Novo tratamento para vazamento de bile complexa após transplante de fígado

Resumo

O vazamento biliar é uma complicação comum após o transplante de fígado que afeta significativamente o prognóstico dos pacientes. O protocolo apresenta um novo método de combinação de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), coledocoscópio de ramo e colangioscopia trans-hepática percutânea (PTCS) para o tratamento de extravasamento biliar complexo após transplante hepático.

Resumo

O vazamento biliar é uma complicação comum após o transplante de fígado que geralmente pode ser curada com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), drenagem colangial trans-hepática percutânea (PTCD), colangioscopia trans-hepática percutânea (PTCS) e cirurgia. Relatamos um novo tratamento para vazamento biliar com duração de 9 meses após o transplante hepático, durante o qual ERCP, PTCD, PTCS e terapia cirúrgica foram em vão. Usamos um novo método de tratamento multiendoscópico. Primeiro, a CPRE e a colangioscopia peroral de operador único são usadas para colocar um stent plástico como marcador na extremidade distal do local do vazamento biliar. Em segundo lugar, o PTCS é realizado através do tubo PTCD. Durante a operação, a extremidade proximal do local do vazamento biliar é localizada pelo stent plástico e ultrassom B, e a continuidade do trato biliar é temporariamente reconstruída através do fio-guia e do cateter urinário. Terceiro, um fio-guia de duas cabeças é colocado, o cateter urinário é removido, os stents são colocados e a continuidade biliar é reconstruída. Em conclusão, encontramos um novo método que combina CPRE, colangioscopia peroral de operador único e PTCS para tratar o vazamento biliar complexo após transplante de fígado.

Introdução

O transplante de fígado tornou-se um padrão de tratamento em pacientes com doença hepática em estágio terminal. Após o transplante hepático, aproximadamente 1/3 dos pacientes são acometidos por complicações do trato biliar, e estas resultam em morbidade significativa e diminuição da sobrevida do paciente, o que é chamado de calcanhar de Aquiles do transplante hepático¹. O vazamento biliar é a segunda complicação mais comum após o transplante hepático, com incidência de 2% a 21%^2,3,4. As abordagens comumente utilizadas para o tratamento de complicações biliares envolvem colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), drenagem colangiosa trans-hepática percutânea (PTCD), colangioscopia trans-hepática percutânea (PTCS) e cirurgia⁵, mas nem todas são eficazes.

O objetivo deste método é abordar o vazamento biliar complexo após o transplante de fígado, combinando CPRE, colangioscopia peroral de operador único e PTCS.

O princípio técnico deste método é dividido em três etapas. Primeiramente, por meio de CPRE e colangioscopia peroral de operador único, a extremidade distal do vazamento biliar é identificada sob visão direta e um stent plástico é colocado como marcador. Em seguida, através da CPPT, sob a orientação do stent plástico, a extremidade proximal do vazamento biliar é pesquisada a partir do ducto hepático comum sob visão direta, e o cateter urinário reconstrói a continuidade do trato biliar. Por fim, por meio da CPRE, é utilizado um fio-guia de duas cabeças, o cateter urinário é removido e os stents dos ductos hepáticos esquerdo e direito são colocados para reconstruir a continuidade biliar.

A colangioscopia peroral (POCS) foi relatada pela primeira vez pelo Japão em 1976⁶. Chen et ^al.7 relataram pela primeira vez o sistema de coledocoscópio de visualização de operador único de primeira geração, SpyGlass, em 2007, e o SpyGlass de segunda geração (SpyGlass DS) foi lançado por Boston em 2015⁸. Com o desenvolvimento dos instrumentos, a colangioscopia peroral de operador único tornou-se mais fina e tem mais funções.

A maior vantagem desse método é que ele pode ser realizado sob a visão direta da colangioscopia peroral de operador único, o que aumenta a taxa de sucesso e a segurança da operação9,10,11,12. Rainer⁹ relatou a colocação bem-sucedida do stent usando um sistema de visão biliar direta em pacientes pós-transplante de fígado com falha no implante do stent ERCP, e eles sugeriram que a visualização direta da pequena abertura na estenose biliar era a única maneira de passar com sucesso o fio-guia.

Este método é adequado para pacientes com vazamento biliar complexo após transplante de fígado que não podem ser curados por ERCP, PTCD, PTCS e cirurgia.

Relatamos o caso de um homem de 38 anos com história de doença de Crohn e vitiligo, além de insuficiência hepática aguda crônica provocada por um surto do vírus da hepatite B. A função hepática diminuiu ao longo do tempo, apesar dos repetidos tratamentos hepáticos artificiais. Quando uma criança de 15 anos com morte encefálica forneceu um fígado de doador compatível, o vazamento de bile ocorreu 14 dias após o transplante de fígado (Figura 1A). O tubo de drenagem da cavidade abdominal e o PTCD foram instalados imediatamente devido à dor abdominal aguda e choque séptico. Após a drenagem, a saúde geral do paciente melhorou e a quantidade de derrame peritoneal foi bastante reduzida (Figura 1B).

Figura 1: Antes e depois da drenagem do vazamento biliar. (A) A seta branca mostra o fluido antes da drenagem. (B) A seta branca mostra o fluido após a drenagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Após 3 semanas, o ducto biliar intra-hepático era insuficiente para suportar o fio-guia, que passava facilmente pelo ducto biliar intra-hepático para outros locais, de modo que a tentativa de reconstruir o trato biliar de cima para baixo através do tubo PTCD nos ductos hepáticos esquerdo e direito falhou (Figura 2). Após 4 semanas, uma tentativa de reconstrução das vias biliares usando CPRE de baixo para cima não teve sucesso porque o fio-guia não conseguiu passar pela estenose para o ducto biliar intra-hepático (Figura 3). Após 2 semanas, o ducto colédoco não pôde ser localizado e havia vários cálculos na junção dos ductos hepáticos esquerdo e direito no hilar, impossibilitando a reconstrução do trato biliar de cima para baixo com PTCS. Cerca de 4 semanas depois, uma tentativa de reconstrução do trato biliar por coledochojejunostomia falhou devido à inflamação e edema óbvios do tecido ao redor do vazamento biliar, e a história prévia de Crohn do paciente aumentou muito o risco de vazamento biliar pós-operatório com fístula intestinal.

Figura 2: Continuidade biliar reconstruída por PTC. (A) A seta branca indica uma tentativa do ducto hepático esquerdo. (B) A seta branca indica uma tentativa do ducto hepático direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Continuidade biliar reconstruída por CPRE. O fio-guia não conseguia entrar no ducto biliar intra-hepático. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Aqui, encontramos um novo método de combinação de CPRE, colangioscopia peroral de operador único e PTCS para tratar o vazamento complexo de bile após transplante de fígado. Um stent plástico foi colocado primeiro para localizar a extremidade distal do vazamento biliar por meio de CPRE e colangioscopia peroral de operador único. A extremidade proximal do vazamento biliar foi então localizada por PTCS e ultrassom B e, finalmente, a continuidade do trato biliar foi reconstruída por CPRE.

Protocolo

O estudo estava em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque de 1975 e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. O consentimento informado foi obtido do paciente.

1. Preparo pré-operatório

1. Instrua o paciente a jejuar por 6-8 h antes da CPRE. Administre petidina 1 mg / kg, anisodamina 20 mg, injeção de midazolam 1 mg, flurbiprofeno 100 mg por via intravenosa e cloridrato de tetracaína por via oral. Quando o reflexo faríngeo desapareceu, a anestesia local mais sedação e analgesia foram consideradas bem-sucedidas.

2. Colocação de stent de plástico

1. Certifique-se de que o paciente seja colocado em decúbito ventral e, quando a profundidade da anestesia for satisfatória, inicie o procedimento. Insira o duodenoscópio na boca, passe-o pelo esôfago e estômago para alcançar o duodeno e encontre a papila duodenal.
2. Insira o fio-guia no ducto colédoco.
3. Administre injeção de ioprometo (concentração de iodo 300 mg / mL) a uma taxa de 2 mL / s através do tubo ERCP ou PTCD. Observe os ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos para colangiografia após a injeção e identifique a estenose do ducto biliar. Observe que a estenose do ducto biliar está localizada no ducto hepático comum e os ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos não podem ser visualizados simultaneamente (Figura 4A).
4. Dilate a abertura inferior do ducto colédoco com um balão de dilatação de 6-8 mm para 7 mm injetando ioprometo no balão.
5. Insira a colangioscopia peroral de operador único para observar o ducto biliar, encontre estenoses que não podem ser passadas e insira o fio-guia através da estenose, seguida de dilatação com um bougie dilatador biliar de 6 mm.
6. Dilate a estenose com um balão de dilatação de 6-8 mm para 7 mm injetando injeção de ioprometo ( Figura 4B ).
7. Insira a colangioscopia peroral de operador único novamente para observar o ducto biliar. Observe o ducto biliar cego com cálculos e material floculante, sem nenhum ducto biliar intra-hepático observado mesmo após a injeção de ioprometo.
8. Coloque um stent biliar plástico 7F x 7 cm no ducto cego através da estenose, e a outra extremidade foi colocada fora da papila duodenal (Figura 4C).
9. Durante todo o procedimento, forneça oxigênio através de uma cânula nasal a 3 L/min e monitore de perto os sinais vitais durante a CPRE. Em seguida, forneça medicamentos para inibição ácida (Esomeprazol 40 mg BID), inibição enzimática (Octreotida 0,6 mg Q12H), nutrição parenteral (Emulsão de Gordura, Aminoácidos (17) e Glicose (1%) Injeção 1920 mL QD), inibição da dor (Flurbiprofeno 100mg QD) e inibição de infecção (Cefoperazona Sódica e Sulbactam Sódico para Injeção 1,5 g Q8H). Realize um teste de amilase após a operação.
10. Conclua a operação e instrua o paciente a jejuar até que o nível de amilase caia ao normal. Observe atentamente o paciente quanto a dores abdominais, melena, etc.

Figura 4: Stent plástico colocado por CPRE. (A) Colangiografia PTCD. (B) A seta branca indica a seção estreita. (C) A seta branca indica stent de plástico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. 

3. Colocação de cateter urinário

1. Após 1 semana de recuperação, instrua o paciente a deitar-se em decúbito dorsal e administrar anestesia. Desinfete a pele do epigástrio com 0,5% de iodóforo e cubra com toalhas estéreis.
2. Depois de confirmar a anestesia adequada, insira o fio-guia ao longo do tubo PTCD, remova o tubo PTCD e coloque um tubo de bainha protetora 20F ao longo do fio-guia. Remova o fio-guia e coloque um coledocoscópio ao longo da bainha.
3. Lave o material floculante amarelo observado nos ductos biliares dos lobos do fígado direito e esquerdo com solução salina normal.
4. Identifique o ducto hepático comum encontrando a junção dos ductos hepáticos esquerdo e direito sob a orientação do ultrassom B. Lave o material floculante amarelo na abertura do ducto hepático comum e dilate a estenose do ducto hepático comum com balões de 6 mm e 8 mm.
5. Identifique o ducto colédoco pelo stent plástico colocado na etapa 2 sob orientação de ultrassom B. Insira o coledocoscópio ao longo do ducto hepático comum e lave e dilate o segmento estenótico do ducto hepático comum repetidamente. Abra o segmento estenótico completamente e encontre o stent plástico colocado no passo 2.
6. Insira o fio-guia na papila duodenal, remova a bainha e insira um cateter urinário 12F ao longo do fio-guia até o duodeno. Uma vez feito isso, remova o fio-guia.
7. Costure a pele com uma agulha cônica e sutura não absorvível 0-0/T e dê um nó na sutura na pele e no cateter urinário.
8. Retorne o paciente à enfermaria e administre medicamentos para inibição ácida (Esomeprazol 40 mg BID), inibição enzimática (Octreotida 0,6 mg Q12H), nutrição parenteral (Emulsão de Gordura, Aminoácidos (17) e Glicose (1%) Injeção 1920 mL QD), inibição da dor (Flurbiprofeno 100 mg QD) e inibição de infecção (Cefoperazona Sódica e Sulbactam Sódico para Injeção 1,5 g Q8H). Realize um teste de amilase após a operação.
9. Instrua o paciente a jejuar até que o nível de amilase caia ao normal. Observe atentamente o paciente quanto a dores abdominais, melena, etc.

4. Colocação de stent biliar

1. Após 1 semana de recuperação, coloque o stent biliar. Instrua o paciente a deitar em decúbito ventral e administrar anestesia. Verifique se o stent plástico e o cateter urinário estão no lugar (Figura 5A).
2. Após anestesia adequada, insira o duodenoscópio na boca, passe-o pelo esôfago e estômago, alcance o duodeno e encontre a papila duodenal. Identifique o cateter urinário e as extremidades do stent plástico e remova o stent plástico da boca.
3. Insira o fio-guia de duas cabeças ao longo do cateter urinário. Garanta a entrada correta do fio-guia no duodeno e, em seguida, prenda com uma pinça de corpo estranho, passando pelo duodeno, estômago e esôfago e removido da boca.
4. Corte a linha de fixação da pele do cateter urinário e remova o cateter urinário. Sob fluoroscopia de raios-X, ajuste a outra extremidade do fio-guia de duas cabeças no ducto hepático direito, puxando o fio-guia de duas cabeças do lado da boca (Figura 5B).
5. Insira outro fio-guia no ducto hepático esquerdo (Figura 5B).
6. Coloque um ducto biliar duplo pigtail de 7F x 7 cm no ducto hepático esquerdo (Figura 5C) e um stent plástico do ducto biliar de 8,5 F x 12 cm no ducto hepático direito, com a outra extremidade saindo da papila duodenal (Figura 5D).
7. Durante todo o procedimento, forneça oxigênio através de uma cânula nasal a 3 L/min e monitore de perto os sinais vitais durante a CPRE. Em seguida, forneça medicamentos para inibição ácida (Esomeprazol 40 mg BID), inibição enzimática (Octreotida 0,6 mg Q12H), nutrição parenteral (Emulsão de Gordura, Aminoácidos (17) e Glicose (1%) Injeção 1920 mL QD), inibição da dor (Flurbiprofeno 100mg QD) e inibição de infecção (Cefoperazona Sódica e Sulbactam Sódico para Injeção 1,5 g Q8H). Realize um teste de amilase após a operação.
8. Conclua a operação. Instrua o paciente a jejuar até que o nível de amilase caia ao normal. Observe atentamente o paciente quanto a dores abdominais, melena, etc.

Figura 5: Continuidade biliar reconstruída por CPRE. (A) A seta branca indica o tubo PTCD. A seta preta indica o stent de plástico. (B) A seta branca indica o fio-guia duplo através do ducto hepático direito. A seta preta indica um fio-guia através do ducto hepático esquerdo. (C) Um stent plástico para o ducto hepático esquerdo. (D) A seta branca indica o stent plástico para o ducto hepático direito. A seta preta indica o stent plástico para o ducto hepático esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Descrevemos um novo método que combina CPRE, colangioscopia peroral de operador único e PTCS para tratar o vazamento biliar complexo após transplante de fígado. Para reconstruir a continuidade biliar, colocamos um ducto biliar duplo pigtail de 7F x 7 cm no ducto hepático esquerdo (Figura 5C) e um stent plástico do ducto biliar de 8,5 F x 12 cm no ducto hepático direito (Figura 5D), usando ...

Discussão

No estudo, encontramos um novo método de combinação de CPRE, colangioscopia peroral de operador único e PTCS para o tratamento de vazamento biliar complexo após transplante de fígado. As principais etapas desse método foram as seguintes: primeiro, sob a colangioscopia peroral de operador único, o fim do vazamento biliar foi identificado e um stent plástico foi colocado. Em segundo lugar, sob a orientação do ultrassom B, as estenoses comuns do ducto hepático foram observadas e...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Biliary stent	Boston Scientific	M00533560	7 F*7 cm
Branch choledochoscope	Leinzett	LAN-EP-2612
Disposable electric snare	Boston Scientific	M00562320
Disposable sphincterotomy knife	Boston Scientific	M00545170
Electronic choledochoscope	Olympus	/
Electronic duodenum mirror	Olympus	/
Guidewire	Boston Scientific	M00556140
Guidewire guided the dilated balloon catheter	Boston Scientific	M00558600
Integrated biliary stent	Boston Scientific	M00539210	7 F*7 cm
Integrated biliary stent	Boston Scientific	M00539280	8.5 F*12 cm