Ecografía pulmonar en el punto de atención en adultos: adquisición de imágenes

Resumen

La ecografía en el punto de atención (POCUS) de los pulmones proporciona respuestas rápidas en escenarios clínicos que cambian rápidamente. Presentamos un protocolo eficiente e informativo para la adquisición de imágenes para su uso en entornos de cuidados intensivos.

Resumen

El ultrasonido consultivo realizado por radiólogos tradicionalmente no se ha utilizado para obtener imágenes de los pulmones, ya que la naturaleza llena de aire de los pulmones normalmente impide la visualización directa del parénquima pulmonar. Al mostrar el parénquima pulmonar, el ultrasonido generalmente genera una serie de artefactos no anatómicos. Sin embargo, en las últimas décadas, estos artefactos han sido estudiados por profesionales de ultrasonido de punto de atención diagnóstica (POCUS), que han identificado hallazgos que tienen valor para reducir los diagnósticos diferenciales de disfunción cardiopulmonar. Por ejemplo, en pacientes que presentan disnea, la POCUS pulmonar es superior a la radiografía de tórax (RT) para el diagnóstico de neumotórax, edema pulmonar, consolidaciones pulmonares y derrames pleurales. A pesar de su valor diagnóstico conocido, la utilización de POCUS pulmonar en medicina clínica sigue siendo variable, en parte porque la capacitación en esta modalidad en todos los hospitales sigue siendo inconsistente. Para abordar esta brecha educativa, esta revisión narrativa describe la adquisición de imágenes de POCUS pulmonar en adultos, incluido el posicionamiento del paciente, la selección del transductor, la colocación de la sonda, la secuencia de adquisición y la optimización de la imagen.

Introducción

En las últimas décadas, la toma de decisiones y el tratamiento junto a la cama se han incrementado cada vez más con el ultrasonido en el punto de atención (POCUS). POCUS es el uso de ultrasonido para orientación diagnóstica o de procedimiento por parte del proveedor de tratamiento primario de un paciente. Esto contrasta con la ecografía consultiva, donde el examen de ultrasonido es solicitado por el proveedor de tratamiento primario del paciente, pero es realizado por un equipo de especialistas separado¹.

Esta revisión narrativa se centra en el diagnóstico de POCUS de un sistema de órganos específico: los pulmones. El POCUS diagnóstico de los pulmones ha demostrado ser útil en el ámbito de la atención aguda, permitiendo el diagnóstico de condiciones potencialmente mortales en escenarios de insuficiencia respiratoria, shock, traumatismo, dolor torácico y otras situaciones². Además, el POCUS pulmonar de procedimiento se está utilizando para guiar la colocación de agujas en la toracocentesis percutánea³ y las maniobras de reclutamiento pulmonar⁴. Sin embargo, a pesar de su importancia clínica, la competencia de POCUS pulmonar entre los médicos es variable⁵, limitando el uso adecuado de esta modalidad. El objetivo de esta revisión es describir un protocolo de adquisición de imágenes eficiente en el tiempo pero exhaustivo para el diagnóstico de POCUS pulmonar en adultos e ilustrar los hallazgos anormales que se encuentran comúnmente en la práctica clínica. El método descrito en este documento no es adecuado para recién nacidos y bebés pequeños. Para obtener información sobre las técnicas de imagen de POCUS pulmonar y la interpretación en este grupo de edad en particular, se invita al lector a consultar la literatura específica ^6,7.

Existen múltiples protocolos de imagen descritos en la literatura, que varían de exámenes de cuatro puntos a 28 puntos, dependiendo de cuánto tiempo esté disponible y qué preguntas el examen busque responder⁸. Si bien la precisión diagnóstica para ciertas patologías puede ser mayor cuando se escanean más puntos, un protocolo enfocado de seis puntos ofrece una compensación razonable entre eficiencia y precisión diagnóstica 2,9,10,11,12.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estaban de acuerdo con las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables.

1. Ajustes del instrumento y selección de la sonda

NOTA: Lung POCUS se puede realizar con una multitud de transductores dependiendo de qué pregunta deba responderse.

1. Investigación pulmonar superficial
   1. Para la evaluación de anomalías que tienen manifestaciones superficiales (por ejemplo, neumotórax o anomalías de la línea pleural), realice POCUS pulmonar utilizando una sonda lineal de alta frecuencia (5-10 MHz), con la zona focal establecida en la línea pleural. Si no se dispone de una sonda lineal de alta frecuencia, realizar una ecografía pulmonar superficial con una sonda de baja frecuencia (ver sección 1.2), aunque la resolución espacial será menor, lo que aumenta las posibilidades de hallazgos ambiguos o difíciles de interpretar.
2. Investigación pulmonar profunda
   1. Utilice una sonda de ultrasonido de baja frecuencia (≤5 MHz) para la evaluación de cualquier cosa más profunda que la interfaz de las pleuras visceral y parietal. Asegúrese de que la sonda de baja frecuencia tenga una huella lo suficientemente pequeña como para caber entre los espacios de costillas (por ejemplo, una matriz convexa, una matriz microconvexa o una sonda de arco de sector de matriz en fase lineal).
      NOTA: La sonda de arco de sector de matriz en fase lineal a menudo se denomina coloquialmente "sonda de matriz en fase". Sin embargo, este término es engañoso, porque todos los transductores de ultrasonido modernos (incluidas las sondas lineales de alta frecuencia) utilizan fases para dirigir el haz de ultrasonido^13,14. En aras de la brevedad, la sonda de arco sectorial de matriz en fase lineal se denomina "sonda sectorial".
   2. Preajuste la máquina de la siguiente manera: abdomen (o pulmón si no hay opción de abdomen ), profundidad variable (6-20 cm, dependiendo del objeto de interés), imagen armónica desactivada e indicador a la izquierda de la pantalla. Realice la mayor parte del estudio en un modo bidimensional (2D) en escala de grises llamado modo de brillo (modo B).
      NOTA: Otros modos de ultrasonido, como el modo de movimiento (modo M) y el doppler color (CD) ocasionalmente pueden proporcionar información adicional y pueden usarse cuando se detectan ciertos estados patológicos.

2. Posicionamiento del paciente

1. Supino versus sentado
   1. Realizar los estudios con el paciente sentado o en posición supina.
2. Delimitación de las regiones de imagen
   1. Dividir cada hemitórax en tres regiones, reflejando la segmentación anatómica de los pulmones (Figura 1¹⁵). En el pecho izquierdo, trate la língula como el análogo izquierdo del lóbulo medio derecho.

3. Técnica de escaneo

1. Aplique gel de ultrasonido al transductor.
2. Gammagrafía del hemitórax derecho
   1. R1: lóbulo superior derecho (zona pulmonar anterior) (Figura 2¹⁵)
      1. Coloque la sonda en la línea clavicular media en los espacios intercostales 1º-3º (ICS). Coloque la sonda en la orientación parasagital, con la marca indicadora apuntando cranealmente.
      2. Eje: Centro en la línea pleural para que las sombras de las costillas craneales y caudales sean visibles en los bordes de las imágenes.
      3. Profundidad: Si el patrón dominante son líneas A (consulte "Hallazgos normales de ultrasonido pulmonar" en la sección de resultados representativos) con ≤ dos líneas B (consulte "Hallazgos patológicos de POCUS pulmonar" en la sección de resultados representativos), disminuya la profundidad para que solo se vea una sola línea A . Si hay >tres líneas B, aumente la profundidad hasta que al menos tres líneas A sean visibles.
         NOTA: Las líneas B son artefactos hiperecoicos verticales que surgen de la línea pleural, se ensanchan de superficiales a profundos, alcanzan la parte visible más profunda de la pantalla de ultrasonido y borran las líneas A donde se cruzan las dos.
      4. Ganancia general: Ajuste la ganancia hasta que la línea pleural y las líneas A sean visibles como líneas claramente ecogénicas (brillantes) y los espacios entre la línea pleural y las líneas A sean hipoecoicos (oscuros).
      5. Haga clic en adquirir.
   2. R2: lóbulo medio derecho (zona pulmonar anterolateral) (Figura 3¹⁵)
      1. Coloque la sonda en la línea axilar anterior en los ICS 4º-5º. Coloque la sonda a medio camino entre las orientaciones parasagital y coronal, con la marca indicadora apuntando cranealmente.
      2. Eje: Ver paso 3.2.1.2.
      3. Profundidad: Consulte el paso 3.2.1.3.
      4. Ganancia global: Ver paso 3.2.1.4.
      5. Haga clic en adquirir.
   3. R3: lóbulo inferior derecho (zona pulmonar posterior-lateral) (Figura 4¹⁵)
      1. Coloque la sonda en la línea axilar media a posterior en los ICS 5º-7º. Coloque la sonda en el plano coronal con la marca indicadora apuntando cranealmente.
      2. Eje: Centro en el diafragma de tal manera que tanto las estructuras subdiafragmáticas como las supradiafragmáticas sean visibles al mismo tiempo.
      3. Profundidad: Aumente la profundidad hasta que la columna subdiafragmática sea visible.
      4. Ganancia general: Aumente la ganancia hasta que el hígado / bazo parezca ligeramente hiperecoico.
      5. Haga clic en adquirir.
3. Exploración del hemitórax izquierdo
   1. L1: lóbulo superior izquierdo (zona pulmonar anterior)
      1. Posicionamiento de la sonda: Consulte el paso 3.2.1.1.
      2. Eje: Ver paso 3.2.1.2.
      3. Profundidad: Consulte el paso 3.2.1.3.
      4. Ganancia global: Ver paso 3.2.1.4.
      5. Haga clic en adquirir.
   2. L2: língula del lóbulo superior izquierdo (zona pulmonar lateral)
      1. Posicionamiento de la sonda: Consulte el paso 3.2.2.1.
      2. Eje: Ver paso 3.2.1.2.
      3. Profundidad: Consulte el paso 3.2.1.3.
      4. Ganancia global: Ver paso 3.2.1.4.
      5. Haga clic en adquirir.
   3. L3: lóbulo inferior izquierdo (zona pulmonar posterolateral)
      1. Posicionamiento de la sonda: Consulte el paso 3.2.3.1.
      2. Eje: Ver paso 3.2.3.2.
      3. Profundidad: Consulte el paso 3.2.3.3.
      4. Ganancia global: Ver paso 3.2.3.4.
      5. Haga clic en adquirir.

Resultados

Hallazgos normales de ultrasonido pulmonar (Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5, Video 6 y Archivo Suplementario 1)
Debido a la marcada discrepancia en la impedancia acústica entre el aire en los pulmones y los tejidos superficiales, normalmente toda la energía del ultrasonido que llega a la interfaz de las pleuras parietal y visceral se refleja inmediatamente de nuevo en el transductor de ultrasonido. Como resultado, en la profundidad del parénquima pulmonar, la imagen vista en la pantalla...

Discusión

El POCUS de diagnóstico es el uso de ultrasonido al lado de la cama por parte del proveedor de tratamiento primario de un paciente para responder preguntas clínicas. Las preguntas más susceptibles de POCUS de diagnóstico son aquellas que son de naturaleza cualitativa o binaria y que deben responderse más rápido de lo que sería posible o práctico con los servicios consultivos de ultrasonido.

Unos pocos pasos son críticos para la adquisición de imágenes. El primero es la selección de...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12