Tres diferentes Protocolos de colágeno corneal entrecruzamiento en queratocono: convencional, acelerado y iontoforesis

Resumen

Corneal collagen cross-linking (CXL) is the only conservative treatment currently available to halt keratoconus progression by improving the biomechanical rigidity of the corneal stroma. The aim of this manuscript is to highlight the methods of three different protocols of CXL: conventional CXL (C-CXL), accelerated CXL (A-CXL), and iontophoresis CXL (I-CXL).

Resumen

El queratocono es una ectasia corneal bilateral y progresiva. Con el fin de frenar su progresión, colágeno entrecruzamiento corneal (CXL) recientemente se ha introducido como una opción de tratamiento eficaz. En las ciencias biológicas y químicas, la reticulación se refiere a nuevos enlaces químicos formados entre moléculas reactivas. Por lo tanto, el objetivo de CXL colágeno corneal es aumentar sintéticamente la formación de enlaces cruzados entre las fibrillas de colágeno en el estroma corneal. A pesar del hecho de que la eficiencia del protocolo CXL convencional (C-CXL) ya se ha demostrado en varios estudios clínicos, podría beneficiarse de las mejoras en la duración del procedimiento y la eliminación del epitelio corneal. Por lo tanto, con el fin de proporcionar una evaluación coherente de dos nuevas y optimizadas protocolos CXL, se estudiaron pacientes con queratocono que se habían sometido a uno de los tres tratamientos CXL: iontoforesis (I-CXL), acelerada CXL (A-CXL) y CXL convencional ( C-CXL). A-CXL es 6 veces más rápido procedimiento de CXL ucantar una irradiación UVA diez veces mayor, pero aún incluyendo una eliminación epitelio. La iontoforesis es una técnica no invasiva transepitelial en que se aplica una pequeña corriente eléctrica para mejorar la penetración de riboflavina en toda la córnea. El uso de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS octubre) e in vivo microscopía confocal (IVCM), llegamos a la conclusión de que con respecto a la profundidad de la penetración del tratamiento, el protocolo CXL convencional sigue siendo el estándar para el tratamiento de queratocono progresivo. Acelerado CXL parece ser una alternativa rápida, eficaz y segura para el tratamiento de córneas delgadas. El uso de la iontoforesis todavía está siendo investigado y debe considerarse con mayor cautela.

Introducción

El queratocono es una ectasia corneal bilateral y progresiva usualmente reportada en 1 en 2000 en la población general ¹ resulta en la modificación de la forma de la córnea y por lo tanto disminución de la visión ^2. El queratocono es generalmente presente en la pubertad temprana y progresa hasta la tercera a la cuarta década de la vida cuando la enfermedad normalmente tiende a estabilizarse, aunque la progresión puede ser variable durante toda la vida de un paciente. Al detener la progresión del queratocono, reticulación pretende posponer o evitar la queratoplastia.

Hasta la fecha, el único tratamiento eficaz y seguro de queratocono progresivo demostrado en estudios clínicos es el protocolo convencional colágeno corneal entrecruzamiento (C-CXL), cuyo objetivo es aumentar la rigidez y por lo tanto, detener la progresión del queratocono ^3-8. Con el fin de reducir el tiempo de operación y otros factores de posible riesgo de C-CXL, tales como queratitis infecciosa o del estroma neblina ^9, varios protocolos mejorados tienenha descrito. En primer lugar, en CXL acelerado (A-CXL), una mayor irradiación de UVA se entrega a la córnea durante un tiempo reducido ^10. En segundo lugar, para evitar la necesidad para el desbridamiento epitelial, se han empleado enfoques transepiteliales. Desafortunadamente, tienen un éxito limitado en comparación con el protocolo convencional ^11. El método transepitelial más reciente para la entrega riboflavina corneal durante CXL es iontoforesis (I-CXL), pero la evaluación rigurosa de este tratamiento aún no se ha realizado ^12. La iontoforesis es una técnica no invasiva en la que se aplica una pequeña corriente eléctrica para mejorar la penetración de un fármaco ionizado a través de un tejido. En CXL por iontoforesis, la riboflavina se ioniza para penetrar la córnea a través del epitelio.

In vivo microscopía confocal (IVCM) es un método de formación de imágenes de la córnea que pueden resaltar los cambios celulares anormales en las córneas de enfermedades tales como el queratocono ^13. De hecho, IVCMha demostrado alteraciones a todas las capas de la córnea en el queratocono con una reducción en particular de la densidad de los nervios del plexo sub-basal y del estroma ^{13-15 de} queratocitos. Además, IVCM ha demostrado ser altamente conveniente para el análisis microestructural de la córnea después de ^C-16 CXL.

La línea de demarcación de la córnea se describe como una línea hiperreflectivo visto en segmento anterior tomografía de coherencia óptica (AS octubre) 1 mes después de la C-CXL a una profundidad de 300 m ^17,18. IVCM siguiente C-CXL proporciona información acerca de alteraciones estructurales de la córnea, incluyendo la ausencia de queratocitos de la córnea hasta una profundidad de 300 m. La profundidad de esta zona acelular, así como la profundidad de la línea de demarcación dentro del estroma corneal revelaron en AS PTU, parece estar asociado con el profundidad efectiva del tratamiento CXL ^19, y medición de la profundidad de la línea de demarcación de la córnea en AS 01 de octubre meses después de CXL ha sido propuesta como un clínico eficientemétodo para la evaluación de la eficacia CXL ^18.

En el presente estudio se investiga la eficacia de los tres protocolos diferentes de reticulación del colágeno corneal (convencionales, acelerada y iontoforesis) mediante la medición de la línea de demarcación del estroma corneal por AS octubre y microscopía confocal. Además Utilizamos IVCM analizar cuantitativamente los cambios de microestructura de la córnea después de los tres tratamientos.

Protocolo

Estos protocolos siguen las directrices del comité de nuestra institución ética de la investigación humana.

1. convencional colágeno corneal CXL (C-CXL)

1. Preparación del paciente

1. 5 días antes de la cirugía, puso el 1% pilocarpina gotas dos veces al día en el ojo tratado.
2. En la sala de operaciones, en condiciones asépticas, mentir al paciente en su / su espalda.
3. Administrar anestesia tópica como oxibuprocaína 0,4%.
4. Limpiar el ojo y la piel alrededor del ojo con yodo antiséptico dos veces.
5. Utilice un espéculo tapa para mantener el ojo abierto.

2. Eliminación epitelial

1. Marque el centro de 9,0 mm de la córnea con un círculo marcador de la córnea.
2. Retire las centrales 7,0 a 9,0 mm de epitelio corneal por desbridamiento mecánico utilizando una espátula roma.

3. La riboflavina Aplicación

1. Aplicar 0.1% riboflavina con un 20% de dextrano en el th e córnea cada min durante 20 min.

La irradiación 4. UVA

1. Irradiar la córnea con una longitud de onda de la luz UVA 370 nm a una irradiancia de 3 mW / ^cm2 (5,4 dosis en la superficie J / ^cm2) ya unos 5 cm de distancia de trabajo de 30 min.

Figura 1:. Irradiación UVA en C-CXL La córnea se irradia con una longitud de onda de luz UVA 370 nm con una irradiancia de 3 mW / cm ² (5,4 dosis en la superficie J / cm ²⁾ y a una distancia de trabajo de 5 cm durante 30 minutos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Durante la irradiación, se aplican gotas de riboflavina a la córnea cada 5 min.
3. Durante la irradiación, añadir anestesia tópica (oxibuprocaína 0,4%) si es necesario.

"> 5. Fin de la Cirugía

1. Ponga gotas antibióticas (tobramicina 0,3%) y las lágrimas artificiales (hialuronato cae 0,18%) en el ojo operado.
2. Colocar una lente de contacto vendaje blando al final de la cirugía hasta la reepitelización es completa. Re-epitelización tarda generalmente 3 días.
3. Prescribir analgésicos como el paracetamol (500 mg) más codeína (30 mg), 6 pastillas al día.
4. Después de la reepitelización corneal, iniciar el tratamiento tópico con esteroides (dexametasona tópica 1 mg / ml) y se continúa durante 3-4 semanas. Además, utilizar lágrimas artificiales 4 veces al día durante 1 mes.

2. acelerado colágeno corneal CXL (A-CXL)

1. Preparación del paciente

1. 5 días antes de la cirugía, puso el 1% pilocarpina gotas dos veces al día en el ojo tratado.
2. En la sala de operaciones, en condiciones asépticas, mentir al paciente en su / su espalda.
3. Administrar anestesia tópica como oxibuprocaína 0,4%.
4. Limpie el correopues, y la piel alrededor del ojo con yodo antiséptico dos veces.
5. Utilice un espéculo tapa para mantener el ojo abierto.

2. Eliminación epitelial

1. Marque el centro de 9,0 mm de la córnea con un círculo marcador de la córnea
2. Retire las centrales 7,0 a 9,0 mm de epitelio corneal por desbridamiento mecánico utilizando una espátula roma.

3. La riboflavina Aplicación

1. Aplicar 0,1% de riboflavina sin dextrano sobre la córnea cada 2 min durante 10 min.

La irradiación 4. UVA

1. Irradiar la córnea con una longitud de onda de luz UVA 370 nm con una irradiancia de 30 mW / cm ² (5,4 J dosis en la superficie / cm ²⁾ y a una distancia de trabajo 5 cm por 3 min.
2. Durante la irradiación, añadir anestesia tópica (oxybuproca & # 239; ne 0,4%) si es necesario.

5. Fin de la Cirugía

1. Coloca gotas antibióticas (tobramicina 0,3%) y las lágrimas artificiales (hialuronato gotas 0 0,18%) en el ojo operado.
2. Colocar una lente de contacto vendaje blando al final de la cirugía hasta la reepitelización es completa. Re-epitelización tarda generalmente 3 días.
3. Prescribir analgésicos como el paracetamol (500 mg) más codeína (30 mg), 6 pastillas al día.
4. Después de la reepitelización corneal, iniciar el tratamiento tópico con esteroides (dexametasona tópica 1 mg / ml) y se continúa durante 3-4 semanas. Además, utilizar lágrimas artificiales 4 veces al día durante 1 mes.

3. La iontoforesis (I-CXL)

1. Preparación del paciente

1. 5 días antes de la cirugía, puso el 1% pilocarpina gotas dos veces al día en el ojo tratado.
2. En la sala de operaciones, en condiciones asépticas, mentir al paciente en su / su espalda.
3. Administrar anestesia tópica como oxibuprocaína 0,4%.
4. Limpiar el ojo y la piel alrededor del ojo con yodo antiséptico dos veces.
5. Utilice un espéculo tapa para mantener el ojo abierto.

_step "> 2. Coloque el aparato iontoforesis.

1. Aplicar el electrodo pasivo pegajosa en la frente bajo el campo operatorio.
2. Aplique el electrodo activo, un anillo de succión, con el ojo abierto. Centre el anillo de succión en la periferia de la córnea antes de liberar la succión.

Figura 2. dispositivo de iontoforesis. El electrodo pasivo se aplica en la frente bajo el campo operatorio y el electrodo activo, un anillo de succión, se aplica al ojo abierto. Por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. La riboflavina Aplicación

1. Llene el anillo de succión con hipoosmolar 0,1% riboflavina sin dextrano.

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Figura 3. Aplicación riboflavina en la I-CXL. El anillo de succión está lleno de hipoosmolar 0,1% riboflavina sin dextrano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Comience la corriente eléctrica en 0,2 mA y aumentar gradualmente a 1,0 mA durante un tiempo iontoforesis total de 5 min (Figura 4).

Figura 4. dispositivo de iontoforesis para la riboflavina penetración. La corriente eléctrica es inicialmente 0,2 mA y aumentó gradualmente hasta 1,0 mA. El tiempo total de la iontoforesis es de 5 minutos. Por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

ep "> 4. La irradiación UVA

1. Irradiar la córnea con una longitud de onda de la luz UVA 370 nm a una irradiancia de 10 mW / ^cm2 (5,4 J dosis en la superficie / ^cm2) ya una distancia de trabajo de 5 cm por 9 min.
2. Durante la irradiación, añadir anestesia tópica (oxybuproca & # 239; ne 0,4%) si es necesario.

5. Fin de la Cirugía

1. Coloca gotas antibióticas (tobramicina 0,3%) y las lágrimas artificiales (hialuronato cae 0,18%) en el ojo operado.
2. Prescribir analgésicos como el paracetamol (500 mg) más codeína (30 mg), 6 pastillas al día.
3. Después de la cirugía, iniciar la terapia tópica con esteroides (dexametasona tópica de 1 mg / ml) y se continúa durante 3-4 semanas. Además, utilizar lágrimas artificiales 4 veces al día durante 1 mes.

Resultados

La línea de demarcación de la córnea fue visible en AS octubre en el 92% de los casos, a una profundidad media de 301,6 mm (SD, 73.6)

Figura 5. Línea de Demarcación después de C-CXL. De alta resolución del segmento anterior de la córnea tomografía de coherencia óptica (AS octubre) la visualización de la línea de demarcación del estroma de la córne...

Discusión

CXL utilizando irradiación UVA y riboflavina es el tratamiento estándar para detener la progresión del queratocono. La riboflavina es un fotosensibilizador que induce químicas enlaces covalentes (enlaces cruzados) cuando se irradia con rayos UVA ^3. En la córnea, este fenómeno crea enlaces cruzados entre las fibrillas de colágeno que aumentan la rigidez corneal. Aunque este fenómeno está bien descrita, hasta ahora no ha habido ninguna evidencia directa de intracorneales enlaces cruzados. Sin embargo, ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
		Riboflavin        Product number
C-CXL	Sooft SPA, Montegiorgio, Italy	Ricrolin                        468465-6
A-CXL	Avedro Inc, Waltham, Massachusetts	VibeX                              520-01863-006
I-CXL	Sooft SPA, Montegiorgio, Italy	Ricrolin+                      975481-6	Passive electrode: PROTENS ELITE 4848LE/ Active electrode: IONTOFOR CXL
		UVA Machine
X-Vega			UVA: 3 mW/cm2 30 min
KXL System			UVA: 30 mW/cm2 10 min
X-Vega			UVA: 10 mW/cm2 9 min