Karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağı için yeni tedavi

Özet

Safra kaçağı, karaciğer nakli sonrası hastaların prognozunu önemli ölçüde etkileyen yaygın bir komplikasyondur. Protokol, karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağını tedavi etmek için endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), dal koledoskopi ve perkütan transhepatik kolanjiyoskopi (PTCS) kombine etmek için yeni bir yöntem sunmaktadır.

Özet

Safra kaçağı, karaciğer nakli sonrası sık görülen bir komplikasyondur ve genellikle endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiyal drenaj (PTCD), perkütan transhepatik kolanjiyoskopi (PTCS) ve cerrahi ile tedavi edilebilir. Karaciğer transplantasyonundan sonra 9 ay süren safra kaçağı için ERCP, PTCD, PTCS ve cerrahi tedavinin sonuçsuz kaldığı yeni bir tedavi sunuyoruz. Multiendoskopik tedavide yeni bir yöntem kullandık. İlk olarak, ERCP ve peroral tek operatör kolanjiyoskopi, safra kaçağı bölgesinin distal ucuna belirteç olarak plastik bir stent yerleştirmek için kullanılır. İkinci olarak, PTCS, PTCD tüpü aracılığıyla gerçekleştirilir. Ameliyat sırasında safra kaçağı olan yerin proksimal ucu plastik stent ve B ultrason ile bulunur ve safra yollarının devamlılığı kılavuz tel ve üriner kateter aracılığıyla geçici olarak yeniden yapılandırılır. Üçüncü olarak, çift başlı bir kılavuz tel yerleştirilir, idrar sondası çıkarılır, stentler yerleştirilir ve safra devamlılığı yeniden oluşturulur. Sonuç olarak, karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağını tedavi etmek için ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştiren yeni bir yöntem bulduk.

Giriş

Karaciğer nakli, son dönem karaciğer hastalığı olan hastalarda standart bir bakım haline gelmiştir. Karaciğer nakli sonrası hastaların yaklaşık¹/3'ü safra yolu komplikasyonlarından etkilenir ve bunlar önemli morbidite ve hasta sağkalımında azalma ile sonuçlanır ki bu durum karaciğer naklinde aşil topuğu olarak adlandırılır¹. Safra kaçağı, karaciğer transplantasyonundan sonra en sık görülen ikinci komplikasyondur ve insidansı %2-%21'dir2,3,4. Biliyer komplikasyonların tedavisinde yaygın olarak kullanılan yaklaşımlar arasında endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiyal drenaj (PTCD), perkütan transhepatik kolanjiyoskopi (PTCS) ve cerrahi^yer alır, ancak hepsi etkili değildir5.

Bu yöntemin amacı, ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştirerek karaciğer nakli sonrası karmaşık safra kaçağını ele almaktır.

Bu yöntemin teknik prensibi üç adıma ayrılmıştır. İlk olarak ERCP ve peroral tek operatör kolanjiyoskopi ile safra kaçağının distal ucu direkt görüş altında tespit edilir ve belirteç olarak plastik stent yerleştirilir. Daha sonra PTKS aracılığıyla, plastik stent rehberliğinde, direkt görüş altında ortak karaciğer kanalından safra kaçağının proksimal ucu aranır ve üriner kateter safra yollarının devamlılığını yeniden oluşturur. Son olarak ERCP aracılığıyla çift başlı kılavuz tel kullanılır, idrar sondası çıkarılır ve safra sürekliliğini yeniden sağlamak için sol ve sağ hepatik kanal stentleri yerleştirilir.

Peroral kolanjiyoskopi (POCS) ilk olarak 1976 yılında Japonya tarafından bildirilmiştir⁶. Chen ve ^ark.7 ilk olarak 2007 yılında birinci nesil tek operatörlü görselleştirme koledoskop sistemi SpyGlass'ı bildirdi ve ikinci nesil SpyGlass (SpyGlass DS) 2015 yılında Boston tarafından piyasaya sürüldü⁸. Aletlerin gelişmesiyle birlikte peroral tek operatörlü kolanjiyoskopi daha ince hale geldi ve daha fazla fonksiyona sahip oldu.

Bu yöntemin en büyük avantajı peroral tek operatör kolanjiyoskopinin direkt görüşü altında yapılabilmesidir ki bu da operasyonun başarı oranını ve güvenliğini artırmaktadır 9,10,11,12. Rainer⁹, ERCP stent implantasyon başarısızlığı olan karaciğer nakli sonrası hastalarda doğrudan biliyer görme sistemi kullanarak stent yerleştirmenin başarılı olduğunu bildirdi ve safra darlığındaki küçük açıklığın doğrudan görüntülenmesinin kılavuz teli başarılı bir şekilde geçmenin tek yolu olduğunu öne sürdüler.

Bu yöntem, karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağı olan ve ERCP, PTCD, PTCS ve cerrahi ile tedavi edilemeyen hastalar için uygundur.

Bu çalışmada, Hepatit B virüsü salgınının neden olduğu akut kronik karaciğer yetmezliğine ek olarak Crohn hastalığı ve vitiligo öyküsü olan 38 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Tekrarlanan yapay karaciğer tedavilerine rağmen karaciğer fonksiyonu zamanla azaldı. Beyin ölümü gerçekleşen 15 yaşındaki bir çocukta karaciğer naklinden 14 gün sonra donör karaciğer sağlandığında safra kaçağı meydana geldi (Görsel 1A). Akut karın ağrısı ve septik şok nedeniyle abdominal kavite drenaj tüpü ve PTCD hemen takıldı. Drenajı takiben, hastanın genel sağlığı düzeldi ve peritoneal efüzyon miktarı büyük ölçüde azaldı (Şekil 1B).

Şekil 1: Safra kaçağının drenajından önce ve sonra. (A) Beyaz ok, drenajdan önceki sıvıyı gösterir. (B) Beyaz ok, drenajdan sonraki sıvıyı gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3 hafta sonra, intrahepatik safra kanalı, intrahepatik safra kanalından diğer bölgelere kolayca geçen kılavuz teli desteklemek için yetersiz kaldı, bu nedenle safra yolunu sol ve sağ hepatik kanallardaki PTCD tüpü aracılığıyla yukarıdan aşağıya yeniden yapılandırma girişimi başarısız oldu (Şekil 2). 4 hafta sonra, ERCP kullanılarak safra yollarının aşağıdan yukarıya doğru yeniden yapılandırılması girişimi, kılavuz telin darlıktan intrahepatik safra kanalına geçememesi nedeniyle başarısız olmuştur (Şekil 3). 2 hafta sonra, koledok lokalizasyonu bulunamadı ve hilerde sol ve sağ hepatik kanalların birleştiği yerde çok sayıda taş vardı, bu da safra yollarının PTCS ile yukarıdan aşağıya yeniden yapılandırılmasını imkansız hale getirdi. Yaklaşık 4 hafta sonra, safra yollarını koledokojejunostomi ile yeniden yapılandırma girişimi, safra sızıntısını çevreleyen dokunun belirgin iltihabı ve ödemi nedeniyle başarısız oldu ve hastanın önceki Crohn öyküsü, bağırsak fistül ile ameliyat sonrası safra kaçağı riskini büyük ölçüde artırdı.

Şekil 2: PTC ile yeniden yapılandırılan safra sürekliliği. (A) Beyaz ok, sol hepatik kanaldan bir girişimi gösterir. (B) Beyaz ok, sağ karaciğer kanalından bir girişim olduğunu gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: ERCP ile yeniden yapılandırılan safra devamlılığı. Kılavuz tel intrahepatik safra kanalına giremedi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Burada, karaciğer nakli sonrası kompleks safra sızıntısını tedavi etmek için ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştirmek için yeni bir yöntem bulduk. ERCP ve peroral tek operatör kolanjiyoskopi ile safra kaçağının distal ucunu bulmak için önce plastik bir stent yerleştirildi. Safra kaçağının proksimal ucu daha sonra PTCS ve B ultrasonografi ile tespit edildi ve son olarak ERCP ile safra yollarının devamlılığı yeniden yapılandırıldı.

Protokol

Çalışma, 1975 Helsinki Bildirgesi'nin etik kurallarına uygun hale geldi ve Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Bilgilendirilmiş onam hastadan alındı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastaya ERCP'den önce 6-8 saat oruç tutmasını söyleyin. Pethidin 1 mg / kg, Anisodamin 20 mg, Midazolam enjeksiyonu 1 mg, Flurbiprofen 100 mg intravenöz olarak ve tetrakain hidroklorürü oral yoldan uygulayın. Faringeal refleks ortadan kalktığında lokal anestezi artı sedasyon ve analjezi başarılı kabul edildi.

2. Plastik stent yerleştirme

1. Hastanın yüzüstü pozisyona getirildiğinden emin olun ve anestezi derinliği tatmin edici olduğunda işleme başlayın. Duodenoskopu ağza yerleştirin, duodenuma ulaşmak için yemek borusu ve mideden geçirin ve duodenal papillayı bulun.
2. Kılavuz teli ortak safra kanalına yerleştirin.
3. ERCP veya PTCD tüpünden 2 mL / s oranında iopromide enjeksiyonu (iyot konsantrasyonu 300 mg / mL) uygulayın. Enjeksiyondan sonra kolanjiyografi için intrahepatik ve ekstrahepatik safra kanallarını gözlemleyin ve safra kanalının darlığını belirleyin. Safra kanalındaki darlığın ortak hepatik kanalda yer aldığını ve intrahepatik ve ekstrahepatik safra kanallarının aynı anda görüntülenemediğini unutmayın (Şekil 4A).
4. 6-8 mm'lik bir dilatasyon balonu ile koledok alt açıklığını, balon içine iopromid enjekte edilerek 7 mm'ye genişletin.
5. Safra kanalını gözlemlemek, içinden geçilemeyen darlıkları bulmak ve kılavuz teli darlıktan geçirmek için peroral tek operatör kolanjiyoskopisini yerleştirin, ardından 6 mm'lik bir safra genişletici buji ile dilatasyon yapın.
6. 6-8 mm'lik bir dilatasyon balonu ile iopromide enjeksiyonu enjekte ederek darlığı 7 mm'ye genişletin (Şekil 4B).
7. Safra kanalını gözlemlemek için peroral tek operatör kolanjiyoskopisini tekrar yerleştirin. İopromid enjeksiyonundan sonra bile intrahepatik safra kanalı gözlenmeyen, taşlı ve topaklaştırıcı materyalli kör safra kanalına dikkat edin.
8. Darlıktan kör kanala 7F x 7 cm'lik plastik safra stentleri yerleştirildi ve diğer ucu duodenal papillanın dışına yerleştirildi (Şekil 4C).
9. İşlem boyunca, 3 L / dk'da bir nazal kanül yoluyla oksijen sağlayın ve ERCP sırasında hayati belirtileri yakından izleyin. Daha sonra, asit inhibisyonu (Esomeprazol 40 mg BID), enzim inhibisyonu (Oktreotid 0.6 mg Q12H), parenteral beslenme (Yağ Emülsiyonu, Amino Asitler (17) ve Glikoz (% 1) Enjeksiyon 1920 mL QD), ağrı inhibisyonu (Flurbiprofen 100mg QD) ve enfeksiyon inhibisyonu (Enjeksiyon için Cefoperazone Sodyum ve Sulbaktam Sodyum 1.5 g Q8H). Ameliyattan sonra bir amilaz testi yapın.
10. İşlemi tamamlayın ve hastaya amilaz seviyesi normale düşene kadar oruç tutmasını söyleyin. Hastayı karın ağrısı, melena vb. Açısından yakından gözlemleyin.

Şekil 4: ERCP ile yerleştirilen plastik stent. (A) PTCD kolanjiyografisi. (B) Beyaz ok dar bölümü gösterir. (C) Beyaz ok plastik stenti gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. 

3. Üriner sonda yerleştirilmesi

1. 1 haftalık iyileşmeden sonra, hastaya sırtüstü pozisyonda yatmasını ve anestezi vermesini söyleyin. Epigastrium cildini% 0.5 iyodofor ile dezenfekte edin ve steril havlularla örtün.
2. Uygun anesteziyi onayladıktan sonra, kılavuz teli PTCD tüpü boyunca yerleştirin, PTCD tüpünü çıkarın ve kılavuz tel boyunca 20F'lik bir koruyucu kılıf tüpü yerleştirin. Kılavuz teli çıkarın ve kılıf boyunca bir koledokoskop yerleştirin.
3. Sağ ve sol karaciğer loblarının safra kanallarında gözlenen sarı topaklanan materyali normal tuzlu su ile yıkayın.
4. B ultrason rehberliğinde sol ve sağ hepatik kanalların birleşimini bularak ortak hepatik kanalı tanımlayın. Ortak karaciğer kanalının ağzındaki sarı topaklaştırıcı materyali yıkayın ve ortak karaciğer kanalının darlığını 6 mm ve 8 mm'lik balonlarla genişletin.
5. B-ultrason rehberliğinde 2. adımda yerleştirilen plastik stent ile ortak safra kanalını tanımlayın. Koledoskopu ortak hepatik kanal boyunca yerleştirin ve ortak hepatik kanalın stenotik segmentini tekrar tekrar yıkayın ve genişletin. Stenotik segmenti tamamen açın ve 2. adımda yerleştirilen plastik stenti bulun.
6. Kılavuz teli duodenal papillaya yerleştirin, kılıfı çıkarın ve kılavuz tel boyunca duodenuma 12F'lik bir idrar sondası yerleştirin. Bittiğinde, kılavuz teli çıkarın.
7. Cildi konik bir iğne ve 0-0 / T emilmeyen sütür ile dikin ve dikişi cilt ve idrar sondası üzerine düğümleyin.
8. Hastayı servise geri getirin ve asit inhibisyonu (Esomeprazol 40 mg BID), enzim inhibisyonu (Oktreotid 0.6 mg Q12H), parenteral beslenme (Yağ Emülsiyonu, Amino Asitler (17) ve Glukoz (%1) Enjeksiyon 1920 mL QD), ağrı inhibisyonu (Flurbiprofen 100 mg QD) ve enfeksiyon inhibisyonu (Enjeksiyon için Sefoperazon Sodyum ve Sulbaktam Sodyum 1.5 g Q8H) için ilaç verin. Ameliyattan sonra bir amilaz testi yapın.
9. Hastaya amilaz seviyesi normale düşene kadar oruç tutmasını söyleyin. Hastayı karın ağrısı, melena vb. Açısından yakından gözlemleyin.

4. Biliyer stent yerleştirilmesi

1. 1 haftalık iyileşmeden sonra safra stentini yerleştirin. Hastaya yüzüstü pozisyonda yatmasını ve anestezi vermesini söyleyin. Plastik stent ve üriner kateterin yerinde olup olmadığını kontrol edin (Şekil 5A).
2. Uygun anesteziden sonra, duodenoskopu ağza yerleştirin, yemek borusu ve mideden geçirin, duodenuma ulaşın ve duodenal papillayı bulun. İdrar sondasını ve plastik stent uçlarını tanımlayın ve plastik stenti ağızdan çıkarın.
3. Çift başlı kılavuz teli idrar sondası boyunca yerleştirin. Kılavuz telin onikiparmak bağırsağına doğru şekilde girdiğinden emin olun ve ardından onikiparmak bağırsağı, mide ve yemek borusundan geçerek yabancı bir cisim kelepçesi ile kelepçeleyin ve ağızdan çıkarın.
4. İdrar sondasının cilt sabitleme hattını kesin ve idrar sondasını çıkarın. X-ışını floroskopi altında, çift başlı kılavuz teli ağız tarafından çekerek çift başlı kılavuz telin diğer ucunu sağ karaciğer kanalına ayarlayın (Şekil 5B).
5. Sol karaciğer kanalına başka bir kılavuz tel yerleştirin (Şekil 5B).
6. Sol hepatik kanala 7F x 7 cm'lik bir çift pigtail safra kanalı yerleştirin (Şekil 5C) ve sağ hepatik kanala 8.5 F x 12 cm'lik bir safra kanalı plastik stent, diğer ucu duodenal papilladan çıkacak şekilde (Şekil 5D).
7. İşlem boyunca, 3 L / dk'da bir nazal kanül yoluyla oksijen sağlayın ve ERCP sırasında hayati belirtileri yakından izleyin. Daha sonra, asit inhibisyonu (Esomeprazol 40 mg BID), enzim inhibisyonu (Oktreotid 0.6 mg Q12H), parenteral beslenme (Yağ Emülsiyonu, Amino Asitler (17) ve Glikoz (% 1) Enjeksiyon 1920 mL QD), ağrı inhibisyonu (Flurbiprofen 100mg QD) ve enfeksiyon inhibisyonu (Enjeksiyon için Cefoperazone Sodyum ve Sulbaktam Sodyum 1.5 g Q8H). Ameliyattan sonra bir amilaz testi yapın.
8. İşlemi tamamlayın. Hastaya amilaz seviyesi normale düşene kadar oruç tutmasını söyleyin. Hastayı karın ağrısı, melena vb. Açısından yakından gözlemleyin.

Şekil 5: ERCP ile yeniden yapılandırılan safra sürekliliği. (A) Beyaz ok PTCD tüpünü gösterir. Siyah ok plastik stenti gösterir. (B) Beyaz ok, sağ hepatik kanaldan geçen çift kılavuz teli gösterir. Siyah ok, sol hepatik kanaldan geçen bir kılavuz teli gösterir. (C) Sol karaciğer kanalı için plastik bir stent. (D) Beyaz ok, sağ karaciğer kanalı için plastik stenti gösterir. Siyah ok, sol karaciğer kanalı için plastik stenti gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçlar

Karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağını tedavi etmek için ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştiren yeni bir yöntem tanımladık. Safra sürekliliğini yeniden oluşturmak için sol hepatik kanala 7F x 7 cm boyutunda çift pigtail safra kanalı (Şekil 5C) ve sağ hepatik kanala 8.5 F x 12 cm safra kanalı plastik stent yerleştirdik (Şekil 5D), çoklu en...

Tartışmalar

Çalışmada, karaciğer nakli sonrası kompleks safra kaçağının tedavisi için ERCP, peroral tek operatör kolanjiyoskopi ve PTCS'yi birleştirmek için yeni bir yöntem bulduk. Bu yöntemin temel adımları şu şekildeydi: ilk olarak, peroral tek operatör kolanjiyoskopi altında, safra kaçağının ucu tespit edildi ve plastik bir stent yerleştirildi. İkinci olarak, B-ultrason rehberliğinde, yaygın hepatik kanal darlıkları gözlendi ve genişledi ve plastik stent açığa ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Biliary stent	Boston Scientific	M00533560	7 F*7 cm
Branch choledochoscope	Leinzett	LAN-EP-2612
Disposable electric snare	Boston Scientific	M00562320
Disposable sphincterotomy knife	Boston Scientific	M00545170
Electronic choledochoscope	Olympus	/
Electronic duodenum mirror	Olympus	/
Guidewire	Boston Scientific	M00556140
Guidewire guided the dilated balloon catheter	Boston Scientific	M00558600
Integrated biliary stent	Boston Scientific	M00539210	7 F*7 cm
Integrated biliary stent	Boston Scientific	M00539280	8.5 F*12 cm