisch werden, und mit der proximalen Ausdehnung der Läsionen kann sich sogar eine lange vordere Harnröhrenstriktur bilden. Die LS-Beteiligung der vorderen Harnröhre hört jedoch im Allgemeinen mit der Harnröhre bulbär auf und ist in den membranösen und Prostatasegmenten selten zu sehen¹. Eine schwere Harnröhrenstriktur kann zu einem erhöhten Restharn nach der Blasenentleerung, Hydronephrose des oberen Trakts oder Nierenschäden führen. Bei der Urethroplastik bei langsegmentiger anteriorer Harnröhrenstriktur, die durch LS verursacht wird, müssen in der Regel Transplantate in die Harnröhre implantiert werden.

Langsegmentige anteriore Harnröhrenstrikturen, definiert als Strikturen mit einer Länge von mehr als 2 cm innerhalb der vorderen Harnröhre, stellen eine erhebliche klinische Herausforderung bei der Behandlung dar und erfordern häufig die Verwendung von Transplantaten oder Ersatzstoffen zur Reparatur des Harnröhrendefekts - ein Verfahren, das als Urethroplastik bekannt ist⁵. Zu den häufig verwendeten Harnröhrenersatzstoffen gehören die Blasenschleimhaut⁶, die Mundschleimhaut⁷, die Dickdarmschleimhaut⁸, das Präputialtransplantat⁹ und die Tunica vaginalis¹⁰, die jeweils einzigartige Vorteile und Einschränkungen aufweisen.

Die Tunica vaginalis, eine Erweiterung des Peritoneums, hat sowohl in präklinischen Tiermodellen als auch in klinischen Studien als Ersatzmaterial für die Harnröhrenrekonstruktion vielversprechende Ergebnisse gezeigt ^11,12,13,14. Seine mesotheliale Natur verleiht ihm die intrinsische Fähigkeit, die Bildung von Narbengewebe zu mildern. Experimentelle Beweise aus Tierversuchen¹⁵ haben gezeigt, dass die einzelne Schicht abgeflachter Epithelzellen, aus der die Tunica vaginalis besteht, leicht eine enge junktionale Grenzfläche mit den mehrschichtigen Epithelzellen der Harnröhrenschleimhaut bildet.

Hier verwendeten wir die Technik der Transplantation eines gestielten Tunica vaginalis-Pflasters, um langsegmentige anteriore Harnröhrenstrikturen zu behandeln, die durch Lichen sclerosus der Eichel verursacht wurden (Abbildung 1). Von August 2004 bis April 2023 wurden 86 Fälle erfolgreich abgeschlossen, die zu zufriedenstellenden postoperativen Ergebnissen führten. Dieser chirurgische Ansatz bietet eine neuartige und effektive Behandlungsmethode für Patienten mit langsegmentigen anterioren Harnröhrenstrikturen, die durch Lichen sclerosus der Eichel verursacht werden.

Es überwindet die Einschränkungen, die mit anderen chirurgischen Techniken verbunden sind, und zeichnet sich durch eine hohe Erfolgsquote, eine bequeme Materialbeschaffung, eine einfache Ausführung, minimale Invasivität und eine geringere Inzidenz von Komplikationen^{aus 13}.

Die durch Lichen sclerosus der Eichel verursachte langsegmentige anteriore Harnröhrenstriktur wird jedoch weltweit nicht sehr häufig eingesetzt, und die Literatur zu diesem Thema ist nicht reichhaltig¹⁶. Dennoch verdient es den Einsatz in medizinischen Einrichtungen auf allen Ebenen, insbesondere in Basiseinrichtungen, als ideale Methode zur Behandlung von langsegmentigen vorderen Harnröhrenstrikturen.

Protokoll

Die Studienkohorte umfasste 86 männliche Patienten im Alter zwischen 20 und 66 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 40 Jahren. Jede Patientin erhielt eine einstufige Tunica vaginalis-Transplantat, wobei in 70 Fällen eine einseitige Tunica vaginalis-Transplantation und in 16 Fällen eine bilaterale Tunica vaginalis-Transplantation erfolgte. Die Patientinnen und Patienten gaben eine informierte Einwilligung zur Nutzung und Veröffentlichung ihrer Daten.

1. Präoperative Vorbereitung

Stellen Sie sicher, dass Patienten mit gleichzeitiger Harnröhreninfektion zuerst einer präoperativen Zystostomie unterzogen werden. Untersuchen Sie die Bakterienkulturen im Urin entsprechend den Ergebnissen der Arzneimittelempfindlichkeit und verwenden Sie dann 2-3 Wochen vor der Operation Antibiotika, auf die die Bakterien empfindlich reagieren, um sie zu behandeln. Führen Sie die Operation durch, nachdem die Harnröhreninfektionen ausreichend unter Kontrolle sind.

1. Stellen Sie sicher, dass Patienten mit gleichzeitigen Harnröhrenfisteln zuerst einer Zystostomie unterzogen werden. Führen Sie die Operation 3 bis 5 Monate nach der Abheilung der Fisteln durch (Abbildung 2).
2. Stellen Sie sicher, dass Patienten mit gleichzeitiger einseitiger Nebenhodenentzündung zuerst einer antiinfektiven Behandlung unterzogen werden und die Operation 3 Wochen nach der Kontrolle der Entzündung durchführen.
3. Stellen Sie sicher, dass Patienten mit gleichzeitiger bilateraler Nebenhodenentzündung zuerst einer Zystostomie unterzogen werden und die Operation 3 Monate nach Kontrolle der Nebenhodenentzündung durchführen.
4. Stellen Sie sicher, dass sich alle Patienten einer retrograden Urethrographie und Uroflowmetrie unterziehen.

2. Chirurgische Lagerung von Patienten

HINWEIS: Die chirurgische Positionierung muss je nach Lage der Harnröhrenstriktur bei jedem Patienten variieren.

1. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage, wenn die Harnröhrenstriktur des Patienten vom Harnröhrengang bis zur Verbindung von Penis und Hodensack verläuft (Abbildung 3A).
2. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage oder Steinschnittposition, wenn die Harnröhrenstriktur des Patienten vom Harnröhrengang zur bulbären Harnröhre verläuft (Abbildung 3B).
3. Bringen Sie den Patienten in die Lithotomieposition, wenn die Harnröhrenstriktur des Patienten vom Harnröhrengang bis zum proximalen Ende der bulbären Harnröhre verläuft (Abbildung 3C).

3. Chirurgischer Eingriff

1. Freilegung des Harnröhrenstriktursegments (Abbildung 4A).
   1. Führen Sie den Eingriff unter kombinierter Spinal-Epiduralanästhesie durch.
   2. Messen und markieren Sie eine Position ca. 0,5 cm proximal zum Sulcus coronaalis (der eingekerbte Rand zwischen der Eichel und dem Penisschaft) als Ausgangspunkt.
   3. Führen Sie an der markierten Stelle einen umlaufenden Schnitt der Vorhaut durch.
   4. Nach dem Schnitt ziehen Sie die Vorhaut nach und nach proximal in Richtung Penisansatz zurück. Präparieren Sie während dieses Prozesses vorsichtig alle Verwachsungen der inneren Vorhaut, bis die Faszie des Penisbocks vollständig freigelegt ist.
2. Inzision des Harnröhrenstriktursegments (Abbildung 4B,C).
   1. Machen Sie einen ventralen Längsschnitt entlang des stenotischen Harnröhrensegments, der sich etwa 0,5-1,0 cm in das angrenzende normale Harnröhrengewebe erstreckt.
      HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass der Schnitt präzise lang ist, ohne das umgebende gesunde Gewebe unnötig zu traumatisieren.
   2. Untersuchen Sie nach dem Schnitt die eingeschnittene Stelle, um sicherzustellen, dass der Bereich der Harnröhrenstriktur ausreichend freigelegt wurde.
3. Ernten Sie eine gestielte rechteckige Tunica vaginalis (Abbildung 4D).
   1. Führen Sie einen Längsschnitt durch die Hodensackwand durch. Durch diesen Schnitt werden die Hautschichten und die darunter liegende Faszie nacheinander eingeschnitten, um nach und nach die Parietalschicht der Tunica vaginalis freizulegen.
   2. Machen Sie einen bogenförmigen Schnitt an der Wand der Tunica vaginalis, in der Nähe des Nebenhodenrandes. Durch diesen Schnitt öffnen Sie die Höhle der Tunica vaginalis.
   3. Ernten Sie einen rechteckigen Lappen von ca. 1 cm x 10 cm innerhalb der Tunica vaginalis-Höhle durch Exzision entlang des Nebenhodens. Während der Exzision sind die Blutgefäße, Faszien und alle anderen Ansätze an der rechteckigen Klappe (gestielte Tunica vaginalis) sorgfältig zu erhalten.
   4. Erzeugen Sie mit einer hämostatischen Pinzette vorsichtig einen Tunnel durch stumpfe Dissektion im subkutanen losen Bindegewebe zwischen dem Hodensack und der Basis des Penis. Stellen Sie sicher, dass der Tunnel ausreichend dimensioniert ist, um den Durchgang des gestielten Tunica vaginalis-Lappens ohne übermäßige Kompression oder Einschränkung zu ermöglichen.
   5. Führen Sie den gestielten Tunica vaginalis-Lappen vorsichtig ohne Torsion durch den Tunnel und mobilisieren Sie ihn anschließend an die Stelle der eingeschnittenen ventralen Harnröhre.
4. Harnröhrenrekonstruktion durch Nähte (Abbildung 4E, F).
   1. Behalten Sie das eingeschnittene Harnröhrenstriktursegment als Harnröhrenplatte bei. Richten Sie die glatte seröse Oberfläche des mobilisierten Tunica vaginalis-Lappens zur Harnröhrenplatte aus.
   2. Verwenden Sie 5-0 resorbierbare Nähte, um kontinuierlich laufende fixierte Nähte separat zu platzieren, wobei Sie sich dem Rand des Tunicalflaps auf beiden Seiten des Harnröhrenschnitts annähern. Überprüfen Sie während des gesamten Nahtvorgangs kontinuierlich die Durchgängigkeit des Harnröhrenlumens und den wasserdichten Verschluss an der Nahtlinie.
5. Letzte Phase des operativen Eingriffs (Abbildung 4G, H).
   1. Führen Sie vorsichtig einen Foley-Katheter der Größe 24 French (F24) in die Harnröhre ein.
   2. Positionieren Sie die Vorhaut sorgfältig über der Eichel.
   3. Verschließen Sie das Hodensackgewebe schichtweise mit feinen, resorbierbaren Nähten.

4. Sonderfälle

1. Fall 1: Bilaterale Tunica vaginalis-Transplantate während der Urethroplastik (Abbildung 5).
   1. Positionieren Sie den Patienten in der Lithotomie (aufgrund der Harnröhrenstriktur, die sich vom Harnröhrengang bis zur proximalen bulbären Harnröhre erstreckt).
   2. Nach dem Schnitt vom Harnröhrengang bis zum penoskrotalen Übergang machen Sie einen perinealen Schnitt und setzen den Schnitt durch die Striktur in der bulbären Harnröhre fort. Entnehmen Sie rechteckige Transplantate aus beiden Hoden.
   3. Fahren Sie mit dem anschließenden Eingriff in Übereinstimmung mit den oben in Abschnitt 3 beschriebenen chirurgischen Schritten fort.
2. Fall 2: Erhaltung des Aussehens der Eichel während der Urethroplastik (Abbildung 6).
   1. Angesichts der gut entwickelten Eichel des Patienten ist eine subkoronale ventrale Urethrotomie durchzuführen, um die natürliche Kontur der Eichel zu erhalten.
   2. Fahren Sie mit dem anschließenden Eingriff in Übereinstimmung mit den oben in Abschnitt 3 beschriebenen chirurgischen Schritten fort.

5. Nachsorge

1. Stellen Sie nach Abschluss der Operation sicher, dass der Katheter 3 Wochen lang in der Harnröhre verbleibt. Während Sie die Durchgängigkeit des Katheters sicherstellen, reinigen Sie sofort alle Sekrete an der Harnröhrenöffnung.
2. Beginnen Sie postoperativ zunächst mit einer flüssigen Diät und gehen Sie innerhalb von 3-5 Tagen zu einer normalen Ernährung über. Raten Sie den Patienten während der postoperativen Erholungsphase, die Häufigkeit des Stuhlgangs zu reduzieren, um den Heilungsprozess zu unterstützen.
3. Stellen Sie sicher, dass sich alle Patienten 3 Wochen nach der Operation einer retrograden Urethrogramme unterziehen, gefolgt von einer Uroflowmetrie 1 Woche nach der Katheterentfernung.
4. Berechnen Sie die mittlere ± Standardabweichung (X± S) der präoperativen und postoperativen maximalen Harnflussraten des Patienten und führen Sie statistische Analysen mit einer Software Ihrer Wahl durch. Führen Sie Vergleiche zwischen Gruppen mit t-Tests durch, wobei ein P-Wert < 0,05 als statistisch signifikant angesehen wird.

Ergebnisse

Siehe Ergänzende Tabelle S1 für die klinische Anamnese und präoperative Maßnahmen der Patienten. Präoperativ wurden alle 86 Patienten retrograden Urethrobographie- und Uroflowmetrie-Untersuchungen unterzogen. Jede Patientin erhielt eine einstufige Tunica vaginalis-Transplantat, wobei in 70 Fällen eine einseitige Tunica vaginalis-Transplantation und in 16 Fällen eine bilaterale Tunica vaginalis-Transplantation erfolgte. Die postoperative Nachbeobac...

Diskussion

Zahlreiche urologische Forscher haben eine Vielzahl von Transplantatmaterialien für die Harnröhrenrekonstruktion untersucht, darunter genitale und extragenitale Lappen oder freie Transplantate¹⁷. Zu diesen Materialien gehören Präputialtransplantat, Blasenschleimhaut, Mundschleimhaut, Tunica vaginalis und Dickdarmschleimhaut.

Mundschleimhauttransplantate haben hohe Erfolgsraten bei der Behandlung von vorderen Harnröhrenstrikturen er...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection