Schweinelebertransplantation ohne veno-venösen Bypass als erweitertes Kriterien-Spendermodell

Aktuelle Fragestellungen bei der Lebertransplantation erfordern die Implementierung von Großtiermodellen. Dieses Protokoll beschreibt die Technik der porcinen orthotopen Lebertransplantation ohne die Verwendung eines veno-venösen Bypasses. Diese Technik reduziert die logistische und technische Komplexität des Verfahrens erheblich.

Darüber hinaus simuliert unser Modell durch die Veredelung der Leber nach 20 Stunden statischer Kühllagerung erweiterte Spenderbedingungen. Beginnen Sie, indem Sie das anästhesierte Spenderschwein in Rückenlage legen und die Gliedmaßen an der Basis des Operationstisches mit elastischen Bändern fixieren. Schrubben Sie die Haut mit einem Antiseptikum und bedecken Sie das Tier mit sterilen Vorhängen.

Nachdem Sie den Verlust des Blütenreflexes bestätigt haben, führen Sie eine Mittellinien-Laparotomie durch, beginnend mit dem Xiphoid-Prozess, indem Sie monopolare Kauterisation verwenden und die falciformen und dreieckigen Bänder mit einer Schere und bipolarer Kauterisation durchtrennen. Nach ausreichender Leberdissektion den linken Teil des Zwerchfells über eine Entfernung von 5 bis 10 Zentimetern mit einer Schere einschneiden, um das Thoraxsegment der absteigenden Aorta zu lokalisieren. Umgeben und platzieren Sie eine 3-0 Polyfilament-Ligatur ohne Straffen.

Schneiden Sie den rechten Teil des Zwerchfells über eine Strecke von 5 bis 10 Zentimetern mit einer Schere ein und identifizieren Sie die suprahepatische Vena cava inferior. Verlegen Sie den Darm nach links oben vom Spender und betreten Sie den retroperitonealen Raum durch einen Querschnitt des Peritoneums über eine Entfernung von 5 bis 10 Zentimetern mit einer Schere. Legen Sie zwei 3-0 Polyfilament-Ligaturen um die Bauchaorta.

Ein Schädel der Beckenbifurkation und ein etwa 3 Zentimeter kraniell ohne Straffung. Legen Sie eine weitere Ligatur um die infrahepatische Vena cava inferior ohne Straffung. Straffen Sie die kaudal gelegene erste Ligatur um die Bauchaorta.

Nachdem Sie die Bauchaorta kranial der zweiten Ligatur verschlossen haben, machen Sie mit einer Schere einen Querschnitt zwischen beiden Ligaturen. Führen Sie die Kanüle in den Schnitt ein und sichern Sie sie mit der restlichen Ligatur. Trennen Sie mit einer Schere die suprahepatische untere Hohlvene weit kranial nahe am rechten Vorhof.

Nach einem Blutverlust von etwa 1.500 bis 2.000 Milliliter das Thoraxsegment der absteigenden Aorta durch Binden der Ligatur kreuzklemmen und mit der vorausgehenden Perfusion beginnen. Straffen Sie die Ligatur um die infrahepatische Vena cava inferior. Schneiden Sie das Gefäß kranial der Ligatur ein und führen Sie den chirurgischen Aspirator ein.

Nach Perfusion mit 3.500 Milliliter Konservierungslösung im Laufe von etwa 10 bis 15 Minuten wird die innere suprahepatische Hohlvene cava inferior des Spenderschweins durchtrennt und dann die infrahepatische Vena cava inferior auf Höhe der linken Nierenvene durchtrennt. Durchtrennen Sie den Gallengangschädel des Pankreasgewebes zwischen zwei 3-0 Polyfilament-Ligaturen, um ein Verschütten der Galle zu vermeiden, und durchtrennen Sie dann den Pfortaderschädel der Bauchspeicheldrüse. Suchen Sie die Zöliakiearterie nach stumpfer Vorbereitung und folgen Sie dorsal zur Bauchaorta.

Schneiden Sie das jeweilige Aortensegment heraus, um ein Pflaster für das Engraftment zu erstellen. Schneiden Sie das Zwerchfell um die superhepatische Vena cava inferior heraus und trennen Sie die restlichen Adhäsionen mit einer Schere. Extrahieren Sie die Leber und legen Sie sie auf Eis.

Führen Sie eine Cholezystektomie durch oder straffen Sie eine Ligatur um den Zystengang, dann spülen Sie den gemeinsamen Gallengang mit mindestens 20 Milliliter Konservierungslösung. Legen Sie die Perfusionskanüle in die Pfortader und spülen Sie das Transplantat mit 500 Milliliter Konservierungslösung. Legen Sie das Transplantat in eine sterile Schüssel auf Eis.

Entfernen Sie das lymphatische Gewebe des Aortensegments und der Leberarterie, wodurch die arteriellen Seitenäste und Lymphgefäße entweder mit Clips, Ligaturen oder Nähten identifiziert und verschlossen werden. Gehen Sie ähnlich mit der Portalvene vor. Führen Sie eine Verkürzung der Gefäße und die Vorbereitung des Aortenpflasters nur bei und Transplantation durch, um die individuellen anatomischen Umstände zu berücksichtigen.

Identifizieren Sie die superhepatische Vena cava inferior und legen Sie Nähte um beide Zwerchfellvenen, nachdem Sie das umgebende Zwerchfell entfernt haben. Legen Sie das betäubte Empfängerschwein in Rückenlage. Treten Sie in die Bauchhöhle ein und durchtrennen Sie die falciformen und dreieckigen Bänder des anästhesierten Tieres mit einer Schere und einer bipolaren Kauterisation, wie zuvor gezeigt.

Nach ausreichender Leberdissektion sowohl die supra- als auch die infrahepatische Vena cavae inferior in der Nähe des Leberparenchyms einschließen. Schneiden Sie die oberflächliche Peritonealschicht, die das Hepatoduodenalband bedeckt, und identifizieren Sie die Leberarterien, bevor Sie in das Leberparenchym gelangen. Sezieren Sie mit bipolarer Kauterisation oder platzieren Sie die Clips, Ligaturen oder Nähte.

Sezieren und durchtrennen Sie den gemeinsamen Gallengang unterhalb der zystischen Gangverbindung zwischen zwei Ligaturen. Identifizieren Sie die Pfortader und umgeben Sie sie in der Nähe des Leberparenchyms. Identifizieren Sie die Bauchaorta nach dem Einschneiden der avaskulären Schicht zwischen dem rechten und linken Zwerchfellmuskel.

Bereiten Sie die Aorta auf die Aortenanastomose vor, indem Sie das umgebende Gewebe entfernen. Führen Sie eine Empfängerhepatektomie durch, indem Sie eine traumatische Gefäßklemme an der Pfortader einsetzen und die Pfortader in der Nähe des Leberparenchyms durchtrennen, gefolgt von der infrahepatischen Hohlvene. Legen Sie eine atraumatische Gefäßklemme auf die suprahepatische Hohlvene einschließlich des umgebenden Zwerchfells, während Sie die Leber kaudal zurückziehen und das Gefäß in der Nähe des Leberparenchyms durchtrennen.

Entfernen Sie die Empfängerleber aus der Bauchhöhle. Legen Sie die Spenderleber in die Bauchhöhle und verkürzen Sie die suprahepatische Vena cava inferior des Spenders oder Empfängers auf eine ausreichende Länge, wobei Knicken oder zu viel Spannung auf der Anastomose vermieden wird. Platzieren Sie eine einzelne 5-0-Monofilamentnaht als Stützfaden, der die rechte Ecke der suprahepatischen Vena cavae inferior des Spenders und des Empfängers anpasst.

Beginnen Sie die dorsale Seite der Anastomose von der linken Ecke der Gefäße mit einer 5-0 monofilen doppelarmigen Laufnaht. Entfernen Sie den Stützfaden, wenn Sie die rechte Ecke erreichen, und sichern Sie die laufende Naht mit einer Klemme, dann fahren Sie mit der ventralen Seite der Anastomose fort, beginnend mit der linken Ecke der Gefäße. Nachdem Sie die ventrale Seite der Anastomose abgeschlossen haben, ziehen Sie die Naht mit mehreren Knoten an, ohne den Gefäßdurchmesser einzuengen, um eine Stenose zu vermeiden.

Führen Sie eine vaskuläre Anastomose der Spender- und Empfängerpfortader durch, wie zuvor demonstriert, mit einer 6-0 monofilen doppelarmigen Naht. Beginnen Sie die portalvenöse Reperfusion, indem Sie die Gefäßklemme entfernen, die Empfängerpfortader verschließen und die Spender-infrahepatische Vena cava inferior mit einer Gefäßklemme verschließen, nachdem etwa 200 bis 400 Milliliter Blut abgelassen wurden. Entfernen Sie langsam die Gefäßklemme, die den Empfänger supra hepatische Vena cava inferior verschließt, und suchen Sie nach aktiven Blutungen.

Verkürzen Sie die infrahepatische Vena cava inferior des Spenders und/oder Empfängers. Führen Sie dann eine vaskuläre Anastomose der infrahepatischen Vena cavae inferior des Spenders und Empfängers durch. Nachdem Sie die Bauchaorta geklemmt und einen Schnitt gemacht haben, um das Pflaster anzupassen, beginnen Sie die Aortenanastomose mit einer 6-0 monofilen doppelarmigen Laufnaht an der kranialen Ecke des Einschnitts oder Pflasters.

Wenn Sie die Schwanzecke erreichen, sichern Sie die Laufnaht mit einer Klemme und vervollständigen Sie die Anastomose wieder beginnend an der Schädelecke. Ziehen Sie die Naht mit mehreren Knoten fest und entfernen Sie langsam die Gefäßklemme, nachdem Sie alle vaskulären Anastomosen überprüft haben. Legen Sie einen Katheter in den Gallengang und sichern Sie ihn mit einer einzigen Ligatur.

Schließen Sie den Bauch vorübergehend, indem Sie die Muskelfaszie und die Haut mit einer laufenden Naht anpassen und den Bauch mit Haftfolie oder Vorhängen abdecken, um Wärmeverlust zu vermeiden. Die mittlere Operationszeit betrug 103,50 Minuten einschließlich einer mittleren und hepatischen Phase von 27,13 Minuten. Nur zwei Empfänger durchliefen eine anhepatische Phase von mehr als 30 Minuten, während alle Empfänger 4 Stunden nach der pfortadervenösen Reperfusion abnehmende Laktatserumkonzentrationen aufwiesen.

Die Empfänger benötigten erhöhte Konzentrationen von Noradrenalin unmittelbar vor und während der anhepatischen Phase, um den mittleren arteriellen Druck bei 60 Millimeter Quecksilbersäule oder höher zu stabilisieren. Niedrige Epinephrinkonzentrationen wurden gleichzeitig verwendet, um das Herzzeitvolumen in dieser anfälligen Zeit zu erhöhen. Nach dem Engraftment blieben der mittlere arterielle Druck und die erforderlichen Dosen von Vasopressoren stabil.

Die LiMAx-Werte, die 6 Stunden nach der pfortadervenösen Reperfusion ermittelt wurden, waren vergleichbar mit den Werten, die bei den Leberspendern vor der Organbeschaffung bei allen bis auf einen Empfänger mit einer anhepatischen Phase von 34 Minuten gemessen wurden. Dieses Modell kann von besonderem Interesse sein, um Aufarbeitungen durchzuführen, die sich auf Mechanismen der Ischämie und Reperfusionsverletzung und die Rekonditionierung von Spenderorganen mit erweiterten Kriterien konzentrieren.