JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Corneal collagen cross-linking (CXL) is the only conservative treatment currently available to halt keratoconus progression by improving the biomechanical rigidity of the corneal stroma. The aim of this manuscript is to highlight the methods of three different protocols of CXL: conventional CXL (C-CXL), accelerated CXL (A-CXL), and iontophoresis CXL (I-CXL).

Özet

Keratokonus ikili ve ilerleyici korneal ektazi olduğunu. Ilerlemesini yavaşlatmak amacıyla, kornea kollajen çapraz bağlama (CXL) kısa etkili bir tedavi seçeneği olarak kullanıma girmiştir. Biyolojik ve kimyasal bilimleri, çapraz reaktif moleküller arasında oluşan yeni kimyasal bağlar anlamına gelir. Bu nedenle, kornea kollajen cxl amacı sentetik kornea stromada kolajen fibrilleri arasındaki çapraz bağların oluşumunu artırmaktır. Geleneksel CXL (C-CXL) protokolünün etkinliği zaten çeşitli klinik çalışmalarda gösterilmiştir olmasına rağmen, prosedür ve kornea epitel çıkarılması süresindeki iyileştirmeler yarar olabilir. Bu nedenle, iki yeni ve optimize cxl protokolleri tutarlı bir değerlendirme sağlamak üzere, üç tedavi cxl bir geçirmiş keratokonus hasta araştırılmıştır: iyontoforez (I-cxl), CXL (A-cxl), ve konvansiyonel CXL (hızlandırılmış C-CXL). A-CXL 6 süresi, daha hızlı CXL prosedürü uHala bir epitel çıkarılması da dahil olmak üzere on zaman yüksek UVA ışınımı şarkı ama. İyontoforez küçük bir elektrik akımı kornea boyunca riboflavin penetrasyonunu artırmak tatbik edildiği bir transepitelyal invasif olmayan bir tekniktir. (OKT AS) ve in vivo konfokal mikroskopi (IVCM) ön segment optik koherens tomografi kullanarak, tedavi penetrasyon derinliği konusunda, geleneksel CXL protokolü ilerici keratokonus tedavisinde standart olmaya devam sonucuna varıldı. Hızlandırılmış CXL ince korneası tedavisi için, hızlı, etkili ve güvenli bir alternatif gibi görünüyor. Iyontoforez kullanımı hala araştırılmaktadır ve daha dikkatli ele alınmalıdır.

Giriş

Keratokonus genellikle kornea şeklinin değiştirilmesi ile sonuçlanan genel popülasyonda 1 2,000 içinde 1 bildirilen ikili ve ilerleyici korneal ektazi ve böylece görme 2 azaldı. Keratokonus erken ergenlik genellikle mevcut ve hastalık genellikle stabilize eğilimi zaman ilerleme hastanın yaşamı boyunca değişken olabilir, ancak yaşamın dördüncü on üçüncü dek ilerler. Keratokonus ilerlemesini durdurarak, çapraz bağlama erteleme veya önlemek keratoplasti amaçlamaktadır.

Bugüne kadar, klinik çalışmalarda kanıtlanmış ilerici keratokonus tek etkili ve güvenli bir tedavi sertliğini arttırmak ve dolayısıyla keratokonus ilerlemesini durdurmak 3-8 amaçlayan geleneksel kornea kollajen çapraz bağlama (C-CXL) protokoldür. Çalışma süresini ve enfeksiyöz keratit veya stromal pus 9 olarak C-CXL diğer olası risk faktörlerini azaltmak amacıyla, birçok gelişmiş protokoller var isetanımlanmıştır. İlk olarak, hızlandırılmış cxl (A-cxl) 'de, UVA daha yüksek bir ışık şiddeti azaltılmış zaman üzerinde 10 kornea teslim edilir. İkincisi, epitel debridmanı için gerekliliğini önlemek için, transepitelyal yaklaşımlar kullanılmıştır. Geleneksel protokole 11 oranla Ne yazık ki, onlar başarıyı sınırlıdır. CXL sırasında kornea riboflavin teslimat için en son transepitelyal yöntemi iyontoforez (I-CXL), ancak bu tedavinin titiz değerlendirme henüz 12 yapılmamıştır. İyontoforez küçük bir elektrik akımı, bir doku içinde bir iyonize ilacın nüfuz etmesini artırmak için uygulandığı bir invasif olmayan bir tekniktir. Iyontoforez ile CXL olarak, riboflavin epitel içinden kornea nüfuz iyonize edilir.

Vivo konfokal mikroskopi (IVCM) bu tür keratokonus 13 gibi hastalıklarda anormal kornealar hücresel değişiklikler vurgulayabilirsiniz kornea görüntüleme yöntemidir. Gerçekten de, IVCMalt taban sinir ağına yoğunluğu, belirli bir azalma ile Keratokonusta korneanın tüm katmanları değişiklikler gösterdi ve stromal 13-15 keratositlerde gelmiştir. Ayrıca, IVCM Cı-cxl sonrası 16 korneanın mikro analiz için son derece uygun olduğu kanıtlanmıştır.

Kornea sınır çizgisi 300 mikron 17,18 derinlikte C-CXL sonra hiperreflektif (OKT AS) ön segment optik koherens tomografi görülen hat 1 ay olarak tarif edilir. IVCM aşağıdaki C-CXL 300 mikron derinliğinde kornea keratositlerin yokluğu da dahil olmak üzere kornea yapısal değişiklikler hakkında bilgi sağlar. Bu acellular bölgenin derinliği, yanı sıra korneal stroma içinde sınır hattının derinliği, OCT 1 AS de CXL tedavisine 19 ve kornea sınır hattı derinliği ölçümü etkin derinliği ile ilişkili görünmektedir OKT AS üzerinde ortaya CXL sonra ay verimli bir klinik olarak öne sürülmüştürcxl etkinliği 18 değerlendirilmesi için yöntem.

Bu çalışmada OCT ve konfokal mikroskopi AS tarafından kornea stromal sınır çizgisinin ölçümü kullanılarak üç farklı (geleneksel, hızlandırılmış ve iyontoforez) kornea kollajen çapraz bağlanma protokollerin etkinliğini araştırmak. Biz ayrıca niceliksel üç tedavilerden sonra kornea mikro değişiklikleri analiz etmek IVCM kullanılır.

Protokol

Bu protokoller, bizim kurumun insan araştırma etik komitesinin yönergeleri izleyin.

1. Geleneksel Kornea Kollajen CXL (C-CXL)

Hastanın 1. Hazırlık

  1. 5 gün ameliyat öncesi,% 1 pilokarpin iki kez tedavi gözünde bir gün düşer koydu.
  2. Operasyon odasında, aseptik koşullarda, onun / onun sırtında hasta yatıyor.
  3. Topikal anestezi gibi oksibuprokain% 0.4 yönetin.
  4. Göz ve iki kez antiseptik iyot ile göz çevresindeki deri temizleyin.
  5. Gözü açık tutmak için bir kapak spekulumu kullanın.

2. Epitel Kaldırma

  1. Bir daire kornea işaretleyici ile korneanın merkezi 9.0 mm işaretleyin.
  2. Künt spatula kullanarak mekanik debridman ile kornea epitel merkezi 7,0 9,0 mm çıkarın.

3. Riboflavin Uygulaması

  1. % 0.1 th% 20 Dextran'ın ile riboflavin Uygula e kornea 20 dakika boyunca her dakika.

4. UVA Işınlama

  1. 3 mW / cm2 (5.4 J / cm2 yüzey doz) ışınımda ve 30 dakika boyunca çalışma mesafesi, bir 5 cm 'de bir 370 nm dalga boyu UVA ışığı ile kornea ışın tedavisi.

figure-protocol-1281

Şekil 1:., C-cxl UVA ışıma kornea 3 mW / cm2 (5.4 J / cm2 yüzey doz) ışınımda ve 30 dakika boyunca 5 cm'lik çalışma mesafesi bir 370 nm dalga boyu UVA ışığı ile ışınlandırılır. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

  1. Işınlama sırasında korneaya her 5 dakikada riboflavin damla uygulanır.
  2. Işınlama sırasında, topikal anestezi (oksibuprokain% 0.4), gerekirse ilave edin.
Cerrahi "> 5. Sonu

  1. Put antibiyotikli damlalar (tobramisin% 0.3) ve işletilen göz içine yapay gözyaşı (hyaluronate 0.18% düşer).
  2. Re-epitelizasyon tamamlanana kadar ameliyat sonunda yumuşak bir bandaj kontakt lens yerleştirin. Yeniden epitelizasyon genellikle 3 gün sürer.
  3. Parasetamol (500 mg), ve kodein (30 mg), 6 hap Günde olarak analjezikler öngörülmesi-.
  4. Kornea reepitelizasyon sonra steroid topikal tedavi (topikal deksametazon 1 mg / ml) başlatmak ve 3-4 hafta devam eder. Ayrıca, 1 ay boyunca suni gözyaşları günde 4 kez kullanın.

2. Hızlandırılmış Kornea Kollajen CXL (A-CXL)

Hastanın 1. Hazırlık

  1. 5 gün ameliyat öncesi,% 1 pilokarpin iki kez tedavi gözünde bir gün düşer koydu.
  2. Operasyon odasında, aseptik koşullarda, onun / onun sırtında hasta yatıyor.
  3. Topikal anestezi gibi oksibuprokain% 0.4 yönetin.
  4. E temizleyinSiz ve iki kez antiseptik iyot ile göz çevresindeki deri.
  5. Gözü açık tutmak için bir kapak spekulumu kullanın.

2. Epitel Kaldırma

  1. Bir daire kornea işaretleyici ile korneanın merkezi 9.0 mm işaretleyin
  2. Künt spatula kullanarak mekanik debridman ile kornea epitel merkezi 7,0 9,0 mm çıkarın.

3. Riboflavin Uygulaması

  1. 10 dakika boyunca kornea üzerinde Dextran'ın olmadan her 2 dakikada bir% 0.1 riboflavin uygulayın.

4. UVA Işınlama

  1. 30 mW / cm2 (5.4 J / cm2 yüzey dozu) ve 3 dakika boyunca 5 cm'lik çalışma mesafesinde bir radyasyonunun bir 370 nm dalga boyu UVA ışığı ile kornea ışın tedavisi.
  2. (Oxybuproca & # 239;% 0.4 NE) Işınlama sırasında, topikal anestezi eklemek gerekirse.

Cerrahi 5. Sonu

  1. Antibiyotikli damlalar (tobramisin% 0.3) ve yapay gözyaşları (hyaluronate 0 damla yerleştirin Ameliyat göz içine 0,18%).
  2. Re-epitelizasyon tamamlanana kadar ameliyat sonunda yumuşak bir bandaj kontakt lens yerleştirin. Yeniden epitelizasyon genellikle 3 gün sürer.
  3. Parasetamol (500 mg), ve kodein (30 mg), 6 hap Günde olarak analjezikler öngörülmesi-.
  4. Kornea reepitelizasyon sonra steroid topikal tedavi (topikal deksametazon 1 mg / ml) başlatmak ve 3-4 hafta devam eder. Ayrıca, 1 ay boyunca suni gözyaşları günde 4 kez kullanın.

3. İyontoforez (I-CXL)

Hastanın 1. Hazırlık

  1. 5 gün ameliyat öncesi,% 1 pilokarpin iki kez tedavi gözünde bir gün düşer koydu.
  2. Operasyon odasında, aseptik koşullarda, onun / onun sırtında hasta yatıyor.
  3. Topikal anestezi gibi oksibuprokain% 0.4 yönetin.
  4. Göz ve iki kez antiseptik iyot ile göz çevresindeki deri temizleyin.
  5. Gözü açık tutmak için bir kapak spekulumu kullanın.
_step "> 2. İyontoforez Cihazı yerleştirin.

  1. Operatif alan altında alnına yapışkan pasif elektrot uygulayın.
  2. Açık göze, aktif elektrot, bir emme halkası uygulayın. Emme bırakmadan önce korneanın çevresine emme halkası ortalayın.

figure-protocol-5176

Şekil 2. İyontoforez cihazı. Pasif elektrot ameliyat alanının altındaki alnına ve aktif elektrot, bir emme halkası üzerinde uygulanan açık göze uygulanır. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

3. Riboflavin Uygulaması

  1. 0,1 hypoosmolar% Dekstran olmayan riboflavin emme halka doldurun.

jpg "/>

I-CXL Şekil 3. Riboflavin uygulaması. Emme halkası Dextran'ın olmadan hypoosmolar% 0.1 riboflavin ile doldurulur. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

  1. 0.2 mA elektrik akımı başlayın ve giderek 5 dakika (Şekil 4) toplam iyontoforez süre için 1,0 mA artar.

figure-protocol-6253

Nüfuz riboflavin için Şekil 4. İyontoforez cihazı. Elektrik akımı başlangıçta 0,2 mA ve yavaş yavaş 1.0 mA yükselmiştir. Toplam iyontoforez süresi 5 dakikadır. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

ep "> 4. UVA Işınlama

  1. 10 mW / cm2 (5.4 J / cm2 yüzey dozu) ve 9 dakika boyunca 5 cm'lik çalışma mesafesinde bir radyasyonunun bir 370 nm dalga boyu UVA ışığı ile kornea ışın tedavisi.
  2. (Oxybuproca & # 239;% 0.4 NE) Işınlama sırasında, topikal anestezi eklemek gerekirse.

Cerrahi 5. Sonu

  1. Antibiyotik damla (tobramisin% 0.3) ve işletilen göz içine yapay gözyaşı (hyaluronate 0.18% düşer) yerleştirin.
  2. Parasetamol (500 mg), ve kodein (30 mg), 6 hap Günde olarak analjezikler öngörülmesi-.
  3. Ameliyattan sonra, steroidler ile topikal tedavi (topikal deksametazon 1mg / ml) başlatmak ve 3-4 hafta devam eder. Ayrıca, 1 ay boyunca suni gözyaşları günde 4 kez kullanın.

Sonuçlar

Kornea sınır çizgisi (73.6 SD) 301,6 um ortalama derinlikte vakaların% 92'sinde OCT AS görünür oldu

figure-results-202
C-CXL sonra Şekil 5. Demarkasyon hattı. (OKT AS) Yüksek çözünürlüklü kornea ön segment optik koherens tomografi taraması, geleneksel kornea kollajen çapraz sonra 358 mikron (beyaz ok), 1 ay ortalama derinliği kornea stromal sınır hattı...

Tartışmalar

UVA ışınlama ve riboflavin kullanılarak CXL keratokonus ilerlemesini durdurma standart tedavi yöntemidir. Riboflavin UVA 3 ile ışınlanması kimyasal kovalent bağlar (çapraz bağlar) oluşturan bir ışığa olan. Kornea olarak, bu olay, kornea sertliğini arttırmak kolajen fibrilleri arasındaki çapraz bağlantılar oluşturur. Bu fenomen, tarif edilmiş olmasına rağmen, şimdiye kadar, kornea içi çapraz bağların doğrudan bir kanıt yoktur. Bununla birlikte, bazı çalışmalar, böylece C-...

Açıklamalar

The authors have nothing to disclose.

Teşekkürler

The authors have no acknowledgements.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Riboflavin        Product number
C-CXLSooft SPA, Montegiorgio, ItalyRicrolin                        468465-6
A-CXLAvedro Inc, Waltham, MassachusettsVibeX                              520-01863-006
I-CXLSooft SPA, Montegiorgio, ItalyRicrolin+                      975481-6Passive electrode: PROTENS ELITE 4848LE/ Active electrode: IONTOFOR CXL
UVA Machine
X-VegaUVA: 3 mW/cm2 30 min
KXL SystemUVA: 30 mW/cm2 10 min
X-VegaUVA: 10 mW/cm2 9 min

Referanslar

  1. Rabinowitz, Y. S. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 42 (4), 297-319 (1998).
  2. Tuori, A. J., et al. The immunohistochemical composition of corneal basement membrane in keratoconus. Curr Eye Res. 16 (8), 792-801 (1997).
  3. Wollensak, G., Spoerl, E., Seiler, T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 135 (5), 620-627 (2003).
  4. Raiskup-Wolf, F., Hoyer, A., Spoerl, E., Pillunat, L. E. Collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 34 (5), 796-801 (2008).
  5. Vinciguerra, P., et al. topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology. 116 (3), 369-378 (2009).
  6. Caporossi, A., Mazzotta, C., Baiocchi, S., Caporossi, T. Long-term results of riboflavin ultraviolet-A corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross study. Am J Ophthalmol. 149 (4), 585-593 (2010).
  7. Greenstein, S. A., Fry, K. L., Hersh, P. S. Corneal topography indices after corneal collagen cross-linking for keratoconus and corneal ectasia: one-year results. J Cataract Refract Surg. 37 (7), 1282-1290 (2011).
  8. Ghanem, R. C., Santhiago, M. R., Berti, T., Netto, M. V., Ghanem, V. C. Topographic corneal wavefront, and refractive outcomes 2 years after collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cornea. 33 (1), 43-48 (2014).
  9. Koller, T., Mrochen, M., Seiler, T. Complication and failure rates after corneal cross-linking. J Cataract Refract Surg. 35 (8), 1358-1362 (2009).
  10. Rocha, K. M., Ramos-Esteban, J. C., Qian, Y., Herekar, S., Krueger, R. R. Comparative study of riboflavin-UVA cross-linking and “flash-linking” using surface wave elastometry. J Refract Surg. 24 (7), 748-751 (2008).
  11. Caporossi, A., et al. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24-month clinical results. J Cataract Refract Surg. 39 (8), 1157-1163 (2013).
  12. Bikbova, G., Bikbov, M. Transepithelial corneal collagen cross-linking by iontophoresis of riboflavin. Acta Ophthalmol. 92 (1), 30-34 (2014).
  13. Efron, N., Hollingsworth, J. G. New perspectives on keratoconus as revealed by corneal confocal microscopy. Clin Exp Optom. 91 (1), 34-55 (2008).
  14. Patel, D. V., McGhee, C. N. Mapping the corneal sub-basal nerve plexus in keratoconus by in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 47 (4), 1348-1351 (2006).
  15. Ku, J. Y., Niederer, R. L., Patel, D. V., Sherwin, T., McGhee, C. N. Laser scanning in vivo confocal analysis of keratocyte density in keratoconus. Ophthalmology. 115 (5), 845-850 (2008).
  16. Mazzotta, C., et al. Corneal healing after riboflavin ultraviolet-A collagen cross-linking determined by confocal laser scanning microscopy in vivo: early and late modifications. Am J Ophthalmol. 146 (4), 527-533 (2008).
  17. Seiler, T., Hafezi, F. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea. 25 (9), 1057-1059 (2006).
  18. Doors, M., et al. Use of anterior segment optical coherence tomography to study corneal changes after collagen cross-linking. Am J Ophthalmol. 148 (6), 844-851 (2009).
  19. Mazzotta, C., et al. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 26 (4), 390-397 (2007).
  20. Kymionis, G. D., et al. Correlation of the corneal collagen cross-linking demarcation line using confocal microscopy and anterior segment optical coherence tomography in keratoconic patients. Am J Ophthalmol. 157 (1), 110-115 (2014).
  21. Yam, J. C., Chan, C. W., Cheng, A. C. Corneal collagen cross-linking demarcation line depth assessed by Visante OCT After CXL for keratoconus and corneal ectasia. J Refract Surg. 28 (7), 475-481 (2012).
  22. Jordan, C., Patel, D. V., Abeysekera, N., McGhee, C. .. N. .. In vivo confocal microscopy analyses of corneal microstructural changes in a prospective study of collagen cross-linking in keratoconus. Ophthalmology. 121 (2), 469-474 (2014).
  23. Touboul, D., et al. Corneal confocal microscopy following conventional, transepithelial, and accelerated corneal collagen cross-linking procedures for keratoconus. J Refract Surg. 28 (11), 769-776 (2012).
  24. Bouheraoua, N., et al. Optical coherence tomography and confocal microscopy following three different protocols of corneal collagen-crosslinking in keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 55 (11), 7601-7609 (2014).
  25. Hafezi, F., Mrochen, M., Iseli, H. P., Seiler, T. Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas. J Cataract Refract Surg. 35 (4), 621-624 (2009).
  26. Cınar, Y., et al. Comparison of accelerated and conventional corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 33 (3), 218-222 (2013).
  27. Cingü, A. K., et al. Transient corneal endothelial changes following accelerated collagen cross-linking for the treatment of progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 33 (2), 127-131 (2013).
  28. Spoerl, E., Mrochen, M., Sliney, D., Trokel, S., Seiler, T. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 26 (4), 385-389 (2007).
  29. Gokhale, N. S. Corneal endothelial damage after collagen cross-linking treatment. Cornea. 30 (12), 1495-1498 (2011).
  30. Rootman, D. S., et al. Pharmacokinetics and safety of transcorneal iontophoresis of tobramycin in the rabbit. Invest Ophthalmol Vis Sci. 29 (9), 1397-1401 (1998).
  31. Vinciguerra, P., et al. Transepithelial iontophoresis corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus: initial clinical outcomes. J Refract Surg. 30 (11), 746-753 (2014).
  32. Caporossi, A., et al. Riboflavin-UVA-induced corneal collagen cross-linking in pediatric patients. Cornea. 31 (3), 227-231 (2012).
  33. Buzzonetti, L., Petrocelli, G., Valente, P., Larossi, G., Ardia, R., Petroni, S. Iontophoretic transepithelial corneal cross-linking to halt keratoconus in pediatric cases: 15-month follow-up. Cornea. 34 (5), 512-515 (2015).
  34. Baiocchi, S., Mazzotta, C., Cerretani, D., Caporossi, T., Caporossi, A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium. J Cataract Refract Surg. 35 (5), 893-899 (2009).
  35. Wollensak, G., Iomdina, E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement. J Cataract Refract Surg. 35 (3), 540-546 (2009).
  36. Soeters, N., Wisse, R. P., Godefrooij, D. A., Imhof, S. M., Tahzib, N. G. Transepithelial versus epithelium-off corneal cross-linking for the treatment of progressive keratoconus: a randomized controlled trial. Am J Ophthalmol. 159 (5), 821-828 (2015).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T pSay 105Keratokonuskonfokal mikroskopioptik koherens tomografiapraz ba lamaiyontoforezs n r izgisi

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır