Odontoid Kırıklarında Anterior Servikal Vida Fiksasyonuna Yardımcı Olmak İçin O-kollu İntraoperatif Görüntüleme Sisteminin Uygulanması

Özet

Bu çalışmada odontoid kırıklarında O-arm intraoperatif görüntüleme sisteminin uygulaması anlatılmaktadır.

Özet

Odontoid kırıkları yaşlılarda servikal omurga kırıklarının büyük bir kısmını oluşturur, oksiput ve boynun arkasında ağrıya neden olur ve boyun hareketini kısıtlar. Anterior servikal vida fiksasyonu, odontoid kırıklarını tedavi etmek için yaygın bir cerrahi prosedürdür. Odontoidin özel konumu ve karmaşık anatomisi nedeniyle, cerrahların doğru vida pozisyonunu sağlamak ve odontoidin periferik sinirlerine ve damarlarına zarar vermemek için intraoperatif floroskopileri tekrar tekrar yapmaları gerekir. Geleneksel anterior servikal vida fiksasyonu genellikle bir C-kolu yardımıyla gerçekleştirilir. Bununla birlikte, C-kol ile karşılaştırıldığında, bir O-kol intraoperatif görüntüleme sistemi, ameliyat sırasında 3D görüntüler sağlayabilir ve bu da vida yerleştirmenin doğruluğunu artırır. Bu çalışmada hastanemizde tedavi edilen anterior servikal odontoid kırığı olan hastalar retrospektif olarak incelendi. Odontoid kırıklarının tedavisinde vida yerleştirilmesine yardımcı olmak için O-arm intraoperatif görüntüleme sisteminin uygulanması, intraoperatif kan kaybını, ameliyat süresini ve hastalardaki travmayı azaltabilir.

Giriş

Odontoid kırığı, servikal omurga kırığının yaygın bir şeklidir ve tüm servikal omurga kırıklarının yaklaşık %20'sini oluşturur. Odontoid kırığı esas olarak 65 yaşın üzerindeki yetişkinlerde görülür¹. Servikal omurgaya etki eden bir dış kuvvetten kaynaklanan odontoid proses yer değiştirmesi, odontoid proses kırıklarının ana nedenidir. Odontoid kırığının ana semptomları oksiput ve boynun arkasında ağrı ve hareketsizliktir. Anderson'un^2. sınıflamasına göre odontoid kırıkları üç tipe ayrılabilir. Tip I ve tip III odontoid kırıkları konservatif tedavilerle yüz güldürücü sonuçlar elde edebilirken, tip II odontoid kırığı olan hastalar sıklıkla cerrahi tedavilere ihtiyaç duyarlar ^3,4.

Güncel cerrahi tedaviler anterior ve posterior vida fiksasyonlarıdır. Arka vida fiksasyon tekniği daha stabil fiksasyon sağlarken, anterior vida fiksasyon tekniği atlantoaksiyel omurun dönme fonksiyonunun %80-100'ünü korur. Bununla birlikte, posterior servikal vida fiksasyonu hastalarda daha büyük travmaya neden olduğu^{için 5,6}, odontoid kırıklarının anterior vida fiksasyonu kullanılarak tedavisi omurga cerrahları tarafından giderek daha fazla kabul görmektedir. Geleneksel anterior servikal vida fiksasyonu genellikle bir C-kolu yardımıyla gerçekleştirilir. Bununla birlikte, ön boynun karmaşık yapıları, serbest kırık ucu ve hastaların büyüklüğü, vidaların ön boyundan doğru şekilde yerleştirilmesini engeller. Mevcut C-kol sistemi kullanılarak elde edilmesi zor olan doğru vida yerleşiminde gezinirken yüksek kaliteli görüntüler istenir. Bu nedenle, ameliyata yardımcı olmak için C-kolu kullanıldığında beklenmedik intraoperatif kan kaybı ve daha uzun ameliyat süresinin yanı sıra hastalarda daha fazla travma meydana gelebilir.

O-arm intraoperatif görüntüleme sistemi, operasyon sırasında BT tarama görüntüleri sağlayabilir. Geleneksel 2D intraoperatif floroskopi ile karşılaştırıldığında, O-arm intraoperatif görüntüleme sistemi ameliyat sırasında vida çıkığını tespit ederek cerrahın zamanında revizyon yapmasını ve ikincil cerrahiden kaçınmasını sağlar⁷. Gelişmiş O-kollu intraoperatif görüntüleme ve navigasyon sistemi, intraoperatif 3D BT görüntülemeye ulaşabilir ve hassas intraoperatif navigasyon sağlayabilir. Çalışmalar, karmaşık cerrahide O-kol navigasyon destekli tekniğin uygulanmasının vida yerleşiminin doğruluğunu artırabileceğini ve iç fiksasyonla ilgili komplikasyonları azaltabileceğini doğrulamıştır ^6,8,9. Şekil 1, O-arm intraoperatif görüntüleme sisteminin uygulamasını göstermektedir. Bu çalışmada anterior servikal vida ile yapılan odontoid kırıklarının tedavisinde O-arm intraoperatif görüntüleme sisteminin uygulamasının araştırılması amaçlanmıştır.

Protokol

Bu çalışma Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Hastalar bilgilendirilmiş onam imzaladılar ve hastalar film çekmeye rıza gösterdi ve araştırmacıların cerrahi verilerini kullanmalarına izin verdi. Bu çalışmaya toplam 40 hasta dahil edildi.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastaları aşağıdaki dahil etme kriterlerine göre seçin: i) eksenin odontoid sürecine travma nedeniyle cerrahi tedaviye ihtiyaç duyan hastalar, ii) aynı cerrah tarafından ameliyat edilen hastalar ve iii) servikal omurilikte dejenerasyon ve belirgin ödem göstermeyen servikal MRG görüntüleri.
2. Hastaları seçerken aşağıdaki dışlama kriterlerinden emin olun: i) spinal ankiloz, tümörler ve diğer hastalıkları olan hastalar, ii) kombine atlantoaksiyel eklem transvers ligament yaralanması ve iii) şiddetli kanama eğilimi veya pıhtılaşma bozukluğu.
3. Hastaların hastaneye yatırıldıktan sonra rutin bir ameliyat öncesi muayeneden geçmesini sağlayın. Servikal omurganın ön ve yan röntgeni, ağzı açık röntgen, atlantoaksiyel BT muayenesi ve hastanın servikal omurga MRG'si dahil olmak üzere görüntüleme muayeneleri yapmak için hastalara bir doktorun eşlik ettiğinden emin olun.
4. Ameliyattan önce hastaların kraniyal traksiyon (traksiyon ağırlığı 2-5 kg) geçirmesini rutin hale getirin.
   1. Odontoid kırıklarında belirgin bir yer değiştirme olmayan hastalar için yatay bakım çekişini (2 kg çekiş ağırlığı) koruyun.
   2. Odontoid kırıklarının posterior yer değiştirmesi olanlarda önce yatay traksiyon gerçekleştirin ve ardından sıfırlama durumuna göre traksiyon ağırlığını artırın. X-ışını kırık ucunun tamamen azaldığını gösterdikten sonra, çekiş ağırlığını 2 kg'a düşürün.
5. Hastaların yatak başı röntgen filmlerini 2 günde bir gözden geçirin. Cerrahların, odontoid işleminin yer değiştirmesine göre pozisyonu ve çekiş ağırlığını ayarlamasını sağlayın. Kırık tam redüksiyona ulaştıktan sonra, kırığı düzeltmek için ameliyat yapın. Hastaların ameliyattan önce 12 saat aç kaldığından ve ameliyat bölgesinin iyi hazırlandığından emin olun. Ameliyat kesisinin etrafındaki 20 cm'lik alanı cilt hazırlama alanı olarak alın. Cilt hazırlama alanındaki tüyleri almak için bir tıraş bıçağı kullanın.

2. Cerrahi işlemler

1. Hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yerleştirin. Sırasıyla 2 mg / kg, 0.15 mg / kg, 0.4 μg / kg ve 0.05 mg / kg'lık dozlarda propofol, roküronyum bromür, sufentanil ve midazolidin intravenöz uygulamasıyla hastayı sakinleştirin.
2. Hasta bilincini kaybettikten sonra endotrakeal entübasyon yapın.
   1. Anestezi uzmanının hastanın oksiputunu düzgün bir şekilde desteklemesini ve başını geriye doğru eğmesini sağlayın.
   2. Hasta 3-5 dakika boyunca bir maske aracılığıyla basınçlı, saf oksijeni soluduktan sonra, anestezi uzmanının hastanın ağzını sağ başparmak, işaret parmağı ve orta parmakla açmasını sağlayın. Glottis'i ortaya çıkarmak için laringoskopu sol elinizle tutun ve ardından kateteri ağızdan bir yay şeklinde glottis boyunca ve sağ elinizle farenks ve trakeaya geçirin.
3. Diş pedini yerleştirin, laringoskopu çıkarın, manşeti şişirin ve ardından her iki akciğeri oskültasyon yapın. Kateterin konumunu onayladıktan sonra, kateteri ve diş pedini yapışkan bantla sabitleyin ve solunum desteği için ventilatörü bağlayın.
4. Odontoidin küçüldüğünden emin olmak için ameliyata başlamadan önce bir röntgen çekin.
5. Cerrahi insizyon bölgesine (C4-5'in üst kenarının sağ tarafı) rutin dezenfeksiyon ve örtü yapın. Cerrahi insizyonu 3x sterilize etmek için %2 iyot kullanın ve deiyodinasyon ve alkol dezenfeksiyonu için 3x %75 alkol kullanın. Alt dudağa kadar, meme ucuna kadar ve her iki tarafı trapez kasının ön kenarına kadar dezenfekte edin. Örtü serme işlemi sırasında örtüyü sadece içeriden dışarıya doğru hareket ettirmeye özen gösterin.
6. C4-5'in üst kenarında sağ tarafta 4-5 cm'lik enine bir kesi yapmak için bir neşter kullanın. Cildi, deri altı dokusunu ve platizmayı sırayla kesin ve kanamayı durdurmak için yüksek frekanslı elektrokoter kullanın. Asistana, vasküler kılıf ve viseral kılıfın geri çekilmesini ve künt olarak ayrılmasını kolaylaştırmak için üst ve alt platisma kasını ayırmak için doku forseps kullanmasını söyleyin. Prevertebral fasyayı ve longus boyun kasını ortaya çıkarmak için her iki tarafa geri çekilmek için cilt ekartörü kullanın ve prevertebral fasyayı ayırmak için bir periosteal soyucu ile soyun.
7. O-arm iş akışının içini steril bir bezle sabitleyin. O-kolunu ameliyat bölgesine hareket ettirin. O-kollu intraoperatif görüntüleme sistemini açtıktan sonra, C2-3 boşluğunu belirlemek için cerrahi bölgenin 3 boyutlu taramasını yapın.
8. C2-3 segmenti onaylandıktan sonra, ameliyata yer açmak için O-kolu 45° eğin. C2 omurun alt kenarındaki labial kemiğin küçük bir miktarını çıkarmak için bir rongeur kullanın.
9. O-kollu floroskopi altında, C2 vertebral gövdesinin alt sınırının ortasına 1,5 mm çapında bir kılavuz tel yerleştirin. Kılavuz teli odontoidin orta sagital pozisyonunda tutun ve 15-20° geriye doğru eğin. O-kolunun gözetimi altında, kılavuz teli odontoidin ucuna kadar delin. Kılavuz tel boyunca bir çivi kanalı oluşturmak için içi boş bir matkap ve bir iplik kanalını şekillendirmek için içi boş bir musluk kullanın.
10. Kılavuz iğne odontoidin tepesine ulaştıktan sonra, omur gövdesine giren kılavuz telin uzunluğunu ölçün ve cerrahın kılavuz iğne boyunca uygun uzunlukta 3,5 mm çapında, içi boş titanyum vidayı vidalamasını bekleyin.
11. Vidayı yerleştirdikten sonra, vida implantasyonunu her yöne gözlemlemek için O-kolu ile tekrar 3D tarama yapın ve kılavuz iğneyi dikkatlice geri çekin.
12. Yarayı tamamen durulayın ve kalıcı drenaj yapın. Drenaj borusunu sabitlemek için 10 numaralı dişli tel kullanın. 10 numaralı iplikle platisma kasını, 4 numaralı iplikle platizma ile cilt arasındaki fasyayı ve 0 numaralı iplikle cildi intradermal olarak dikin.

3. Ameliyat sonrası

1. Ameliyattan sonra 3 gün boyunca hastalara antibiyotik verin. Operasyondan 3 gün sonra drenajı dışarı çekin.
2. Hastalara boyunluk takarken yerde yürümeye başlamalarını ve boyun yakasını 3 ay boyunca sürekli kullanmalarını söyleyin.

Sonuçlar

Odontoid kırığı olan 40 hastaya ön servikal vida fiksasyonu yapıldı, bunlardan 21 hastaya O-arm intraoperatif görüntüleme sistemi yardımıyla ameliyat edildi (Grup O), 19 hastaya C-arm yardımı ile ameliyat edildi (Grup C). Veriler ortalama (± SD) olarak sunulmuştur. Grup O'nun yaş ortalaması 42,86 (± 10,36) yıl iken, Grup C'nin yaş ortalaması 41,05 (± 9,83) yıl idi. İki hasta grubu arasında yaş açısından anlamlı bir fark yoktu. Hem ameliyat süresi hem de in...

Tartışmalar

Odontoid kırıkları genellikle şiddetli yaralanmalardan kaynaklanır; Yaygın semptomlar ağrı ve sınırlı hareketliliktir. Bazı hastalarda sinir sıkışması semptomları da görülür. Bazı hastalarda, kırık yer değiştirme derecesi nispeten büyüktür ve kırık parçaları omuriliği sıkıştırır ve parapleji ve nevralji semptomlarına neden olur. Odontoid kırığı olan bazı hastalarda el güçsüzlüğü ve yürüme güçlüğü belirtileri de vardır. Tip II odon...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Cannulated Lag Screws	Medtronic Sofamor Danek USA ,Inc	873-146	4.0 mm x 46 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm