Uretroplastica con tunica vaginale peduncolare per il trattamento della stenosi uretrale anteriore del segmento lungo causata dal lichen sclerosus del glande

Riepilogo

Questo articolo introduce un metodo chirurgico che utilizza una tunica vaginale peduncolare per trattare la stenosi uretrale del segmento lungo derivante dal lichen sclerosus. La tunica vaginale è un eccellente sostituto dell'uretra, che porta a un rapido recupero postoperatorio per i pazienti.

Abstract

L'uretroplastica per la gestione delle stenosi uretrali del segmento lungo associate al lichen sclerosus presenta notevoli sfide cliniche. Gli innesti di mucosa orale sono comunemente impiegati, ma sono vulnerabili alle infezioni post-trapianto e alla formazione di stenosi ricorrenti. Inoltre, la necessità di anestesia e prelievo di innesti orali ne limita l'applicazione in ambito sanitario di base.

Il singolo strato di epitelio appiattito della tunica vaginale può fungere da potenziale alternativa alla mucosa orale. Esperimenti sugli animali hanno dimostrato che la tunica vaginale può facilmente formare una stretta connessione con l'urotelio multistrato dell'uretra. L'utilizzo della tunica vaginale come impalcatura per la riepitelizzazione uretrale può aiutare a ridurre il rischio di recidiva della stenosi uretrale dopo l'intervento chirurgico. In un periodo di 19 anni, l'uretroplastica peduncolare della tunica vaginale è stata utilizzata per trattare con successo 86 casi.

La procedura chirurgica prevede l'incisione dorsale del segmento di stenosi uretrale, quindi la copertura con un cerotto peduncolare per tunica vaginale seguito da sutura. Dopo l'intervento, l'innesto di tunica vaginale peduncolare mostra una buona vascolarizzazione e velocità di presa, facilitando la riepitelizzazione uretrale. La procedura chirurgica viene condotta in un ambiente sterile per mitigare il potenziale di complicanze infettive. Inoltre, l'operazione può essere eseguita in anestesia spinale, il che ne facilita l'attuazione in contesti sanitari di base.

Introduzione

Il lichen sclerosus (LS) del pene è una condizione dermatologica infiammatoria cronica mediata dai linfociti ed è considerata una dermatosi acquisita¹. I sintomi distintivi della LS del pene includono infiammazione cronica del glande, secchezza anormale nell'aspetto della pelle colpita e endarterite nelle arterie sottocutanee che irrorano il glande². La maggior parte dei pazienti con LS del pene ha una storia di fimosi, con lesioni che si verificano principalmente sul prepuzio, sul glande, sul meato uretrale esterno o sull'uretra anteriore. Alcuni pazienti possono essere asintomatici durante il decorso della malattia, mentre altri possono manifestare aderenze del prepuzio e del glande che portano a fimosi e difficoltà di minzione a causa di lesioni uretrali³. Il picco di incidenza di LS si verifica nelle fasce di età 30-49 anni e 8-10 anni⁴. Le manifestazioni cliniche della LS sono variabili. Nelle prime fasi della malattia, i sintomi possono essere poco appariscenti. Le alterazioni iniziali possono includere placche bianco latte, ulcere ricorrenti o secrezioni purulente sul prepuzio interno e sul glande, accompagnate da sensazioni di prurito, bruciore e bruciore.

Con il progredire della LS, si sviluppa una diminuzione dell'elasticità della pelle e delle mucose a causa di alterazioni atrofiche del prepuzio e del glande, che possono influire negativamente sulla funzione sessuale. Con l'ulteriore progressione della LS, il meato uretrale esterno può diventare stenotico a causa dell'invasione della LS e può formarsi anche una stenosi uretrale anteriore del segmento lungo con l'estensione prossimale delle lesioni. Tuttavia, il coinvolgimento LS dell'uretra anteriore generalmente si arresta con l'uretra bulbare ed è raramente osservato nei segmenti membranoso e prostatico¹. Una grave stenosi uretrale può provocare un aumento dell'urina residua postminzionale, idronefrosi del tratto superiore o danno renale. Nell'uretroplastica per stenosi uretrale anteriore del segmento lungo causata da LS, di solito è necessario impiantare innesti nell'uretra.

Le stenosi dell'uretra anteriore del segmento lungo, definite come stenosi che superano i 2 cm di lunghezza all'interno dell'uretra anteriore, rappresentano una sfida clinica significativa nella gestione e spesso richiedono l'utilizzo di innesti o sostituti per riparare il difetto uretrale, una procedura nota come uretroplastica⁵. Tra i sostituti uretrali comunemente impiegati ci sono la mucosa vescicale⁶, la mucosa orale⁷, la mucosa del colon⁸, l'innesto prepuziale⁹ e la tunica vaginale¹⁰, ognuno dei quali possiede vantaggi e limitazioni unici.

La tunica vaginale, un'estensione del peritoneo, ha mostrato risultati promettenti sia in modelli animali preclinici che in studi clinici come materiale sostitutivo per la ricostruzione uretrale 11,12,13,14. La sua natura mesoteliale conferisce una capacità intrinseca di mitigare la formazione di tessuto cicatriziale. L'evidenza sperimentale di studi sugli animali¹⁵ ha indicato che il singolo strato di cellule epiteliali appiattite che comprende la tunica vaginale stabilisce facilmente una stretta interfaccia giunzionale con le cellule epiteliali multistrato della mucosa uretrale.

Qui, abbiamo utilizzato la tecnica del trapianto di un cerotto peduncolare per tunica vaginale per affrontare le stenosi uretrali anteriori del segmento lungo causate dal lichen sclerosus del glande (Figura 1). Dall'agosto 2004 all'aprile 2023, 86 casi sono stati completati con successo, ottenendo risultati postoperatori soddisfacenti. Questo approccio chirurgico offre una modalità di trattamento nuova ed efficace per i pazienti con stenosi uretrali anteriori del segmento lungo causate dal lichen sclerosus del glande.

Supera i limiti associati ad altre tecniche chirurgiche, vantando un alto tasso di successo, un comodo approvvigionamento del materiale, semplicità di esecuzione, invasività minima e una ridotta incidenza di complicanze¹³.

Tuttavia, la stenosi uretrale anteriore del segmento lungo causata dal lichen sclerosus del glande non è molto comunemente impiegata in tutto il mondo e la letteratura sull'argomento non è abbondante¹⁶. Tuttavia, merita l'implementazione nelle istituzioni mediche a tutti i livelli, in particolare nelle strutture di base, come metodo ideale per il trattamento delle stenosi uretrali anteriori del segmento lungo.

Protocollo

La coorte di studio comprendeva 86 pazienti maschi di età compresa tra 20 e 66 anni, con un'età media di 40 anni. Ogni paziente ha ricevuto un innesto di tunica vaginale in un unico stadio, con 70 casi che hanno coinvolto un innesto di tunica vaginale unilaterale e 16 casi che hanno coinvolto un innesto bilaterale di tunica vaginale. I pazienti hanno fornito il consenso informato all'utilizzo e alla pubblicazione dei loro dati.

1. Preparazione preoperatoria

Assicurarsi che i pazienti con infezione uretrale concomitante vengano sottoposti prima a cistostomia preoperatoria. Esaminare le colture batteriche urinarie in base ai risultati della sensibilità ai farmaci e quindi utilizzare antibiotici a cui i batteri sono sensibili per trattarli per 2-3 settimane prima dell'intervento chirurgico. Eseguire l'intervento chirurgico dopo che le infezioni uretrali sono sufficientemente sotto controllo.

1. Assicurarsi che i pazienti con fistole uretroperineali concomitanti vengano sottoposti prima a cistostomia. Eseguire l'intervento da 3 a 5 mesi dopo la guarigione delle fistole (Figura 2).
2. Assicurarsi che i pazienti con epididimite unilaterale concomitante siano sottoposti prima a un trattamento antinfettivo ed eseguano l'intervento chirurgico 3 settimane dopo che l'infiammazione è stata controllata.
3. Assicurarsi che i pazienti con epididimite bilaterale concomitante siano sottoposti prima a cistostomia ed eseguano l'intervento chirurgico 3 mesi dopo che l'epididimite è sotto controllo.
4. Assicurarsi che tutti i pazienti siano sottoposti a uretrografia retrograda ed esami uroflussimetrici.

2. Posizionamento chirurgico dei pazienti

NOTA: Il posizionamento chirurgico deve variare in base alla posizione della stenosi uretrale in ciascun paziente.

1. Posizionare il paziente in posizione supina se la stenosi uretrale del paziente va dal meato uretrale alla giunzione del pene e dello scroto (Figura 3A).
2. Posizionare il paziente in posizione supina o litotomica se la stenosi uretrale del paziente va dal meato uretrale all'uretra bulbare (Figura 3B).
3. Posizionare il paziente in posizione litotomica se la stenosi uretrale del paziente va dal meato uretrale all'estremità prossimale dell'uretra bulbare (Figura 3C).

3. Procedura chirurgica

1. Esposizione del segmento di stenosi uretrale (Figura 4A).
   1. Eseguire la procedura in anestesia combinata spinale-epidurale.
   2. Misurare e segnare una posizione di circa 0,5 cm prossimale al solco coronale (il margine rientrato tra il glande e l'asta del pene) come punto di partenza.
   3. Eseguire un'incisione circonferenziale del prepuzio nella posizione contrassegnata.
   4. Dopo l'incisione, ritrarre gradualmente il prepuzio prossimalmente verso la base del pene. Sezionare e rilasciare con cura eventuali aderenze del prepuzio interno durante questo processo fino a quando la fascia del pene di Buck non è completamente esposta.
2. Incisione del segmento di stenosi uretrale (Figura 4B, C).
   1. Praticare un'incisione longitudinale ventrale lungo il segmento uretrale stenotico, estendendosi per circa 0,5-1,0 cm nel tessuto uretrale normale adiacente.
      NOTA: Assicurarsi che l'incisione sia precisa in lunghezza, senza causare traumi inutili ai tessuti sani circostanti.
   2. Dopo l'incisione, esaminare il sito inciso per confermare che l'area della stenosi uretrale sia stata adeguatamente esposta.
3. Raccogli una tunica vaginalis rettangolare peduncolare (Figura 4D).
   1. Eseguire un'incisione longitudinale attraverso la parete scrotale. Attraverso questa incisione, incidere in sequenza gli strati di pelle e la fascia sottostante per esporre gradualmente lo strato parietale della tunica vaginale.
   2. Praticare un'incisione arcuata sulla parete della tunica vaginale, in prossimità del margine epididimale. Attraverso questa incisione, aprire la cavità della tunica vaginale.
   3. Prelevare un lembo rettangolare di circa 1 cm x 10 cm all'interno della cavità della tunica vaginale attraverso l'escissione lungo il decorso dell'epididimo. Durante l'escissione, conservare con cura i vasi sanguigni, la fascia e qualsiasi altro attacco al lembo rettangolare (tunica vaginale peduncolata).
   4. Utilizzando una pinza emostatica, crea delicatamente un tunnel attraverso la dissezione smussata nel tessuto connettivo sottocutaneo lasso tra lo scroto e la base del pene. Assicurarsi che il tunnel sia di dimensioni adeguate per consentire il passaggio del lembo peduncolare della tunica vaginale senza compressioni o restrizioni eccessive.
   5. Far passare con cura il lembo peduncolato della tunica vaginale attraverso il tunnel senza torsione e successivamente mobilizzarlo nel sito dell'uretra ventrale incisa.
4. Ricostruzione uretrale mediante suture (Figura 4E, F).
   1. Mantenere il segmento di stenosi uretrale inciso come una placca uretrale. Orientare la superficie sierosa liscia del lembo della tunica vaginale mobilizzato verso la placca uretrale.
   2. Utilizzare suture riassorbibili 5-0 per posizionare separatamente le suture bloccate a corsa continua, approssimando il bordo del lembo tunico su entrambi i lati dell'incisione uretrale. Ispezionare continuamente la pervietà del lume uretrale e la chiusura stagna sulla linea di sutura durante tutto il processo di sutura.
5. Fase finale della procedura operativa (Figura 4G, H).
   1. Inserire con cautela un catetere di Foley, di dimensioni 24 francesi (F24), nell'uretra.
   2. Riposiziona meticolosamente il prepuzio sul glande.
   3. Chiudere il tessuto scrotale a strati utilizzando suture sottili e riassorbibili.

4. Casi particolari

1. Caso 1: Innesti bilaterali di tunica vaginale durante l'uretroplastica (Figura 5).
   1. Posizionare il paziente in litotomia (a causa della stenosi uretrale che si estende dal meato uretrale all'uretra bulbare prossimale).
   2. Dopo l'incisione dal meato uretrale alla giunzione penoscrotale, praticare un'incisione perineale e continuare l'incisione attraverso la stenosi nell'uretra bulbare. Raccogli innesti rettangolari da entrambi i testicoli.
   3. Procedere con la procedura successiva in conformità con i passaggi chirurgici descritti sopra nel paragrafo 3.
2. Caso 2: Conservazione dell'aspetto del glande durante l'uretroplastica (Figura 6).
   1. Dato il glande ben sviluppato del paziente, eseguire un'uretrotomia ventrale subcoronale per preservare il contorno naturale del glande.
   2. Procedere con la procedura successiva in conformità con i passaggi chirurgici descritti sopra nel paragrafo 3.

5. Cure postoperatorie

1. Al termine dell'intervento, assicurarsi che il catetere sia trattenuto nell'uretra per 3 settimane. Pur garantendo la pervietà del catetere, pulire prontamente eventuali secrezioni all'apertura uretrale.
2. Dopo l'intervento, iniziare inizialmente i pazienti con una dieta liquida, passando a una dieta normale entro 3-5 giorni. Durante la fase di recupero postoperatorio, consigliare ai pazienti di ridurre la frequenza dei movimenti intestinali per favorire il processo di guarigione.
3. Assicurarsi che tutti i pazienti vengano sottoposti a uretrogramma retrogrado a 3 settimane dopo l'intervento chirurgico, seguito da uroflussimetria 1 settimana dopo la rimozione del catetere.
4. Calcola la media ± la deviazione standard (X± S) delle velocità massime di flusso urinario preoperatorio e postoperatorio del paziente ed esegui analisi statistiche utilizzando il software di tua scelta. Eseguire confronti tra gruppi utilizzando i test t, con un valore P < 0,05 considerato statisticamente significativo.

Risultati

Vedere la Tabella supplementare S1 per l'anamnesi clinica dei pazienti e le misure preoperatorie. Prima dell'intervento, tutti gli 86 pazienti sono stati sottoposti a uretrografia retrograda ed esami di uroflussometria. Ogni paziente ha ricevuto un innesto di tunica vaginale in un unico stadio, con 70 casi che hanno coinvolto un innesto di tunica vaginale unilaterale e 16 casi che hanno coinvolto un innesto bilaterale di tunica vaginale. Il follow-up pos...

Discussione

Numerosi ricercatori urologici hanno studiato una vasta gamma di materiali per innesti per la ricostruzione uretrale, inclusi lembi genitali ed extragenitali o innesti liberi¹⁷. Questi materiali includono l'innesto prepuziale, la mucosa della vescica, la mucosa orale, la tunica vaginale e la mucosa del colon.

Gli innesti di mucosa orale hanno raggiunto alti tassi di successo per il trattamento delle stenosi uretrali anteriori causate da...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection