ניתוח שופכה עם טוניקה וגינליס פדיקלית לטיפול בהיצרות שופכה קדמית ארוכת מקטע הנגרמת על ידי חזזית טרשת של עטרת העטרה

Summary

מאמר זה מציג שיטה כירורגית המשתמשת בנרתיק טוניקה פדיקליס לטיפול בהיצרות שופכה ארוכת מקטע הנובעת מחזזית סקלרוזוס. הטוניקה וגינליס היא תחליף מצוין לשופכה, מה שמוביל להחלמה מהירה לאחר הניתוח למטופלים.

Abstract

ניתוח שופכה לניהול היצרות שופכה ארוכת מקטע הקשור לטרשת חזזית מציב אתגרים קליניים ניכרים. שתלים ברירית הפה משמשים בדרך כלל אך פגיעים לזיהום לאחר ההשתלה ולהיווצרות היצרות חוזרת. יתר על כן, הצורך בהרדמה וקצירת שתלים דרך הפה מגביל את יישומם במסגרות בריאות ראשוניות.

השכבה היחידה של האפיתל השטוח של הטוניקה וגינליס יכולה לשמש חלופה פוטנציאלית לרירית הפה. ניסויים בבעלי חיים הראו כי הטוניקה וגינליס יכולה ליצור בקלות קשר הדוק עם האורותל הרב-שכבתי של השופכה. שימוש בנרתיק הטוניקה כפיגום לאפיתל מחדש של השופכה עשוי לסייע בהפחתת הסיכון להישנות היצרות השופכה לאחר הניתוח. במשך תקופה של 19 שנים, נעשה שימוש בשופכה של טוניקה וגינליס לטיפול מוצלח ב-86 מקרים.

ההליך הכירורגי כולל חתך גבי של מקטע ההיצרות של השופכה, ולאחר מכן כיסויו במדבקת טוניקה וגינליס עם פדיקל ואחריו תפירה. לאחר הניתוח, שתל הטוניקה וגינליס הפדיקלי מציג כלי דם טובים וקצב נטילה, מה שמקל על אפיתל מחדש של השופכה. ההליך הכירורגי מתבצע בסביבה סטרילית כדי להפחית את הפוטנציאל לסיבוכים זיהומיים. יתרה מכך, ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה ספינלית, מה שמקל על יישומו במסגרות בריאות ראשוניות.

Introduction

חזזית סקלרוזוס (LS) של הפין היא מצב דרמטולוגי דלקתי כרוני המתווך על ידי לימפוציטים, והוא נחשב לדרמטוזיס נרכש¹. תסמינים סימני היכר של LS של הפין כוללים דלקת כרונית של עטרת הפין, יובש חריג במראה העור הפגוע ודלקת אנדארטריטיס בעורקים התת עוריים המספקים את עטרת הפין². לרוב החולים עם LS של הפין יש היסטוריה של פימוזיס, כאשר נגעים מופיעים בעיקר בעורלה, עטרת הפין, בשר השופכה החיצוני או השופכה הקדמית. חלק מהחולים עשויים להיות אסימפטומטיים לאורך כל מהלך המחלה, בעוד שאחרים יכולים לחוות הידבקויות בעורלה ובעטרה המובילות לפימוזיס וקשיי התרוקנות עקב נגעים בשופכה³. שיא השכיחות של LS מתרחש בקבוצות הגיל של 30-49 שנים ו-8-10 שנים⁴. הביטויים הקליניים של LS משתנים. בשלבים המוקדמים של המחלה, התסמינים יכולים להיות לא בולטים. שינויים ראשוניים עשויים לכלול פלאק לבן חלבי, כיבים חוזרים או הפרשות מוגלתיות על העורלה הפנימית והעטרה, מלווים בתחושות גירוד, צריבה וצריבה.

ככל ש-LS מתקדמת, מתפתחת ירידה בגמישות העור והרירית עקב שינויים אטרופיים של העורלה והעטרה, מה שעלול להשפיע לרעה על התפקוד המיני. ככל שה-LS מתקדם עוד יותר, בשר השופכה החיצוני עלול להפוך לסטנוטי עקב פלישת LS, ואפילו היצרות שופכה קדמית ארוכה עלולה להיווצר עם הרחבה פרוקסימלית של נגעים. עם זאת, מעורבות LS של השופכה הקדמית נעצרת בדרך כלל עם השופכה ולעתים רחוקות נראית במקטעים הקרומיים והערמונית¹. היצרות חמורה בשופכה עלולה לגרום לעלייה בשאריות שתן לאחר ריק, הידרונפרוזיס בדרכי העליונות או נזק לכליות. בניתוח שופכה להיצרות שופכה קדמית ארוכת מקטע הנגרמת על ידי LS, בדרך כלל נדרשים שתלים בשופכה.

היצרות בשופכה הקדמית ארוכת המקטעים, המוגדרת כהיצרות העולה על 2 ס"מ בתוך השופכה הקדמית, מהוות אתגר קליני משמעותי בניהול ולעתים קרובות מחייבות שימוש בשתלים או תחליפים לתיקון הפגם בשופכה - הליך המכונה אורתרופלסטיה⁵. בין תחליפי השופכה הנפוצים ניתן למנות רירית שלפוחית השתן⁶, רירית הפה⁷, רירית המעי הגס⁸, השתל המקדים⁹ וטוניקה וגינליס¹⁰, לכל אחד יתרונות ומגבלות ייחודיים.

הטוניקה וגינליס, הרחבה של הצפק, הציגה תוצאות מבטיחות הן במודלים פרה-קליניים של בעלי חיים והן בניסויים קליניים כחומר חלופי לשחזור השופכה 11,12,13,14. אופיו המזותלי מעניק יכולת מהותית להפחית את היווצרות רקמת הצלקת. עדויות ניסיוניות ממחקרים בבעלי חיים¹⁵ הצביעו על כך שהשכבה היחידה של תאי אפיתל שטוחים המרכיבים את הטוניקה וגינליס יוצרת בקלות ממשק צומת הדוק עם תאי האפיתל הרב-שכבתיים של רירית השופכה.

כאן, השתמשנו בטכניקה של השתלת מדבקת טוניקה וגינליס עם פדיקל כדי לטפל בהיצרות ארוכת מקטע ארוך של השופכה הקדמית הנגרמת על ידי חזזית סקלרוזוס של הפין העטרה (איור 1). מאוגוסט 2004 עד אפריל 2023, 86 מקרים הושלמו בהצלחה, והניבו תוצאות משביעות רצון לאחר הניתוח. גישה כירורגית זו מציעה שיטת טיפול חדשה ויעילה לחולים עם היצרות שופכה קדמית ארוכת מקטע הנגרמת על ידי חזזית סקלרוזוס של הפין העטרה.

הוא מתגבר על המגבלות הקשורות לטכניקות כירורגיות אחרות, ומתהדר באחוזי הצלחה גבוהים, מקורות חומרים נוחים, פשטות ביצוע, פולשניות מינימלית ושכיחות מופחתת של סיבוכים¹³.

עם זאת, היצרות שופכה קדמית ארוכת מקטע הנגרמת על ידי חזזית סקלרוזוס של הפין העטרה אינה נפוצה במיוחד ברחבי העולם, והספרות בנושא אינה שופעת¹⁶. עם זאת, היא מצדיקה יישום במוסדות רפואיים בכל הרמות, במיוחד במתקנים עממיים, כשיטה אידיאלית לטיפול בהיצרות בשופכה הקדמית ארוכת המקטעים.

Protocol

עוקבת המחקר כללה 86 חולים גברים בגילאי 20 עד 66 שנים, עם גיל ממוצע של 40. כל מטופלת קיבלה השתלת טוניקה וגינליס חד-שלבית, עם 70 מקרים של השתלת טוניקה וגינליס חד צדדית ו-16 מקרים של השתלת טוניקה וגינליס דו-צדדית. המטופלים נתנו הסכמה מדעת להשתמש בנתונים שלהם ולפרסם אותם.

1. הכנה טרום ניתוחית

ודא שחולים עם זיהום בשופכה במקביל יעברו תחילה ציסטוסטומיה לפני הניתוח. יש לבחון תרביות חיידקים בשתן בהתאם לתוצאות הרגישות לתרופה ולאחר מכן להשתמש באנטיביוטיקה אליה החיידקים רגישים לטיפול בהם במשך 2-3 שבועות לפני הניתוח. בצע את הניתוח לאחר שזיהומי השופכה נמצאים בשליטה מספקת.

1. ודא שחולים עם פיסטולות בשופכה במקביל יעברו תחילה ציסטוסטומיה. בצע את הניתוח 3 עד 5 חודשים לאחר ריפוי הפיסטולות (איור 2).
2. ודא שחולים עם אפידידימיטיס חד צדדית במקביל יעברו תחילה טיפול אנטי זיהומי ויבצעו את הניתוח 3 שבועות לאחר שליטת הדלקת.
3. ודא שחולים עם אפידידימיטיס דו-צדדית במקביל עוברים תחילה ציסטוסטומיה ומבצעים את הניתוח 3 חודשים לאחר שליטת האפידידימיטיס.
4. ודא שכל המטופלים עוברים בדיקות אורטרוגרפיה ואורופלומטריה.

2. מיקום כירורגי של מטופלים

הערה: המיקום הכירורגי חייב להשתנות בהתאם למיקום היצרות השופכה אצל כל מטופל.

1. הנח את המטופל במצב שכיבה אם היצרות השופכה של המטופל היא מבשר השופכה ועד לצומת הפין ושק האשכים (איור 3A).
2. הנח את המטופל בתנוחת שכיבה או ליטוטומיה אם היצרות השופכה של המטופל היא מבשר השופכה לשופכה הבולברית (איור 3B).
3. מקמו את המטופל בתנוחת ליטוטומיה אם היצרות השופכה של המטופל היא מבשר השופכה ועד לקצה הפרוקסימלי של השופכה הבולברית (איור 3C).

3. הליך כירורגי

1. חשיפת מקטע ההיצרות של השופכה (איור 4A).
   1. בצע את ההליך בהרדמה משולבת של עמוד השדרה-אפידורל.
   2. מדוד וסמן מיקום כ-0.5 ס"מ קרוב לחריץ העטרה (השוליים השקועים בין עטרת הפין לפיר הפין) כנקודת ההתחלה.
   3. בצע חתך היקפי של העורלה במיקום המסומן.
   4. לאחר החתך, יש למשוך בהדרגה את העורלה לכיוון בסיס הפין. נתח בזהירות ושחרר כל הידבקויות של העורלה הפנימית במהלך תהליך זה עד שהפאשיה של הפין באק נחשפת במלואה.
2. חתך של מקטע ההיצרות של השופכה (איור 4B,C).
   1. בצע חתך אורך גחוני לאורך קטע השופכה הסטנוטי, המשתרע כ- 0.5-1.0 ס"מ לתוך רקמת השופכה הרגילה הסמוכה.
      הערה: ודא שהחתך מדויק באורכו, מבלי לגרום לטראומה מיותרת לרקמות הבריאות שמסביב.
   2. לאחר החתך יש לבחון את המקום החתוך כדי לוודא שאזור ההיצרות בשופכה נחשף כראוי.
3. קציר טוניקה וגינלית מלבנית עם עוקץ (איור 4D).
   1. בצע חתך אורכי דרך דופן שק האשכים. דרך חתך זה, חתכו ברצף את שכבות העור ואת הפאשיה הבסיסית כדי לחשוף בהדרגה את השכבה הקודקודית של הטוניקה וגינליס.
   2. בצע חתך קשתי בדופן הטוניקה וגינליס, בסמיכות לשוליים האפידידימליים. דרך חתך זה, פתח את חלל הטוניקה וגינליס.
   3. קצור דש מלבני בגודל של כ -1 ס"מ על 10 ס"מ בתוך חלל הטוניקה וגינליס באמצעות כריתה לאורך מהלך האפידידימיס. במהלך הכריתה, שמור בזהירות על כלי הדם, הפאשיה וכל חיבור אחר לדש המלבני (טוניקה וגינלית פדיקלית).
   4. באמצעות מלקחיים המוסטטיים, צור בעדינות מנהרה דרך דיסקציה קהה ברקמת החיבור הרופפת התת עורית בין שק האשכים לבסיס הפין. ודא שהמנהרה בגודל מתאים כדי לאפשר מעבר של דש הטוניקה וגינליס ללא דחיסה או הגבלה מיותרת.
   5. האכילו בזהירות את דש הטוניקה הנרתיק דרך המנהרה ללא פיתול, ולאחר מכן גייסו אותה לאתר השופכה הגחונית החתוכה.
4. שחזור שופכה על ידי תפרים (איור 4E, F).
   1. שמור על מקטע ההיצרות של השופכה החתוך כצלחת שופכה. כוון את המשטח החלק של דש הטוניקה וגינליס המגויס כך שיפנה לצלחת השופכה.
   2. השתמש ב-5-0 תפרים נספגים כדי למקם תפרים נעולים רציפים בנפרד, בקירוב קצה הדש הטוניקלי לשני צידי חתך השופכה. בדוק ללא הרף את הסבלנות של לומן השופכה ואת הסגירה האטומה למים בקו התפר לאורך כל תהליך התפירה.
5. השלב האחרון של ההליך הניתוחי (איור 4G, H).
   1. הכנס בזהירות קטטר פולי, בגודל 24 צרפתי (F24), לשופכה.
   2. מקם מחדש בקפידה את העורלה מעל עטרת הפין.
   3. סגור את רקמת שק האשכים בשכבות באמצעות תפרים עדינים ונספגים.

4. מקרים מיוחדים

1. מקרה 1: השתלת טוניקה וגינליס דו-צדדית במהלך ניתוח שופכה (איור 5).
   1. מקם את המטופל בליתוטומיה (עקב היצרות השופכה המשתרעת מבשר השופכה לשופכה הפרוקסימלית).
   2. לאחר החתך מבשר השופכה לצומת הפנוסקרוטל, בצע חתך פרינאלי והמשך את החתך דרך ההיצרות בשופכה הבולברית. קצור שתלים מלבניים משני האשכים.
   3. המשך בהליך הבא בהתאם לשלבים הכירורגיים המתוארים לעיל בסעיף 3.
2. מקרה 2: שימור מראה העטרה במהלך ניתוח שופכה (איור 6).
   1. בהתחשב בעטרה המפותחת של המטופל, בצע כריתרוטומיה של השופכה הגחונית התת-קורונלית כדי לשמר את קווי המתאר הטבעיים של העטרה.
   2. המשך בהליך הבא בהתאם לשלבים הכירורגיים המתוארים לעיל בסעיף 3.

5. טיפול לאחר הניתוח

1. בסיום הניתוח יש לוודא שהקטטר מוחזק בשופכה למשך 3 שבועות. תוך הקפדה על סבלנות הצנתר, יש לנקות מיד את כל ההפרשות בפתח השופכה.
2. לאחר הניתוח, התחל את המטופלים בדיאטה נוזלית בתחילה, ועבור לתזונה רגילה תוך 3-5 ימים. בשלב ההחלמה שלאחר הניתוח, ייעץ למטופלים להפחית את תדירות היציאות כדי לסייע בתהליך הריפוי.
3. ודא שכל המטופלים עוברים אורתרוגרמות רטרוגרדיות 3 שבועות לאחר הניתוח, ולאחר מכן אורופלומטרי שבוע לאחר הסרת הצנתר.
4. לחשב את ממוצע סטיית התקן ± (X± S) של קצב זרימת השתן המקסימלי של המטופל לפני ואחרי הניתוח ולבצע ניתוח סטטיסטי באמצעות תוכנה לבחירתך. בצע השוואות בין-קבוצתיות באמצעות מבחני t, כאשר ערך P < 0.05 נחשב למובהק סטטיסטית.

תוצאות

ראה טבלה משלימה S1 להיסטוריה הקלינית של המטופלים ומדדים טרום ניתוחיים. לפני הניתוח, כל 86 החולים עברו בדיקות אורטרוגרפיה רטרוגרדיות ואורופלומטריה. כל מטופלת קיבלה השתלת טוניקה וגינליס חד-שלבית, עם 70 מקרים של השתלת טוניקה וגינליס חד צדדית ו-16 מקרים של השת...

Discussion

חוקרים אורולוגיים רבים חקרו מגוון רחב של חומרי השתלה לשחזור השופכה, כולל דשי איברי מין וחוץ גניטליים או שתלים חופשיים¹⁷. חומרים אלה כוללים שתל קדם-פוטיאלי, רירית שלפוחית השתן, רירית הפה, טוניקה וגינליס ורירית המעי הגס.

השתלות רירית הפה השיגו שי...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection