Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.
Method Article
* Bu yazarlar eşit katkıda bulunmuştur
Safra kaçağı, karaciğer nakli sonrası hastaların prognozunu önemli ölçüde etkileyen yaygın bir komplikasyondur. Protokol, karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağını tedavi etmek için endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), dal koledoskopi ve perkütan transhepatik kolanjiyoskopi (PTCS) kombine etmek için yeni bir yöntem sunmaktadır.
Safra kaçağı, karaciğer nakli sonrası sık görülen bir komplikasyondur ve genellikle endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiyal drenaj (PTCD), perkütan transhepatik kolanjiyoskopi (PTCS) ve cerrahi ile tedavi edilebilir. Karaciğer transplantasyonundan sonra 9 ay süren safra kaçağı için ERCP, PTCD, PTCS ve cerrahi tedavinin sonuçsuz kaldığı yeni bir tedavi sunuyoruz. Multiendoskopik tedavide yeni bir yöntem kullandık. İlk olarak, ERCP ve peroral tek operatör kolanjiyoskopi, safra kaçağı bölgesinin distal ucuna belirteç olarak plastik bir stent yerleştirmek için kullanılır. İkinci olarak, PTCS, PTCD tüpü aracılığıyla gerçekleştirilir. Ameliyat sırasında safra kaçağı olan yerin proksimal ucu plastik stent ve B ultrason ile bulunur ve safra yollarının devamlılığı kılavuz tel ve üriner kateter aracılığıyla geçici olarak yeniden yapılandırılır. Üçüncü olarak, çift başlı bir kılavuz tel yerleştirilir, idrar sondası çıkarılır, stentler yerleştirilir ve safra devamlılığı yeniden oluşturulur. Sonuç olarak, karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağını tedavi etmek için ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştiren yeni bir yöntem bulduk.
Karaciğer nakli, son dönem karaciğer hastalığı olan hastalarda standart bir bakım haline gelmiştir. Karaciğer nakli sonrası hastaların yaklaşık1/3'ü safra yolu komplikasyonlarından etkilenir ve bunlar önemli morbidite ve hasta sağkalımında azalma ile sonuçlanır ki bu durum karaciğer naklinde aşil topuğu olarak adlandırılır1. Safra kaçağı, karaciğer transplantasyonundan sonra en sık görülen ikinci komplikasyondur ve insidansı %2-%21'dir2,3,4. Biliyer komplikasyonların tedavisinde yaygın olarak kullanılan yaklaşımlar arasında endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiyal drenaj (PTCD), perkütan transhepatik kolanjiyoskopi (PTCS) ve cerrahiyer alır, ancak hepsi etkili değildir5.
Bu yöntemin amacı, ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştirerek karaciğer nakli sonrası karmaşık safra kaçağını ele almaktır.
Bu yöntemin teknik prensibi üç adıma ayrılmıştır. İlk olarak ERCP ve peroral tek operatör kolanjiyoskopi ile safra kaçağının distal ucu direkt görüş altında tespit edilir ve belirteç olarak plastik stent yerleştirilir. Daha sonra PTKS aracılığıyla, plastik stent rehberliğinde, direkt görüş altında ortak karaciğer kanalından safra kaçağının proksimal ucu aranır ve üriner kateter safra yollarının devamlılığını yeniden oluşturur. Son olarak ERCP aracılığıyla çift başlı kılavuz tel kullanılır, idrar sondası çıkarılır ve safra sürekliliğini yeniden sağlamak için sol ve sağ hepatik kanal stentleri yerleştirilir.
Peroral kolanjiyoskopi (POCS) ilk olarak 1976 yılında Japonya tarafından bildirilmiştir6. Chen ve ark.7 ilk olarak 2007 yılında birinci nesil tek operatörlü görselleştirme koledoskop sistemi SpyGlass'ı bildirdi ve ikinci nesil SpyGlass (SpyGlass DS) 2015 yılında Boston tarafından piyasaya sürüldü8. Aletlerin gelişmesiyle birlikte peroral tek operatörlü kolanjiyoskopi daha ince hale geldi ve daha fazla fonksiyona sahip oldu.
Bu yöntemin en büyük avantajı peroral tek operatör kolanjiyoskopinin direkt görüşü altında yapılabilmesidir ki bu da operasyonun başarı oranını ve güvenliğini artırmaktadır 9,10,11,12. Rainer9, ERCP stent implantasyon başarısızlığı olan karaciğer nakli sonrası hastalarda doğrudan biliyer görme sistemi kullanarak stent yerleştirmenin başarılı olduğunu bildirdi ve safra darlığındaki küçük açıklığın doğrudan görüntülenmesinin kılavuz teli başarılı bir şekilde geçmenin tek yolu olduğunu öne sürdüler.
Bu yöntem, karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağı olan ve ERCP, PTCD, PTCS ve cerrahi ile tedavi edilemeyen hastalar için uygundur.
Bu çalışmada, Hepatit B virüsü salgınının neden olduğu akut kronik karaciğer yetmezliğine ek olarak Crohn hastalığı ve vitiligo öyküsü olan 38 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Tekrarlanan yapay karaciğer tedavilerine rağmen karaciğer fonksiyonu zamanla azaldı. Beyin ölümü gerçekleşen 15 yaşındaki bir çocukta karaciğer naklinden 14 gün sonra donör karaciğer sağlandığında safra kaçağı meydana geldi (Görsel 1A). Akut karın ağrısı ve septik şok nedeniyle abdominal kavite drenaj tüpü ve PTCD hemen takıldı. Drenajı takiben, hastanın genel sağlığı düzeldi ve peritoneal efüzyon miktarı büyük ölçüde azaldı (Şekil 1B).
Şekil 1: Safra kaçağının drenajından önce ve sonra. (A) Beyaz ok, drenajdan önceki sıvıyı gösterir. (B) Beyaz ok, drenajdan sonraki sıvıyı gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
3 hafta sonra, intrahepatik safra kanalı, intrahepatik safra kanalından diğer bölgelere kolayca geçen kılavuz teli desteklemek için yetersiz kaldı, bu nedenle safra yolunu sol ve sağ hepatik kanallardaki PTCD tüpü aracılığıyla yukarıdan aşağıya yeniden yapılandırma girişimi başarısız oldu (Şekil 2). 4 hafta sonra, ERCP kullanılarak safra yollarının aşağıdan yukarıya doğru yeniden yapılandırılması girişimi, kılavuz telin darlıktan intrahepatik safra kanalına geçememesi nedeniyle başarısız olmuştur (Şekil 3). 2 hafta sonra, koledok lokalizasyonu bulunamadı ve hilerde sol ve sağ hepatik kanalların birleştiği yerde çok sayıda taş vardı, bu da safra yollarının PTCS ile yukarıdan aşağıya yeniden yapılandırılmasını imkansız hale getirdi. Yaklaşık 4 hafta sonra, safra yollarını koledokojejunostomi ile yeniden yapılandırma girişimi, safra sızıntısını çevreleyen dokunun belirgin iltihabı ve ödemi nedeniyle başarısız oldu ve hastanın önceki Crohn öyküsü, bağırsak fistül ile ameliyat sonrası safra kaçağı riskini büyük ölçüde artırdı.
Şekil 2: PTC ile yeniden yapılandırılan safra sürekliliği. (A) Beyaz ok, sol hepatik kanaldan bir girişimi gösterir. (B) Beyaz ok, sağ karaciğer kanalından bir girişim olduğunu gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: ERCP ile yeniden yapılandırılan safra devamlılığı. Kılavuz tel intrahepatik safra kanalına giremedi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Burada, karaciğer nakli sonrası kompleks safra sızıntısını tedavi etmek için ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştirmek için yeni bir yöntem bulduk. ERCP ve peroral tek operatör kolanjiyoskopi ile safra kaçağının distal ucunu bulmak için önce plastik bir stent yerleştirildi. Safra kaçağının proksimal ucu daha sonra PTCS ve B ultrasonografi ile tespit edildi ve son olarak ERCP ile safra yollarının devamlılığı yeniden yapılandırıldı.
Çalışma, 1975 Helsinki Bildirgesi'nin etik kurallarına uygun hale geldi ve Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Bilgilendirilmiş onam hastadan alındı.
1. Ameliyat öncesi hazırlık
2. Plastik stent yerleştirme
Şekil 4: ERCP ile yerleştirilen plastik stent. (A) PTCD kolanjiyografisi. (B) Beyaz ok dar bölümü gösterir. (C) Beyaz ok plastik stenti gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
3. Üriner sonda yerleştirilmesi
4. Biliyer stent yerleştirilmesi
Şekil 5: ERCP ile yeniden yapılandırılan safra sürekliliği. (A) Beyaz ok PTCD tüpünü gösterir. Siyah ok plastik stenti gösterir. (B) Beyaz ok, sağ hepatik kanaldan geçen çift kılavuz teli gösterir. Siyah ok, sol hepatik kanaldan geçen bir kılavuz teli gösterir. (C) Sol karaciğer kanalı için plastik bir stent. (D) Beyaz ok, sağ karaciğer kanalı için plastik stenti gösterir. Siyah ok, sol karaciğer kanalı için plastik stenti gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağını tedavi etmek için ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştiren yeni bir yöntem tanımladık. Safra sürekliliğini yeniden oluşturmak için sol hepatik kanala 7F x 7 cm boyutunda çift pigtail safra kanalı (Şekil 5C) ve sağ hepatik kanala 8.5 F x 12 cm safra kanalı plastik stent yerleştirdik (Şekil 5D), çoklu en...
Çalışmada, karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağının tedavisi için ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştirmek için yeni bir yöntem bulduk. Bu yöntemin temel adımları şu şekildeydi: ilk olarak, peroral tek operatör kolanjiyoskopi altında, safra kaçağının ucu tespit edildi ve plastik bir stent yerleştirildi. İkinci olarak, B-ultrason rehberliğinde, yaygın hepatik kanal darlıkları gözlendi ve genişledi ve plastik stent açığa ...
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.
Bu çalışma, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı'ndan (81873591) alınan hibelerle desteklenmiştir; Guangdong Doğa Bilimleri Vakfı (2022A1515011052); Guangdong Eyaleti Bilim ve Teknoloji Planlama Projesi (2018A050506030); Guangzhou Bilim ve Teknoloji Programı (201704020073); Guangdong Eyaleti Organ Bağışı ve Nakli İmmünolojisi Anahtar Laboratuvar İnşaatı Projeksiyonu (2013A061401007 ve 2017B030314018); ve Guangdong Eyaleti Uluslararası Bilim ve Teknoloji İşbirliği Üssü (Organ Nakli) (2015B050501002).
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Biliary stent | Boston Scientific | M00533560 | 7 F*7 cm |
Branch choledochoscope | Leinzett | LAN-EP-2612 | |
Disposable electric snare | Boston Scientific | M00562320 | |
Disposable sphincterotomy knife | Boston Scientific | M00545170 | |
Electronic choledochoscope | Olympus | / | |
Electronic duodenum mirror | Olympus | / | |
Guidewire | Boston Scientific | M00556140 | |
Guidewire guided the dilated balloon catheter | Boston Scientific | M00558600 | |
Integrated biliary stent | Boston Scientific | M00539210 | 7 F*7 cm |
Integrated biliary stent | Boston Scientific | M00539280 | 8.5 F*12 cm |
Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi
Izin talebiThis article has been published
Video Coming Soon
JoVE Hakkında
Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır