Neuartige Behandlung von komplexem Gallenverlust nach Lebertransplantation

Zusammenfassung

Gallenverlust ist eine häufige Komplikation nach einer Lebertransplantation, die die Prognose der Patienten erheblich beeinflusst. Das Protokoll stellt eine neue Methode zur Kombination der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP), des Zweig-Choledochoskops und der perkutanen transhepatischen Cholangioskopie (PTCS) zur Behandlung komplexer Gallenleckagen nach Lebertransplantation vor.

Zusammenfassung

Gallenleckage ist eine häufige Komplikation nach einer Lebertransplantation, die in der Regel mit endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP), perkutaner transhepatischer Cholangialdrainage (PTCD), perkutaner transhepatischer Cholangioskopie (PTCS) und Operation geheilt werden kann. Wir berichten über eine neuartige Behandlung von Gallenleckagen, die 9 Monate nach einer Lebertransplantation andauerte, bei der ERCP, PTCD, PTCS und chirurgische Therapie vergeblich waren. Wir haben eine neue Methode der multiendoskopischen Behandlung verwendet. Zunächst werden mit der ERCP und der peroralen Einzeloperator-Cholangioskopie ein plastischer Stent als Marker am distalen Ende der Gallenleckstelle platziert. Zweitens wird PTCS durch die PTCD-Röhre durchgeführt. Während der Operation wird das proximale Ende der Gallenleckstelle durch den plastischen Stent und den B-Ultraschall lokalisiert, und die Kontinuität der Gallenwege wird vorübergehend durch den Führungsdraht und den Harnkatheter rekonstruiert. Drittens wird ein doppelköpfiger Führungsdraht gelegt, der Harnkatheter wird entfernt, die Stents werden platziert und die Gallenkontinuität wird rekonstruiert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir eine neue Methode gefunden haben, die ERCP, perorale Cholangioskopie mit einem einzigen Bediener und PTCS kombiniert, um komplexe Gallenleckagen nach Lebertransplantationen zu behandeln.

Einleitung

Die Lebertransplantation ist bei Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium zum Standard geworden. Nach einer Lebertransplantation ist etwa 1/^{3 der Patienten} von Gallenwegskomplikationen betroffen, die zu einer signifikanten Morbidität und einem verminderten Überleben der Patienten führen, was als Achillesferse der Lebertransplantation bezeichnet wird¹. Eine Galleninsuffizienz ist mit einer Inzidenz von 2%-21%^2,3,4 die zweithäufigste Komplikation nach einer Lebertransplantation. Zu den Ansätzen, die häufig zur Behandlung von Gallenkomplikationen verwendet werden, gehören die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), die perkutane transhepatische Cholangialdrainage (PTCD), die perkutane transhepatische Cholangioskopie (PTCS) und die Operation⁵, aber sie sind nicht alle wirksam.

Das Ziel dieser Methode ist es, komplexe Gallengangsleckagen nach Lebertransplantation durch die Kombination von ERCP, peroraler Einzel-Cholangioskopie und PTCS zu behandeln.

Das technische Prinzip dieser Methode gliedert sich in drei Schritte. Zunächst wird durch ERCP und perorale Einzeloperator-Cholangioskopie das distale Ende der Gallenleckage unter direkter Sicht identifiziert und ein plastischer Stent als Marker platziert. Dann wird durch PTCS unter Anleitung des plastischen Stents das proximale Ende des Gallengangs aus dem gemeinsamen Lebergang unter direkter Sicht gesucht, und der Harnkatheter rekonstruiert die Kontinuität der Gallenwege. Schließlich wird bei der ERCP ein doppelköpfiger Führungsdraht verwendet, der Harnkatheter wird entfernt und die Stents des linken und rechten Lebergangs werden platziert, um die Gallenkontinuität zu rekonstruieren.

Die perorale Cholangioskopie (POCS) wurde erstmals 1976 in Japan gemeldet⁶. Chen et ^al.7 berichteten erstmals 2007 über das erste Generation des Ein-Bediener-Visualisierungs-Choledochoskop-Systems, SpyGlass, und das SpyGlass der zweiten Generation (SpyGlass DS) wurde 2015 von Boston auf den Markt^{gebracht 8}. Mit der Entwicklung der Instrumente ist die perorale Cholangioskopie mit einem einzigen Bediener dünner geworden und hat mehr Funktionen.

Der größte Vorteil dieser Methode besteht darin, dass sie unter der direkten Sicht der peroralen Cholangioskopie mit einem einzigen Bediener durchgeführt werden kann, was die Erfolgsrate und Sicherheit der Operation erhöht 9,10,11,12. Rainer⁹ berichtete über eine erfolgreiche Stentplatzierung mit einem direkten Gallensehsystem bei Patienten nach Lebertransplantationen mit fehlgeschlagener ERCP-Stentimplantation und schlug vor, dass die direkte Visualisierung der winzigen Öffnung an der Gallenstriktur der einzige Weg war, den Führungsdraht erfolgreich zu passieren.

Diese Methode eignet sich für Patienten mit komplexer Gallenleckage nach Lebertransplantation, die durch ERCP, PTCD, PTCS und Operation nicht geheilt werden können.

Wir berichten über den Fall eines 38-jährigen Mannes, der in der Vorgeschichte an Morbus Crohn und Vitiligo litt, zusätzlich zu einem akuten oder chronischen Leberversagen, das durch einen Ausbruch des Hepatitis-B-Virus verursacht wurde. Die Leberfunktion verschlechterte sich im Laufe der Zeit trotz wiederholter künstlicher Leberbehandlungen. Als ein 15-jähriges Kind mit Hirntod eine passende Spenderleber zur Verfügung stellte, trat 14 Tage nach der Lebertransplantation ein Gallenverlust auf (Abbildung 1A). Der Bauchhöhlendrainageschlauch und die PTCD wurden aufgrund akuter Bauchschmerzen und septischem Schock sofort installiert. Nach der Drainage verbesserte sich der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten, und die Menge des Peritonealergusses wurde stark reduziert (Abbildung 1B).

Abbildung 1: Vor und nach der Drainage von Gallenleckagen. (A) Der weiße Pfeil zeigt die Flüssigkeit vor der Drainage. (B) Der weiße Pfeil zeigt die Flüssigkeit nach der Drainage. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Nach 3 Wochen reichte der intrahepatische Gallengang nicht mehr aus, um den Führungsdraht zu tragen, der leicht durch den intrahepatischen Gallengang zu anderen Stellen führte, so dass der Versuch, die Gallenwege von oben nach unten durch die PTCD-Sonde im linken und rechten Lebergang zu rekonstruieren, beide fehlschlug (Abbildung 2). Nach 4 Wochen war ein Versuch, die Gallenwege mittels ERCP von unten nach oben zu rekonstruieren, erfolglos, da der Führungsdraht nicht durch die Striktur in den intrahepatischen Gallengang gelangen konnte (Abbildung 3). Nach 2 Wochen konnte der gemeinsame Gallengang nicht lokalisiert werden, und es gab zahlreiche Steine an der Kreuzung des linken und rechten Lebergangs im Hilar, was es unmöglich machte, die Gallenwege von oben nach unten mit PTCS zu rekonstruieren. Etwa 4 Wochen später scheiterte ein Versuch, die Gallenwege durch Choledochojejunostomie zu rekonstruieren, aufgrund der offensichtlichen Entzündung und des Ödems des Gewebes, das das Gallenleck umgibt, und die frühere Crohn-Anamnese des Patienten erhöhte das Risiko eines postoperativen Gallengangslecks mit Darmfistel erheblich.

Abbildung 2: Gallenkontinuität, rekonstruiert durch PTC. (A) Der weiße Pfeil zeigt einen Versuch aus dem linken Lebergang. (B) Der weiße Pfeil zeigt einen Versuch aus dem rechten Lebergang an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Rekonstruktion der Gallenkontinuität durch ERCP. Der Führungsdraht konnte nicht in den intrahepatischen Gallengang gelangen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Hier haben wir eine neue Methode gefunden, um ERCP, perorale Cholangioskopie und PTCS zu kombinieren, um komplexe Gallenleckagen nach Lebertransplantationen zu behandeln. Zunächst wurde ein plastischer Stent eingesetzt, um das distale Ende des Gallenlecks durch ERCP und perorale Einzeloperator-Cholangioskopie zu lokalisieren. Das proximale Ende des Gallenlecks wurde dann mittels PTCS- und B-Ultraschall lokalisiert, und schließlich wurde die Kontinuität der Gallenwege mittels ERCP rekonstruiert.

Protokoll

Die Studie entsprach den ethischen Richtlinien der Deklaration von Helsinki von 1975 und wurde von der Ethikkommission des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt. Die Einwilligungserklärung wurde von der Patientin eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Weisen Sie den Patienten an, vor der ERCP 6-8 Stunden lang zu fasten. Verabreichen Sie Pethidin 1 mg/kg, Anisodamin 20 mg, Midazolam-Injektion 1 mg, Flurbiprofen 100 mg intravenös und Tetracainhydrochlorid oral. Als der Pharynxreflex verschwand, wurde die Lokalanästhesie plus Sedierung und Analgesie als erfolgreich angesehen.

2. Platzierung eines Stents aus Kunststoff

1. Stellen Sie sicher, dass der Patient in Bauchlage gebracht wird, und beginnen Sie mit dem Eingriff, sobald die Anästhesietiefe zufriedenstellend ist. Führen Sie das Duodenoskop in den Mund ein, führen Sie es durch die Speiseröhre und den Magen, um den Zwölffingerdarm zu erreichen, und suchen Sie die Zwölffingerdarmpapilla.
2. Führen Sie den Führungsdraht in den gemeinsamen Gallengang ein.
3. Verabreichen Sie die Iopromid-Injektion (Jodkonzentration 300 mg/ml) mit einer Rate von 2 ml/s durch die ERCP- oder PTCD-Sonde. Beobachten Sie die intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge für die Cholangiographie nach der Injektion und identifizieren Sie die Verengung des Gallengangs. Es ist zu beachten, dass sich die Striktur des Gallengangs im Ductus hepatica communis befindet und der intrahepatische und der extrahepatische Gallengang nicht gleichzeitig dargestellt werden können (Abbildung 4A).
4. Erweitern Sie die untere Öffnung des Gallengangs communis mit einem 6-8 mm Dilatationsballon auf 7 mm, indem Sie Iopromid in den Ballon injizieren.
5. Führen Sie die perorale Cholangioskopie mit einem Bediener ein, um den Gallengang zu beobachten, Strikturen zu finden, die nicht hindurchgeführt werden können, und führen Sie den Führungsdraht durch die Striktur ein, gefolgt von einer Dilatation mit einer 6 mm biliären Dilatationsbougie.
6. Erweitern Sie die Stenose mit einem 6-8 mm Dilatationsballon auf 7 mm, indem Sie Iopromid-Injektion injizieren (Abbildung 4B).
7. Führen Sie die perorale Cholangioskopie mit einem Bediener erneut ein, um den Gallengang zu beobachten. Beachten Sie den blinden Gallengang mit Steinen und flockigem Material, wobei auch nach der Iopromid-Injektion kein intrahepatischer Gallengang beobachtet wurde.
8. Platzieren Sie einen 7F x 7 cm großen Gallenstent aus Kunststoff durch die Striktur in den Blindgang, und das andere Ende wurde aus der Zwölffingerdarmpapille heraus platziert (Abbildung 4C).
9. Während des gesamten Eingriffs ist Sauerstoff durch eine Nasenkanüle mit 3 l/min zu versorgen und die Vitalparameter während der ERCP genau zu überwachen. Stellen Sie dann Medikamente zur Hemmung der Säure (Esomeprazol 40 mg BID), zur Enzymhemmung (Octreotid 0,6 mg Q12H), zur parenteralen Ernährung (Fettemulsion, Aminosäuren (17) und Glukose (1%) Injektion 1920 ml QD), zur Schmerzhemmung (Flurbiprofen 100 mg QD) und zur Infektionshemmung (Cefoperazon-Natrium und Sulbactam-Natrium zur Injektion 1,5 g Q8H) bereit. Führen Sie nach der Operation einen Amylase-Test durch.
10. Schließen Sie die Operation ab und weisen Sie den Patienten an, zu fasten, bis der Amylasespiegel auf den Normalwert sinkt. Beobachten Sie den Patienten genau auf Bauchschmerzen, Meläna usw.

Abbildung 4: Kunststoff-Stent, der von ERCP platziert wurde. (A) PTCD-Cholangiographie. (B) Der weiße Pfeil zeigt den schmalen Abschnitt an. (C) Der weiße Pfeil zeigt einen Kunststoff-Stent an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. 

3. Platzierung eines Harnkatheters

1. Weisen Sie den Patienten nach 1 Woche Genesung an, sich in Rückenlage hinzulegen und eine Anästhesie durchzuführen. Desinfizieren Sie die Haut des Epigastriums mit 0,5 % Jodophor und decken Sie sie mit sterilen Handtüchern ab.
2. Nachdem Sie die ordnungsgemäße Anästhesie bestätigt haben, führen Sie den Führungsdraht entlang des PTCD-Schlauchs ein, entfernen Sie den PTCD-Schlauch und platzieren Sie einen 20F-Schutzmantelschlauch entlang des Führungsdrahts. Entfernen Sie den Führungsdraht und platzieren Sie ein Choledochoskop entlang der Schleuse.
3. Spülen Sie das beobachtete gelbe Flockungsmittel in den Gallengängen des rechten und linken Leberlappens mit normaler Kochsalzlösung.
4. Identifizieren Sie den gemeinsamen Lebergang, indem Sie die Verbindung des linken und des rechten Lebergangs unter Anleitung des B-Ultraschalls finden. Spülen Sie das gelbe Flockungsmittel in der Öffnung des Ductus hepatica communis und erweitern Sie die Stenose des Ductus hepaticus communis mit 6 mm und 8 mm Ballons.
5. Identifizieren Sie den gemeinsamen Gallengang mit dem Kunststoffsent, der in Schritt 2 unter B-Ultraschall-Kontrolle platziert wurde. Führen Sie das Choledochoskop entlang des Ductus hepatica communis ein und spülen und erweitern Sie das stenotische Segment des Ductus hepatica communis wiederholt. Öffnen Sie das stenotische Segment vollständig und suchen Sie den Kunststoff-Stent, der in Schritt 2 platziert wurde.
6. Führen Sie den Führungsdraht in die Zwölffingerdarmpapille ein, entfernen Sie die Hülle und führen Sie einen 12F-Harnkatheter entlang des Führungsdrahts zum Zwölffingerdarm ein. Wenn Sie fertig sind, entfernen Sie den Führungsdraht.
7. Nähen Sie die Haut mit einer Kegelnadel und einer nicht resorbierbaren 0-0/T-Naht und verknoten Sie die Naht auf der Haut und dem Harnkatheter.
8. Bringen Sie den Patienten auf die Station zurück und verabreichen Sie Medikamente zur Säurehemmung (Esomeprazol 40 mg BID), zur Enzymhemmung (Octreotid 0,6 mg Q12H), zur parenteralen Ernährung (Fettemulsion, Aminosäuren (17) und Glukose (1%) Injektion 1920 ml QD), zur Schmerzhemmung (Flurbiprofen 100 mg QD) und zur Infektionshemmung (Cefoperazon-Natrium und Sulbactam-Natrium zur Injektion 1,5 g Q8H). Führen Sie nach der Operation einen Amylase-Test durch.
9. Weisen Sie den Patienten an, so lange zu fasten, bis der Amylasespiegel auf den Normalwert sinkt. Beobachten Sie den Patienten genau auf Bauchschmerzen, Meläna usw.

4. Platzierung des biliären Stents

1. Setzen Sie nach 1 Woche Genesung den Gallenstent ein. Weisen Sie den Patienten an, in Bauchlage zu liegen und eine Anästhesie durchzuführen. Überprüfen Sie, ob der Kunststoffstent und der Harnkatheter an Ort und Stelle sind (Abbildung 5A).
2. Führen Sie nach der richtigen Betäubung das Duodenoskop in den Mund ein, führen Sie es durch die Speiseröhre und den Magen, erreichen Sie den Zwölffingerdarm und finden Sie die Zwölffingerdarmpapilla. Identifizieren Sie den Harnkatheter und die Kunststoff-Stentenden und entfernen Sie den Kunststoff-Stent aus dem Mund.
3. Führen Sie den doppelköpfigen Führungsdraht entlang des Harnkatheters ein. Stellen Sie sicher, dass der Führungsdraht korrekt in den Zwölffingerdarm eingeführt wird, und klemmen Sie ihn dann mit einer Fremdkörperklemme durch den Zwölffingerdarm, den Magen und die Speiseröhre und entfernen Sie ihn aus dem Mund.
4. Schneiden Sie die Hautfixierungslinie des Harnkatheters ab und entfernen Sie den Harnkatheter. Unter Röntgendurchleuchtung wird das andere Ende des doppelköpfigen Führungsdrahtes in den rechten Lebergang eingeführt, indem der doppelköpfige Führungsdraht von der Mundseite gezogen wird (Abbildung 5B).
5. Führen Sie einen weiteren Führungsdraht in den linken Lebergang ein (Abbildung 5B).
6. Platzieren Sie einen 7 x 7 cm großen doppelten Gallengang im linken Lebergang (Abbildung 5C) und einen 8,5 F x 12 cm großen Kunststoffstent aus dem Gallengang im rechten Lebergang, wobei das andere Ende von der Zwölffingerdarmpapille ausgeht (Abbildung 5D).
7. Während des gesamten Eingriffs ist Sauerstoff durch eine Nasenkanüle mit 3 l/min zu versorgen und die Vitalparameter während der ERCP genau zu überwachen. Stellen Sie dann Medikamente zur Hemmung der Säure (Esomeprazol 40 mg BID), zur Enzymhemmung (Octreotid 0,6 mg Q12H), zur parenteralen Ernährung (Fettemulsion, Aminosäuren (17) und Glukose (1%) Injektion 1920 ml QD), zur Schmerzhemmung (Flurbiprofen 100 mg QD) und zur Infektionshemmung (Cefoperazon-Natrium und Sulbactam-Natrium zur Injektion 1,5 g Q8H) bereit. Führen Sie nach der Operation einen Amylase-Test durch.
8. Schließen Sie den Vorgang ab. Weisen Sie den Patienten an, so lange zu fasten, bis der Amylasespiegel auf den Normalwert sinkt. Beobachten Sie den Patienten genau auf Bauchschmerzen, Meläna usw.

Abbildung 5: Gallengangskontinuität, rekonstruiert durch ERCP. (A) Der weiße Pfeil zeigt die PTCD-Sonde. Der schwarze Pfeil zeigt den Kunststoff-Stent. (B) Der weiße Pfeil zeigt den doppelten Führungsdraht durch den rechten Leberkanal an. Der schwarze Pfeil zeigt einen Führungsdraht durch den linken Lebergang. (C) Ein Kunststoffstent für den linken Lebergang. (D) Der weiße Pfeil zeigt den Kunststoffstent für den rechten Lebergang. Der schwarze Pfeil zeigt den Kunststoffstent für den linken Lebergang. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Ergebnisse

Wir beschreiben eine neue Methode, die ERCP, perorale Cholangioskopie und PTCS kombiniert, um komplexe Gallenleckagen nach Lebertransplantationen zu behandeln. Um die Gallenkontinuität zu rekonstruieren, platzierten wir einen 7F x 7 cm großen Doppel-Pigtail-Gallengang im linken Lebergang (Abbildung 5C) und einen 8,5 F x 12 cm großen plastischen Stent aus dem Gallengang im rechten Lebergang (Abbildung 5...

Diskussion

In der Studie haben wir eine neue Methode zur Kombination von ERCP, peroraler Einzeloperator-Cholangioskopie und PTCS zur Behandlung komplexer Gallenleckagen nach Lebertransplantation gefunden. Die wichtigsten Schritte dieser Methode waren wie folgt: Zuerst wurde unter der peroralen Cholangioskopie mit einem einzigen Bediener das Ende des Gallenlecks identifiziert und ein plastischer Stent platziert. Zweitens wurden unter Anleitung des B-Ultraschalls die Strikturen des gemeinsamen Leberg...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Biliary stent	Boston Scientific	M00533560	7 F*7 cm
Branch choledochoscope	Leinzett	LAN-EP-2612
Disposable electric snare	Boston Scientific	M00562320
Disposable sphincterotomy knife	Boston Scientific	M00545170
Electronic choledochoscope	Olympus	/
Electronic duodenum mirror	Olympus	/
Guidewire	Boston Scientific	M00556140
Guidewire guided the dilated balloon catheter	Boston Scientific	M00558600
Integrated biliary stent	Boston Scientific	M00539210	7 F*7 cm
Integrated biliary stent	Boston Scientific	M00539280	8.5 F*12 cm