Aplicação do Sistema de Imagem Intraoperatória O-arm para Auxiliar a Fixação de Parafusos Cervicais Anteriores para Fraturas do Odontoide

Resumo

Este estudo descreve a aplicação do sistema de imagem intraoperatória O-arm em fraturas odontoides.

Resumo

As fraturas do odontoide são responsáveis por uma grande proporção das fraturas da coluna cervical em idosos, causando dor no occipital e na nuca e restringindo o movimento do pescoço. A fixação anterior do parafuso cervical é um procedimento cirúrgico comum para tratar fraturas do odontóide. Devido à localização especial e à anatomia complexa do odontoide, os cirurgiões precisam realizar fluoroscopias intraoperatórias repetidamente para garantir a posição correta do parafuso e evitar danos aos nervos periféricos e vasos do odontoide. A fixação tradicional do parafuso cervical anterior geralmente é realizada com o auxílio de um arco em C. No entanto, em comparação com o arco em C, um sistema de imagem intraoperatória de braço O pode fornecer imagens 3D durante a cirurgia, o que melhora a precisão da colocação do parafuso. Este estudo analisou retrospectivamente pacientes com fraturas do odontoide cervical anterior tratados em nosso hospital. A aplicação do sistema de imagem intraoperatória O-arm para auxiliar a colocação do parafuso no tratamento de fraturas do odontoide pode reduzir a perda de sangue intraoperatória, o tempo de operação e o trauma para os pacientes.

Introdução

A fratura do odontoide é uma forma comum de fratura da coluna cervical, representando aproximadamente 20% de todas as fraturas da coluna cervical. A fratura do odontoide ocorre principalmente em adultos com mais de 65 anos¹. O deslocamento do processo odontoide resultante de uma força externa que atua sobre a coluna cervical é a principal causa de fraturas do processo odontóide. Os principais sintomas da fratura do odontoide são dor no occipital e na nuca e imobilidade. De acordo com a classificação de Anderson², as fraturas do odontoide podem ser divididas em três tipos. As fraturas do odontoide tipo I e III podem alcançar resultados satisfatórios com tratamentos conservadores, enquanto os pacientes com fraturas do odontoide tipo II geralmente necessitam de tratamentos cirúrgicos ^3,4.

Os tratamentos cirúrgicos atuais são fixações de parafusos anteriores e posteriores. A técnica de fixação com parafuso posterior fornece fixação mais estável, enquanto a técnica de fixação com parafuso anterior mantém 80%-100% da função rotacional da vértebra atlantoaxial. No entanto, como a fixação do parafuso cervical posterior causa maior trauma aos pacientes ^5,6, o tratamento das fraturas do odontoide com fixação do parafuso anterior é cada vez mais aceito pelos cirurgiões de coluna. A fixação tradicional do parafuso cervical anterior geralmente é realizada com o auxílio de um arco em C. No entanto, as estruturas complexas do colo anterior, a extremidade livre da fratura e o tamanho dos pacientes obstruem a colocação precisa dos parafusos através do colo anterior. Imagens de alta qualidade são desejadas ao navegar pelo posicionamento preciso do parafuso, o que é difícil de conseguir usando o atual sistema de arco em C. Portanto, perda inesperada de sangue intraoperatório e maior tempo de operação, bem como mais trauma para os pacientes, podem ocorrer ao usar o arco cirúrgico para auxiliar a cirurgia.

O sistema de imagem intraoperatória do braço O pode fornecer imagens de tomografia computadorizada durante a operação. Comparado com a fluoroscopia intraoperatória 2D tradicional, o sistema de imagem intraoperatória do braço O pode detectar a luxação do parafuso durante a operação, permitindo que o cirurgião faça revisões oportunas e evite a cirurgia secundária⁷. O avançado sistema de imagem e navegação intraoperatória do braço O pode obter imagens de TC 3D intraoperatórias e fornecer navegação intraoperatória precisa. Estudos confirmaram que a aplicação da técnica assistida por navegação do braço O em cirurgias complexas pode melhorar a precisão da colocação do parafuso e reduzir as complicações relacionadas à fixação interna ^6,8,9. A Figura 1 mostra a aplicação do sistema de imagem intraoperatória O-arm. Este estudo tem como objetivo investigar a aplicação do sistema de imagem intraoperatória O-arm no tratamento de fraturas do odontoide com parafusos cervicais anteriores.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e os pacientes consentiram em filmar e permitiram que os investigadores usassem seus dados cirúrgicos. Um total de 40 pacientes foram incluídos neste estudo.

1. Preparo pré-operatório

1. Selecione os pacientes com base nos seguintes critérios de inclusão: i) pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico devido a trauma no processo odontoide do eixo, ii) pacientes operados pelo mesmo cirurgião e iii) imagens de ressonância magnética cervical que não mostrem degeneração e edema evidente da medula espinhal cervical.
2. Garantir os seguintes critérios de exclusão ao selecionar os pacientes: i) pacientes com anquilose espinhal, tumores e outras doenças, ii) lesão combinada do ligamento transverso da articulação atlantoaxial e iii) tendência hemorrágica grave ou distúrbio de coagulação.
3. Faça com que os pacientes sejam submetidos a um exame pré-operatório de rotina após a admissão. Certifique-se de que os pacientes sejam acompanhados por um médico para realizar exames de imagem, incluindo radiografia anterior e lateral da coluna cervical, radiografia com a boca aberta, exame de tomografia computadorizada atlantoaxial e ressonância magnética da coluna cervical do paciente.
4. Torne rotineiro que os pacientes sejam submetidos à tração craniana (peso de tração de 2 a 5 kg) antes da operação.
   1. Mantenha a tração de manutenção horizontal (peso de tração de 2 kg) para pacientes sem deslocamento óbvio de fraturas do odontóide.
   2. Para aqueles com deslocamento posterior das fraturas do odontóide, execute primeiro a tração horizontal e, em seguida, aumente o peso de tração de acordo com a situação de reinicialização. Depois que o raio-X mostrar a redução completa da extremidade da fratura, reduza o peso de tração para 2 kg.
5. Revise os filmes de raios-X à beira do leito dos pacientes a cada 2 dias. Peça aos cirurgiões que ajustem a posição e o peso de tração de acordo com o deslocamento do processo odontoide. Depois que a fratura atingir a redução total, faça uma cirurgia para corrigir a fratura. Certifique-se de que os pacientes tenham jejuado por 12 h antes da cirurgia e que o local da cirurgia esteja bem preparado. Tome a área de 20 cm ao redor da incisão cirúrgica como a área de preparação da pele. Use uma navalha para remover os pelos da área de preparação da pele.

2. Procedimentos cirúrgicos

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação. Sedar o paciente por administração intravenosa de propofol, brometo de rocurônio, sufentanil e midazolida nas dosagens de 2 mg / kg, 0,15 mg / kg, 0,4 μg / kg e 0,05 mg / kg, respectivamente.
2. Depois que o paciente perder a consciência, faça a intubação endotraqueal.
   1. Peça ao anestesiologista que apoie o occipital do paciente adequadamente e incline a cabeça para trás.
   2. Depois que o paciente inalar oxigênio puro pressurizado por meio de uma máscara por 3-5 minutos, peça ao anestesiologista que abra a boca do paciente com o polegar, indicador e dedo médio direitos. Segure o laringoscópio com a mão esquerda para expor a glote e, em seguida, passe o cateter pela boca em um arco através da glote e na faringe e traqueia com a mão direita.
3. Coloque a almofada de dente, retire o laringoscópio, infle o manguito e, em seguida, ausculte os dois pulmões. Depois de confirmar a posição do cateter, fixe o cateter e a almofada do dente com fita adesiva e conecte o ventilador para suporte respiratório.
4. Faça um raio-X antes do início da cirurgia para garantir que o odontoide esteja em redução.
5. Realize a desinfecção de rotina e o drapeado no local da incisão cirúrgica (o lado direito da borda superior do C4-5). Use iodo a 2% para esterilizar a incisão cirúrgica 3x e use álcool a 75% para desiodação e desinfecção com álcool 3x. Desinfete até o lábio inferior, até o mamilo e ambos os lados até a borda frontal do músculo trapézio. Durante o processo de colocação da cortina, tome cuidado para mover a cortina apenas de dentro para fora.
6. Use um bisturi para fazer uma incisão transversal de 4-5 cm no lado direito na borda superior de C4-5. Corte a pele, o tecido subcutâneo e o platisma em sequência e use eletrocautério de alta frequência para estancar o sangramento. Instrua o assistente a usar uma pinça de tecido para separar o músculo platisma superior e inferior para facilitar a retração e a separação romba da bainha vascular e da bainha visceral. Use o afastador de pele para retrair para ambos os lados para expor a fáscia pré-vertebral e o músculo longo do pescoço e retire-o com um descascador periosteal para separar a fáscia pré-vertebral.
7. Prenda o interior do fluxo de trabalho do braço com um pano estéril. Mova o braço para o local da cirurgia. Depois de ligar o sistema de imagem intraoperatória do braço O, realize uma varredura 3D do local cirúrgico para determinar o espaço C2-3.
8. Depois que o segmento C2-3 for confirmado, incline o braço O 45° para abrir espaço para a cirurgia. Use um rongeur para remover uma pequena quantidade do osso labial na borda inferior da vértebra C2.
9. Sob fluoroscopia de braço O, coloque um fio-guia de 1,5 mm de diâmetro no meio da borda inferior do corpo vertebral C2. Mantenha o fio-guia na posição sagital mediana do odontoide e incline-o para trás 15-20°. Sob a supervisão do O-arm, perfure o fio-guia até a ponta do odontoide. Use uma broca oca para criar um canal de prego ao longo do fio-guia e uma torneira oca para moldar um canal de rosca.
10. Depois que a agulha-guia atingir o topo do odontoide, meça o comprimento do fio-guia que entra no corpo vertebral e espere que o cirurgião aparafuse um parafuso oco de titânio de 3,5 mm de diâmetro de comprimento adequado ao longo da agulha-guia.
11. Após a colocação do parafuso, execute a digitalização 3D novamente com o braço O para observar a implantação do parafuso em todas as direções e retire cuidadosamente a agulha guia.
12. Enxágue completamente a ferida e faça a drenagem interna. Use um fio de rosca nº 10 para fixar o tubo de drenagem. Suturar o músculo platisma com o fio nº 10, a fáscia entre o platisma e a pele com o fio nº 4 e a pele por via intradérmica com o fio nº 0.

3. Pós-operatório

1. Administre antibióticos aos pacientes por 3 dias após a operação. Retire a drenagem 3 dias após a operação.
2. Instrua os pacientes a começar a andar no chão usando um colar cervical e usar o colar cervical continuamente por 3 meses.

Resultados

As fixações anteriores dos parafusos cervicais foram realizadas em 40 pacientes com fraturas do odontoide, dos quais 21 pacientes foram submetidos a cirurgias com o auxílio do sistema de imagem intraoperatória O-arm (Grupo O) e 19 pacientes foram submetidos a cirurgias com o auxílio do C-arm (Grupo C). Os dados são apresentados como média (± DP). A média de idade do Grupo O foi de 42,86 (± 10,36) anos, enquanto a média de idade do Grupo C foi de 41,05 (± 9,83) anos. Não houv...

Discussão

As fraturas do odontoide geralmente são causadas por lesões violentas; Os sintomas comuns são dor e mobilidade limitada. Alguns pacientes também apresentam sintomas de compressão nervosa. Em alguns pacientes, o grau de deslocamento da fratura é relativamente grande, e os fragmentos da fratura comprimem a medula espinhal e causam sintomas de paraplegia e neuralgia. Alguns pacientes com fraturas do odontoide também apresentam sintomas de fraqueza nas mãos e dificuldade para andar. ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Cannulated Lag Screws	Medtronic Sofamor Danek USA ,Inc	873-146	4.0 mm x 46 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm