A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.
Method Article
* These authors contributed equally
يعد تسرب الصفراء من المضاعفات الشائعة بعد زراعة الكبد والتي تؤثر بشكل كبير على تشخيص المرضى. يقدم البروتوكول طريقة جديدة للجمع بين تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) ، ومنظار الصفراو الفرعي ، وتنظير القنوات الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCS) لعلاج تسرب الصفراء المعقد بعد زراعة الكبد.
يعد تسرب الصفراء من المضاعفات الشائعة بعد زراعة الكبد والتي يمكن علاجها عادة باستخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) ، والتصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCD) ، وتنظير القنوات الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCS) والجراحة. أبلغنا عن علاج جديد للتسرب الصفراوي يستمر 9 أشهر بعد زراعة الكبد ، حيث كان ERCP و PTCD و PTCS والعلاج الجراحي عبثا. لقد استخدمنا طريقة جديدة للعلاج متعدد المناظير. أولا ، يتم استخدام ERCP وتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم لوضع دعامة بلاستيكية كعلامة في الطرف البعيد من موقع تسرب الصفراء. ثانيا ، يتم إجراء PTCS من خلال أنبوب PTCD. أثناء العملية ، يتم تحديد الطرف القريب من موقع تسرب الصفراء بواسطة الدعامة البلاستيكية والموجات فوق الصوتية B ، ويتم إعادة بناء استمرارية القناة الصفراوية مؤقتا من خلال سلك التوجيه والقسطرة البولية. ثالثا ، يتم وضع سلك توجيه مزدوج الرأس ، وإزالة القسطرة البولية ، ووضع الدعامات ، وإعادة بناء استمرارية القنوات الصفراوية. في الختام ، وجدنا طريقة جديدة تجمع بين ERCP وتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم و PTCS لعلاج تسرب الصفراء المعقد بعد زراعة الكبد.
أصبحت زراعة الكبد معيارا للرعاية في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد في المرحلة النهائية. بعد زراعة الكبد ، يتأثر ما يقرب من 1/3 من المرضى بمضاعفات القناة الصفراوية ، مما يؤدي إلى مراضة كبيرة وانخفاض بقاء المريض على قيد الحياة ، وهو ما يسمى كعب العرقوب لزراعة الكبد1. التسرب الصفراوي هو ثاني أكثر المضاعفات شيوعا بعد زراعة الكبد ، حيث يبلغ معدل الإصابة 2٪ -21٪ 2،3،4. تشمل الأساليب المستخدمة بشكل شائع لعلاج المضاعفات الصفراوية تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) ، والتصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCD) ، وتنظير القنوات الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCS) والجراحة5 ، لكنها ليست كلها فعالة.
الهدف من هذه الطريقة هو معالجة التسرب الصفراوي المعقد بعد زراعة الكبد من خلال الجمع بين ERCP وتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم و PTCS.
ينقسم المبدأ الفني لهذه الطريقة إلى ثلاث خطوات. أولا ، من خلال ERCP وتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي ، يتم تحديد الطرف البعيد للتسرب الصفراوي تحت الرؤية المباشرة ، ويتم وضع دعامة بلاستيكية كعلامة. بعد ذلك ، من خلال PTCS ، تحت توجيه الدعامة البلاستيكية ، يتم البحث عن الطرف القريب من التسرب الصفراوي من القناة الكبدية المشتركة تحت الرؤية المباشرة ، وتعيد القسطرة البولية بناء استمرارية القناة الصفراوية. أخيرا ، من خلال ERCP ، يتم استخدام سلك توجيه مزدوج الرأس ، وإزالة القسطرة البولية ، ويتم وضع دعامات القناة الكبدية اليمنى واليسرى لإعادة بناء استمرارية القناة الصفراوية.
تم الإبلاغ عن تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم (POCS) لأول مرة من قبل اليابان في عام 19766. أبلغ Chen et al.7 لأول مرة عن الجيل الأول من نظام منظار الصفراو المرئي أحادي المشغل ، SpyGlass ، في عام 2007 ، وتم إطلاق الجيل الثاني من SpyGlass (SpyGlass DS) بواسطة Boston في عام 20158. مع تطور الأدوات ، أصبح تنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي أرق وله وظائف أكثر.
أكبر ميزة لهذه الطريقة هي أنه يمكن إجراؤها تحت الرؤية المباشرة لتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم ، مما يزيد من معدل نجاح وسلامة العملية9،10،11،12. أبلغ راينر9 عن وضع دعامة ناجح باستخدام نظام الرؤية الصفراوية المباشر في مرضى ما بعد زرع الكبد الذين يعانون من فشل زرع دعامة ERCP ، واقترحوا أن التصور المباشر للفتحة الصغيرة عند تضيق القناة الصفراوية هو الطريقة الوحيدة لتمرير السلك التوجيهي بنجاح.
هذه الطريقة مناسبة للمرضى الذين يعانون من تسرب صفراوي معقد بعد زراعة الكبد والذين لا يمكن علاجهم عن طريق ERCP و PTCD و PTCS والجراحة.
أبلغنا عن حالة رجل يبلغ من العمر 38 عاما كان له تاريخ من مرض كرون والبهاق بالإضافة إلى فشل كبدي حاد مزمن ناجم عن تفشي فيروس التهاب الكبد B. انخفضت وظائف الكبد بمرور الوقت على الرغم من علاجات الكبد الاصطناعية المتكررة. عندما قدم طفل يبلغ من العمر 15 عاما مصابا بموت دماغي كبدا متبرعا مطابقا ، حدث تسرب الصفراء بعد 14 يوما من زراعة الكبد (الشكل 1 أ). تم تركيب أنبوب تصريف تجويف البطن و PTCD على الفور بسبب آلام البطن الحادة والصدمة الإنتانية. بعد التصريف ، تحسنت الصحة العامة للمريض ، وانخفضت كمية الانصباب البريتوني بشكل كبير (الشكل 1 ب).
الشكل 1: قبل وبعد تصريف تسرب الصفراء. (أ) يظهر السهم الأبيض السائل قبل الصرف. (ب) يظهر السهم الأبيض السائل بعد الصرف. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
بعد 3 أسابيع ، كانت القناة الصفراوية داخل الكبد غير كافية لدعم سلك التوجيه ، الذي يمر بسهولة عبر القناة الصفراوية داخل الكبد إلى مواقع أخرى ، لذلك فشلت محاولة إعادة بناء القناة الصفراوية من أعلى إلى أسفل من خلال أنبوب PTCD في القنوات الكبدية اليمنى واليسرى (الشكل 2). بعد 4 أسابيع ، لم تنجح محاولة إعادة بناء القناة الصفراوية باستخدام ERCP من الأسفل إلى الأعلى لأن السلك التوجيهي لم يستطع المرور عبر التضيق إلى القناة الصفراوية داخل الكبد (الشكل 3). بعد أسبوعين ، تعذر تحديد موقع القناة الصفراوية المشتركة ، وكان هناك العديد من الحجارة عند تقاطع القنوات الكبدية اليمنى واليسرى في النقير ، مما يجعل من المستحيل إعادة بناء القناة الصفراوية من أعلى إلى أسفل باستخدام PTCS. بعد حوالي 4 أسابيع ، فشلت محاولة إعادة بناء القناة الصفراوية عن طريق فغر الصفراو الصائمي بسبب الالتهاب الواضح والوذمة في الأنسجة المحيطة بالتسرب الصفراوي ، وزاد تاريخ كرون السابق للمريض بشكل كبير من خطر تسرب القناة الصفراوية بعد الجراحة مع الناسور المعوي.
الشكل 2: استمرارية القناة الصفراوية التي أعيد بناؤها بواسطة PTC. (أ) يشير السهم الأبيض إلى محاولة من القناة الكبدية اليسرى. (ب) يشير السهم الأبيض إلى محاولة من القناة الكبدية اليمنى. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: استمرارية القناة الصفراوية التي أعيد بناؤها بواسطة ERCP. لا يمكن أن يدخل السلك التوجيهي إلى القناة الصفراوية داخل الكبد. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
هنا ، وجدنا طريقة جديدة للجمع بين ERCP ، وتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم ، و PTCS لعلاج تسرب الصفراء المعقد بعد زراعة الكبد. تم وضع دعامة بلاستيكية لأول مرة لتحديد الطرف البعيد من تسرب الصفراء من خلال ERCP وتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم. ثم تم تحديد الطرف القريب من تسرب الصفراء بواسطة الموجات فوق الصوتية PTCS و B ، وأخيرا ، أعيد بناء استمرارية القناة الصفراوية بواسطة ERCP.
تتوافق الدراسة مع المبادئ التوجيهية الأخلاقية لإعلان هلسنكي لعام 1975 وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى التابع الأول لجامعة صن يات صن. تم الحصول على الموافقة المستنيرة من المريض.
1. التحضير قبل الجراحة
2. وضع دعامة بلاستيكية
الشكل 4: دعامة بلاستيكية وضعتها ERCP. (أ) تصوير الأشانية الصفراوية PTCD. (ب) يشير السهم الأبيض إلى القسم الضيق. (ج) يشير السهم الأبيض إلى دعامات بلاستيكية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
3. وضع القسطرة البولية
4. وضع الدعامة الصفراوية
الشكل 5: استمرارية القناة الصفراوية التي أعيد بناؤها بواسطة ERCP. (أ) يشير السهم الأبيض إلى أنبوب PTCD. يشير السهم الأسود إلى الدعامة البلاستيكية. (ب) يشير السهم الأبيض إلى سلك التوجيه المزدوج عبر القناة الكبدية اليمنى. يشير السهم الأسود إلى سلك توجيه عبر القناة الكبدية اليسرى. (ج) دعامة بلاستيكية للقناة الكبدية اليسرى. (د) يشير السهم الأبيض إلى الدعامة البلاستيكية للقناة الكبدية اليمنى. يشير السهم الأسود إلى الدعامة البلاستيكية للقناة الكبدية اليسرى. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
نصف طريقة جديدة تجمع بين ERCP وتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم و PTCS لعلاج تسرب الصفراء المعقد بعد زراعة الكبد. لإعادة بناء استمرارية القناة الصفراوية ، وضعنا قناة صفراوية مزدوجة ضفيرة 7F × 7 سم في القناة الكبدية اليسرى (الشكل ...
في الدراسة ، وجدنا طريقة جديدة للجمع بين ERCP وتنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم و PTCS لعلاج تسرب الصفراء المعقد بعد زراعة الكبد. كانت الخطوات الرئيسية لهذه الطريقة كما يلي: أولا ، تحت تنظير القنوات الصفراوية للمشغل الفردي عن طريق الفم ، تم تحديد نهاية تسرب...
ويعلن أصحاب البلاغ عدم وجود تضارب في المصالح.
ودعم هذا العمل بمنح من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (81873591)؛ مؤسسة قوانغدونغ للعلوم الطبيعية (2022A1515011052) ؛ مشروع تخطيط العلوم والتكنولوجيا في مقاطعة قوانغدونغ (2018A050506030) ؛ برنامج العلوم والتكنولوجيا في قوانغتشو (201704020073); إسقاط بناء المختبرات الرئيسية لمقاطعة قوانغدونغ بشأن التبرع بالأعضاء والمناعة بزراعة الأعضاء (2013A061401007 و 2017B030314018) ؛ وقاعدة التعاون الدولي لمقاطعة قوانغدونغ للعلوم والتكنولوجيا (زرع الأعضاء) (2015B050501002).
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Biliary stent | Boston Scientific | M00533560 | 7 F*7 cm |
Branch choledochoscope | Leinzett | LAN-EP-2612 | |
Disposable electric snare | Boston Scientific | M00562320 | |
Disposable sphincterotomy knife | Boston Scientific | M00545170 | |
Electronic choledochoscope | Olympus | / | |
Electronic duodenum mirror | Olympus | / | |
Guidewire | Boston Scientific | M00556140 | |
Guidewire guided the dilated balloon catheter | Boston Scientific | M00558600 | |
Integrated biliary stent | Boston Scientific | M00539210 | 7 F*7 cm |
Integrated biliary stent | Boston Scientific | M00539280 | 8.5 F*12 cm |
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request PermissionThis article has been published
Video Coming Soon
Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved