Aplicación del sistema de imagen intraoperatorio O-arm para ayudar a la fijación del tornillo cervical anterior en las fracturas odontoides.

Resumen

Este estudio describe la aplicación del sistema de imagen intraoperatorio O-arm en fracturas odontoides.

Resumen

Las fracturas odontoides representan una gran proporción de las fracturas de la columna cervical en los ancianos, causando dolor en el occipucio y la parte posterior del cuello y restringiendo el movimiento del cuello. La fijación con tornillo cervical anterior es un procedimiento quirúrgico común para tratar las fracturas odontoides. Debido a la ubicación especial y la anatomía compleja del odontoides, los cirujanos deben realizar fluoroscopias intraoperatorias repetidamente para garantizar la posición correcta del tornillo y evitar daños en los nervios periféricos y los vasos del odontoides. La fijación tradicional del tornillo cervical anterior generalmente se realiza con la ayuda de un arco en C. Sin embargo, en comparación con el arco en C, un sistema de imágenes intraoperatorias con arco en O puede proporcionar imágenes en 3D durante la cirugía, lo que mejora la precisión de la colocación del tornillo. En este estudio se analizó retrospectivamente a los pacientes con fracturas de odontoides cervical anterior tratados en nuestro hospital. La aplicación del sistema de imágenes intraoperatorias O-arm para ayudar a la colocación de tornillos en el tratamiento de fracturas odontoides, puede reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, el tiempo de operación y el trauma de los pacientes.

Introducción

La fractura odontoides es una forma común de fractura de la columna cervical, que representa aproximadamente el 20% de todas las fracturas de la columna cervical. La fractura de odontoides ocurre principalmente en adultos mayores de 65 años¹. El desplazamiento de la apófisis odontoides, resultante de una fuerza externa que actúa sobre la columna cervical, es la principal causa de las fracturas de la apófisis odontoides. Los principales síntomas de la fractura odontoides son dolor en el occipucio y en la nuca e inmovilidad. De acuerdo con^{la clasificación 2} de Anderson, las fracturas odontoides se pueden dividir en tres tipos. Las fracturas odontoides, tipo I y tipo III, pueden lograr resultados satisfactorios con tratamientos conservadores, mientras que los pacientes con fracturas odontoides, tipo II, a menudo necesitan tratamientos quirúrgicos ^3,4.

Los tratamientos quirúrgicos actuales son las fijaciones con tornillos anteriores y posteriores. La técnica de fijación con tornillo posterior proporciona una fijación más estable, mientras que la técnica de fijación con tornillo anterior mantiene el 80%-100% de la función rotacional de la vértebra atlantoaxial. Sin embargo, debido a que la fijación con tornillo cervical posterior causa un mayor trauma a los pacientes ^5,6, el tratamiento de las fracturas odontoides mediante la fijación con tornillo anterior es cada vez más aceptado por los cirujanos de columna. La fijación tradicional del tornillo cervical anterior generalmente se realiza con la ayuda de un arco en C. Sin embargo, las complejas estructuras de la parte anterior del cuello, el extremo libre de la fractura y el tamaño de los pacientes obstruyen la colocación precisa de los tornillos a través de la parte anterior del cuello. Se desean imágenes de alta calidad cuando se navega por la colocación precisa de tornillos, lo que es difícil de lograr con el sistema actual de arco en C. Por lo tanto, puede producirse una pérdida inesperada de sangre intraoperatoria y un mayor tiempo de operación, así como más traumatismos para los pacientes, cuando se utiliza el arco en C para ayudar a la cirugía.

El sistema de imágenes intraoperatorias con arco en O puede proporcionar imágenes de tomografía computarizada durante la operación. En comparación con la fluoroscopia intraoperatoria 2D tradicional, el sistema de imágenes intraoperatorias con arco en O puede detectar la luxación del tornillo durante la operación, lo que permite al cirujano realizar revisiones oportunas y evitar cirugías secundarias⁷. El avanzado sistema de navegación e imágenes intraoperatorias con arco en O puede lograr imágenes de TC 3D intraoperatorias y proporcionar una navegación intraoperatoria precisa. Los estudios han confirmado que la aplicación de la técnica asistida por navegación con brazo en O en cirugía compleja puede mejorar la precisión de la colocación de tornillos y reducir las complicaciones relacionadas con la fijación interna ^6,8,9. La Figura 1 muestra la aplicación del sistema de imágenes intraoperatorias O-arm. Este estudio tiene como objetivo investigar la aplicación del sistema de imagen intraoperatorio O-arm en el tratamiento de las fracturas odontoides con tornillos cervicales anteriores.

Protocolo

Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Los pacientes firmaron el consentimiento informado, y los pacientes dieron su consentimiento para filmar y permitir que los investigadores usaran sus datos quirúrgicos. Un total de 40 pacientes fueron incluidos en este estudio.

1. Preparación preoperatoria

1. Seleccionar a los pacientes con base en los siguientes criterios de inclusión: i) pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico por traumatismo de la apófisis odontoides del eje, ii) pacientes operados por el mismo cirujano, y iii) imágenes de resonancia magnética cervical que no muestran degeneración y edema evidente de la médula espinal cervical.
2. Asegurar los siguientes criterios de exclusión al seleccionar pacientes: i) pacientes con anquilosis espinal, tumores y otras enfermedades, ii) lesión combinada del ligamento transverso de la articulación atlantoaxial, y iii) tendencia al sangrado grave o trastorno de la coagulación.
3. Haga que los pacientes se sometan a un examen preoperatorio de rutina después de la admisión. Asegúrese de que los pacientes estén acompañados por un médico para realizar exámenes de imagen, incluida la radiografía anterior y lateral de la columna cervical, la radiografía con la boca abierta, el examen por tomografía computarizada atlantoaxial y la resonancia magnética de la columna cervical del paciente.
4. Haga que sea rutinario que los pacientes se sometan a una tracción craneal (peso de tracción de 2 a 5 kg) antes de la operación.
   1. Mantener la tracción de mantenimiento horizontal (peso de tracción de 2 kg) para pacientes sin desplazamiento evidente de fracturas odontoides.
   2. Para aquellos con desplazamiento posterior de las fracturas odontoides, realice primero la tracción horizontal y luego aumente el peso de tracción de acuerdo con la situación de reinicio. Después de que la radiografía muestre la reducción completa del extremo de la fractura, reduzca el peso de tracción a 2 kg.
5. Revise las radiografías de cabecera del paciente cada 2 días. Pida a los cirujanos que ajusten la posición y el peso de tracción de acuerdo con el desplazamiento de la apófisis odontoides. Después de que la fractura alcance la reducción completa, realice una cirugía para reparar la fractura. Asegúrese de que los pacientes hayan ayunado durante 12 horas antes de la cirugía y que el sitio quirúrgico esté bien preparado. Tome el área de 20 cm alrededor de la incisión quirúrgica como área de preparación de la piel. Use una navaja de afeitar para eliminar el vello del área de preparación de la piel.

2. Procedimientos quirúrgicos

1. Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones. Sedar al paciente mediante la administración intravenosa de propofol, bromuro de rocuronio, sufentanilo y midazolid a dosis de 2 mg/kg, 0,15 mg/kg, 0,4 μg/kg y 0,05 mg/kg, respectivamente.
2. Después de que el paciente pierda el conocimiento, realice una intubación endotraqueal.
   1. Pídale al anestesiólogo que apoye el occipucio del paciente correctamente e incline la cabeza hacia atrás.
   2. Después de que el paciente haya inhalado oxígeno puro y presurizado a través de una mascarilla durante 3-5 minutos, haga que el anestesiólogo abra la boca del paciente con el pulgar, el índice y el dedo medio derechos. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda para exponer la glotis y luego pase el catéter a través de la boca en un arco a través de la glotis y hacia la faringe y la tráquea con la mano derecha.
3. Coloque la almohadilla dental, saque el laringoscopio, infle el manguito y luego ausculte ambos pulmones. Después de confirmar la posición del catéter, fije el catéter y la almohadilla dental con cinta adhesiva y conecte el ventilador para soporte respiratorio.
4. Tome una radiografía antes del inicio de la cirugía para asegurarse de que el odontoides esté en reducción.
5. Realice la desinfección de rutina y el paño en el sitio de la incisión quirúrgica (el lado derecho del borde superior del C4-5). Use yodo al 2% para esterilizar la incisión quirúrgica 3 veces y use alcohol al 75% para la desyodación y desinfección con alcohol 3 veces. Desinfecte hasta el labio inferior, hasta el pezón y ambos lados hasta el borde frontal del músculo trapecio. Durante el proceso de colocación de la cortina, tenga cuidado de mover la cortina solo desde el interior hacia el exterior.
6. Utilice un bisturí para hacer una incisión transversal de 4-5 cm en el lado derecho en el borde superior de C4-5. Corte la piel, el tejido subcutáneo y el platisma en secuencia, y use electrocauterio de alta frecuencia para detener el sangrado. Indique al asistente que use pinzas de tejido para separar el músculo platisma superior e inferior para facilitar la retracción y la separación roma de la vaina vascular y la vaina visceral. Use el retractor de piel para retraerse a ambos lados para exponer la fascia prevertebral y el músculo largo del cuello y despegarlo con un pelador perióstico para separar la fascia prevertebral.
7. Asegure el interior del flujo de trabajo del brazo tórico con un paño estéril. Mueva el arco O al sitio quirúrgico. Después de encender el sistema de imágenes intraoperatorias del brazo en O, realice un escaneo 3D del sitio quirúrgico para determinar el espacio C2-3.
8. Después de confirmar el segmento C2-3, incline el brazo en O 45° para dejar espacio para la cirugía. Use un rongeur para extraer una pequeña cantidad del hueso labial en el borde inferior de la vértebra C2.
9. Debajo de la fluoroscopia del brazo O, coloque una guía de 1,5 mm de diámetro en el centro del borde inferior del cuerpo vertebral C2. Mantenga la guía en la posición sagital media del odontoides e inclínela hacia atrás 15-20°. Bajo la supervisión del brazo tórico, perfore el alambre guía hasta la punta del odontoides. Use un taladro hueco para crear un canal de clavos a lo largo del alambre guía y un grifo hueco para dar forma a un canal de rosca.
10. Después de que la aguja guía llegue a la parte superior del odontoides, mida la longitud del alambre guía que ingresa al cuerpo vertebral y espere a que el cirujano atornille un tornillo de titanio hueco de 3,5 mm de diámetro de una longitud adecuada a lo largo de la aguja guía.
11. Después de la colocación del tornillo, vuelva a realizar un escaneo 3D con el brazo tórico para observar la implantación del tornillo en todas las direcciones y retire con cuidado la aguja guía.
12. Enjuague completamente la herida y realice el drenaje permanente. Use un alambre de rosca No. 10 para fijar el tubo de drenaje. Sutura el músculo platisma con el hilo n.º 10, la fascia entre el platisma y la piel con el hilo n.º 4 y la piel intradérmicamente con el hilo n.º 0.

3. Postoperatorio

1. Administrar antibióticos a los pacientes durante 3 días después de la operación. Extraiga el drenaje 3 días después de la operación.
2. Indique a los pacientes que comiencen a caminar por el suelo mientras usan un collarín cervical y que usen el collarín cervical continuamente durante 3 meses.

Resultados

Se realizaron fijaciones con tornillo cervical anterior en 40 pacientes con fracturas odontoides, de los cuales 21 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con la ayuda del sistema de imagen intraoperatorio O-arm (Grupo O), y 19 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con la asistencia del arco C (Grupo C). Los datos se presentan como media (± DE). La edad media del grupo O fue de 42,86 (± 10,36) años, mientras que la edad media del grupo C fue de 41,05 (± 9,83) años. N...

Discusión

Las fracturas de odontoides generalmente son causadas por lesiones violentas; Los síntomas comunes son dolor y limitación de la movilidad. Algunos pacientes también experimentan síntomas de compresión nerviosa. En algunos pacientes, el grado de desplazamiento de la fractura es relativamente grande y los fragmentos de la fractura comprimen la médula espinal y causan síntomas de paraplejia y neuralgia. Algunos pacientes con fracturas odontoides, también tienen síntomas de debilida...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Cannulated Lag Screws	Medtronic Sofamor Danek USA ,Inc	873-146	4.0 mm x 46 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm