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Method Article
* Diese Autoren haben gleichermaßen beigetragen
Gallenverlust ist eine häufige Komplikation nach einer Lebertransplantation, die die Prognose der Patienten erheblich beeinflusst. Das Protokoll stellt eine neue Methode zur Kombination der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP), des Zweig-Choledochoskops und der perkutanen transhepatischen Cholangioskopie (PTCS) zur Behandlung komplexer Gallenleckagen nach Lebertransplantation vor.
Gallenleckage ist eine häufige Komplikation nach einer Lebertransplantation, die in der Regel mit endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP), perkutaner transhepatischer Cholangialdrainage (PTCD), perkutaner transhepatischer Cholangioskopie (PTCS) und Operation geheilt werden kann. Wir berichten über eine neuartige Behandlung von Gallenleckagen, die 9 Monate nach einer Lebertransplantation andauerte, bei der ERCP, PTCD, PTCS und chirurgische Therapie vergeblich waren. Wir haben eine neue Methode der multiendoskopischen Behandlung verwendet. Zunächst werden mit der ERCP und der peroralen Einzeloperator-Cholangioskopie ein plastischer Stent als Marker am distalen Ende der Gallenleckstelle platziert. Zweitens wird PTCS durch die PTCD-Röhre durchgeführt. Während der Operation wird das proximale Ende der Gallenleckstelle durch den plastischen Stent und den B-Ultraschall lokalisiert, und die Kontinuität der Gallenwege wird vorübergehend durch den Führungsdraht und den Harnkatheter rekonstruiert. Drittens wird ein doppelköpfiger Führungsdraht gelegt, der Harnkatheter wird entfernt, die Stents werden platziert und die Gallenkontinuität wird rekonstruiert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir eine neue Methode gefunden haben, die ERCP, perorale Cholangioskopie mit einem einzigen Bediener und PTCS kombiniert, um komplexe Gallenleckagen nach Lebertransplantationen zu behandeln.
Die Lebertransplantation ist bei Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium zum Standard geworden. Nach einer Lebertransplantation ist etwa 1/3 der Patienten von Gallenwegskomplikationen betroffen, die zu einer signifikanten Morbidität und einem verminderten Überleben der Patienten führen, was als Achillesferse der Lebertransplantation bezeichnet wird1. Eine Galleninsuffizienz ist mit einer Inzidenz von 2%-21%2,3,4 die zweithäufigste Komplikation nach einer Lebertransplantation. Zu den Ansätzen, die häufig zur Behandlung von Gallenkomplikationen verwendet werden, gehören die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), die perkutane transhepatische Cholangialdrainage (PTCD), die perkutane transhepatische Cholangioskopie (PTCS) und die Operation5, aber sie sind nicht alle wirksam.
Das Ziel dieser Methode ist es, komplexe Gallengangsleckagen nach Lebertransplantation durch die Kombination von ERCP, peroraler Einzel-Cholangioskopie und PTCS zu behandeln.
Das technische Prinzip dieser Methode gliedert sich in drei Schritte. Zunächst wird durch ERCP und perorale Einzeloperator-Cholangioskopie das distale Ende der Gallenleckage unter direkter Sicht identifiziert und ein plastischer Stent als Marker platziert. Dann wird durch PTCS unter Anleitung des plastischen Stents das proximale Ende des Gallengangs aus dem gemeinsamen Lebergang unter direkter Sicht gesucht, und der Harnkatheter rekonstruiert die Kontinuität der Gallenwege. Schließlich wird bei der ERCP ein doppelköpfiger Führungsdraht verwendet, der Harnkatheter wird entfernt und die Stents des linken und rechten Lebergangs werden platziert, um die Gallenkontinuität zu rekonstruieren.
Die perorale Cholangioskopie (POCS) wurde erstmals 1976 in Japan gemeldet6. Chen et al.7 berichteten erstmals 2007 über das erste Generation des Ein-Bediener-Visualisierungs-Choledochoskop-Systems, SpyGlass, und das SpyGlass der zweiten Generation (SpyGlass DS) wurde 2015 von Boston auf den Marktgebracht 8. Mit der Entwicklung der Instrumente ist die perorale Cholangioskopie mit einem einzigen Bediener dünner geworden und hat mehr Funktionen.
Der größte Vorteil dieser Methode besteht darin, dass sie unter der direkten Sicht der peroralen Cholangioskopie mit einem einzigen Bediener durchgeführt werden kann, was die Erfolgsrate und Sicherheit der Operation erhöht 9,10,11,12. Rainer9 berichtete über eine erfolgreiche Stentplatzierung mit einem direkten Gallensehsystem bei Patienten nach Lebertransplantationen mit fehlgeschlagener ERCP-Stentimplantation und schlug vor, dass die direkte Visualisierung der winzigen Öffnung an der Gallenstriktur der einzige Weg war, den Führungsdraht erfolgreich zu passieren.
Diese Methode eignet sich für Patienten mit komplexer Gallenleckage nach Lebertransplantation, die durch ERCP, PTCD, PTCS und Operation nicht geheilt werden können.
Wir berichten über den Fall eines 38-jährigen Mannes, der in der Vorgeschichte an Morbus Crohn und Vitiligo litt, zusätzlich zu einem akuten oder chronischen Leberversagen, das durch einen Ausbruch des Hepatitis-B-Virus verursacht wurde. Die Leberfunktion verschlechterte sich im Laufe der Zeit trotz wiederholter künstlicher Leberbehandlungen. Als ein 15-jähriges Kind mit Hirntod eine passende Spenderleber zur Verfügung stellte, trat 14 Tage nach der Lebertransplantation ein Gallenverlust auf (Abbildung 1A). Der Bauchhöhlendrainageschlauch und die PTCD wurden aufgrund akuter Bauchschmerzen und septischem Schock sofort installiert. Nach der Drainage verbesserte sich der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten, und die Menge des Peritonealergusses wurde stark reduziert (Abbildung 1B).
Abbildung 1: Vor und nach der Drainage von Gallenleckagen. (A) Der weiße Pfeil zeigt die Flüssigkeit vor der Drainage. (B) Der weiße Pfeil zeigt die Flüssigkeit nach der Drainage. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Nach 3 Wochen reichte der intrahepatische Gallengang nicht mehr aus, um den Führungsdraht zu tragen, der leicht durch den intrahepatischen Gallengang zu anderen Stellen führte, so dass der Versuch, die Gallenwege von oben nach unten durch die PTCD-Sonde im linken und rechten Lebergang zu rekonstruieren, beide fehlschlug (Abbildung 2). Nach 4 Wochen war ein Versuch, die Gallenwege mittels ERCP von unten nach oben zu rekonstruieren, erfolglos, da der Führungsdraht nicht durch die Striktur in den intrahepatischen Gallengang gelangen konnte (Abbildung 3). Nach 2 Wochen konnte der gemeinsame Gallengang nicht lokalisiert werden, und es gab zahlreiche Steine an der Kreuzung des linken und rechten Lebergangs im Hilar, was es unmöglich machte, die Gallenwege von oben nach unten mit PTCS zu rekonstruieren. Etwa 4 Wochen später scheiterte ein Versuch, die Gallenwege durch Choledochojejunostomie zu rekonstruieren, aufgrund der offensichtlichen Entzündung und des Ödems des Gewebes, das das Gallenleck umgibt, und die frühere Crohn-Anamnese des Patienten erhöhte das Risiko eines postoperativen Gallengangslecks mit Darmfistel erheblich.
Abbildung 2: Gallenkontinuität, rekonstruiert durch PTC. (A) Der weiße Pfeil zeigt einen Versuch aus dem linken Lebergang. (B) Der weiße Pfeil zeigt einen Versuch aus dem rechten Lebergang an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Rekonstruktion der Gallenkontinuität durch ERCP. Der Führungsdraht konnte nicht in den intrahepatischen Gallengang gelangen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Hier haben wir eine neue Methode gefunden, um ERCP, perorale Cholangioskopie und PTCS zu kombinieren, um komplexe Gallenleckagen nach Lebertransplantationen zu behandeln. Zunächst wurde ein plastischer Stent eingesetzt, um das distale Ende des Gallenlecks durch ERCP und perorale Einzeloperator-Cholangioskopie zu lokalisieren. Das proximale Ende des Gallenlecks wurde dann mittels PTCS- und B-Ultraschall lokalisiert, und schließlich wurde die Kontinuität der Gallenwege mittels ERCP rekonstruiert.
Die Studie entsprach den ethischen Richtlinien der Deklaration von Helsinki von 1975 und wurde von der Ethikkommission des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt. Die Einwilligungserklärung wurde von der Patientin eingeholt.
1. Präoperative Vorbereitung
2. Platzierung eines Stents aus Kunststoff
Abbildung 4: Kunststoff-Stent, der von ERCP platziert wurde. (A) PTCD-Cholangiographie. (B) Der weiße Pfeil zeigt den schmalen Abschnitt an. (C) Der weiße Pfeil zeigt einen Kunststoff-Stent an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
3. Platzierung eines Harnkatheters
4. Platzierung des biliären Stents
Abbildung 5: Gallengangskontinuität, rekonstruiert durch ERCP. (A) Der weiße Pfeil zeigt die PTCD-Sonde. Der schwarze Pfeil zeigt den Kunststoff-Stent. (B) Der weiße Pfeil zeigt den doppelten Führungsdraht durch den rechten Leberkanal an. Der schwarze Pfeil zeigt einen Führungsdraht durch den linken Lebergang. (C) Ein Kunststoffstent für den linken Lebergang. (D) Der weiße Pfeil zeigt den Kunststoffstent für den rechten Lebergang. Der schwarze Pfeil zeigt den Kunststoffstent für den linken Lebergang. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Wir beschreiben eine neue Methode, die ERCP, perorale Cholangioskopie und PTCS kombiniert, um komplexe Gallenleckagen nach Lebertransplantationen zu behandeln. Um die Gallenkontinuität zu rekonstruieren, platzierten wir einen 7F x 7 cm großen Doppel-Pigtail-Gallengang im linken Lebergang (Abbildung 5C) und einen 8,5 F x 12 cm großen plastischen Stent aus dem Gallengang im rechten Lebergang (Abbildung 5...
In der Studie haben wir eine neue Methode zur Kombination von ERCP, peroraler Einzeloperator-Cholangioskopie und PTCS zur Behandlung komplexer Gallenleckagen nach Lebertransplantation gefunden. Die wichtigsten Schritte dieser Methode waren wie folgt: Zuerst wurde unter der peroralen Cholangioskopie mit einem einzigen Bediener das Ende des Gallenlecks identifiziert und ein plastischer Stent platziert. Zweitens wurden unter Anleitung des B-Ultraschalls die Strikturen des gemeinsamen Leberg...
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse der National Natural Science Foundation of China (81873591); die Guangdong Natural Science Foundation (2022A1515011052); das Wissenschafts- und Technologieplanungsprojekt der Provinz Guangdong (2018A050506030); das Wissenschafts- und Technologieprogramm von Guangzhou (201704020073); die Bauprojektion des Guangdong Provincial Key Laboratory zur Organspende und Transplantationsimmunologie (2013A061401007 und 2017B030314018); und die Guangdong Provincial International Cooperation Base of Science and Technology (Organtransplantation) (2015B050501002).
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Biliary stent | Boston Scientific | M00533560 | 7 F*7 cm |
Branch choledochoscope | Leinzett | LAN-EP-2612 | |
Disposable electric snare | Boston Scientific | M00562320 | |
Disposable sphincterotomy knife | Boston Scientific | M00545170 | |
Electronic choledochoscope | Olympus | / | |
Electronic duodenum mirror | Olympus | / | |
Guidewire | Boston Scientific | M00556140 | |
Guidewire guided the dilated balloon catheter | Boston Scientific | M00558600 | |
Integrated biliary stent | Boston Scientific | M00539210 | 7 F*7 cm |
Integrated biliary stent | Boston Scientific | M00539280 | 8.5 F*12 cm |
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