Point-of-Care-Lungenultraschall bei Erwachsenen: Bildaufnahme

Zusammenfassung

Der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) der Lunge liefert schnelle Antworten in sich schnell ändernden klinischen Szenarien. Wir stellen ein effizientes und aussagekräftiges Protokoll für die Bildaufnahme für den Einsatz in der Akutversorgung vor.

Zusammenfassung

Der konsultative Ultraschall, der von Radiologen durchgeführt wird, wird traditionell nicht für die Bildgebung der Lunge verwendet, da die luftgefüllte Beschaffenheit der Lunge normalerweise eine direkte Visualisierung des Lungenparenchyms verhindert. Bei der Darstellung des Lungenparenchyms erzeugt Ultraschall in der Regel eine Reihe von nicht-anatomischen Artefakten. In den letzten Jahrzehnten wurden diese Artefakte jedoch von diagnostischen Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) untersucht, die Befunde identifiziert haben, die für die Eingrenzung der Differentialdiagnosen der kardiopulmonalen Dysfunktion von Bedeutung sind. Bei Patienten mit Dyspnoe ist beispielsweise der Lungen-POCUS der Thorax-Radiographie (CXR) bei der Diagnose von Pneumothorax, Lungenödem, Lungenkonsolidierungen und Pleuraergüssen überlegen. Trotz seines bekannten diagnostischen Wertes bleibt die Verwendung von Lungen-POCUS in der klinischen Medizin variabel, was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass die Ausbildung in dieser Modalität in den Krankenhäusern uneinheitlich bleibt. Um diese Bildungslücke zu schließen, beschreibt diese narrative Übersichtsarbeit die POCUS-Bildaufnahme der Lunge bei Erwachsenen, einschließlich der Patientenpositionierung, der Auswahl des Schallkopfs, der Sondenplatzierung, der Aufnahmesequenz und der Bildoptimierung.

Einleitung

In den letzten Jahrzehnten wurde die Entscheidungsfindung und Behandlung am Krankenbett zunehmend durch Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) ergänzt. POCUS ist die Verwendung von Ultraschall zur diagnostischen oder verfahrenstechnischen Anleitung durch den primären Behandler eines Patienten. Dies steht im Gegensatz zum konsiliarischen Ultraschall, bei dem die Ultraschalluntersuchung vom primären Behandler eines Patienten angefordert, aber von einem separaten Spezialistenteam durchgeführt wird¹.

Diese narrative Übersichtsarbeit konzentriert sich auf den diagnostischen POCUS eines bestimmten Organsystems: der Lunge. Der diagnostische POCUS der Lunge hat sich in der Akutversorgung als nützlich erwiesen und ermöglicht die Diagnose potenziell lebensbedrohlicher Zustände in Szenarien wie Atemversagen, Schock, Trauma, Brustschmerzen und anderen Situationen². Darüber hinaus wird prozeduraler Lungen-POCUS verwendet, um die Nadelplatzierung bei perkutanen Thorakozentese-3- und Lungenrekrutierungsmanövern⁴ zu steuern. Trotz seiner klinischen Bedeutung ist die POCUS-Kompetenz der Lunge bei Ärzten jedoch variabel⁵, was die angemessene Anwendung dieser Modalität einschränkt. Das Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, ein zeiteffizientes und dennoch gründliches Bildaufnahmeprotokoll für die diagnostische Lungen-POCUS bei Erwachsenen zu beschreiben und abnorme Befunde zu veranschaulichen, die in der klinischen Praxis häufig vorkommen. Das hier beschriebene Verfahren ist nicht für Neugeborene und Kleinkinder geeignet. Für Informationen über bildgebende Verfahren und Interpretation des Lungen-POCUS in dieser speziellen Altersgruppe wird der Leser gebeten, sich auf die spezifische Literatur zu beziehen ^6,7.

In der Literatur sind mehrere Bildgebungsprotokolle beschrieben, die von Vier-Punkt- bis zu 28-Punkt-Untersuchungen variieren, je nachdem, wie viel Zeit zur Verfügung steht und welche Fragen die Untersuchung beantworten soll⁸. Während die diagnostische Genauigkeit für bestimmte Pathologien höher sein kann, wenn mehr Punkte gescannt werden, bietet ein fokussiertes Sechs-Punkte-Protokoll einen vernünftigen Kompromiss zwischen Effizienz und diagnostischer Genauigkeit 2,9,10,11,12.

Protokoll

Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, standen im Einklang mit den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungsausschusses und mit der Erklärung von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards.

1. Geräteeinstellungen und Sondenauswahl

HINWEIS: Der Lungen-POCUS kann mit einer Vielzahl von Schallköpfen durchgeführt werden, je nachdem, welche Frage beantwortet werden muss.

1. Oberflächliche Lungenuntersuchung
   1. Zur Beurteilung von Anomalien, die sich oberflächlich manifestieren (z. B. Pneumothorax oder Pleuralinienanomalien), wird ein Lungen-POCUS mit einer linearen Hochfrequenzsonde (5-10 MHz) durchgeführt, wobei die Fokuszone auf die Pleuralinie eingestellt ist. Wenn keine lineare Hochfrequenzsonde zur Verfügung steht, ist ein oberflächlicher Lungenultraschall mit einer Niederfrequenzsonde durchzuführen (siehe Abschnitt 1.2), obwohl die räumliche Auflösung geringer ist, was die Wahrscheinlichkeit mehrdeutiger oder schwer zu interpretierender Befunde erhöht.
2. Tiefe Lungenuntersuchung
   1. Verwenden Sie eine Niederfrequenz-Ultraschallsonde (≤5 MHz) für die Beurteilung von allem, was tiefer als die Grenzfläche zwischen viszeralem und parietalem Pleura liegt. Stellen Sie sicher, dass die Niederfrequenzsonde eine Grundfläche hat, die klein genug ist, um zwischen die Rippenräume zu passen (z. B. ein konvexes Array, ein mikrokonvexes Array oder ein linearer Phased-Array-Sektorbogentastkopf).
      HINWEIS: Die lineare Phased-Array-Sektorlichtbogensonde wird umgangssprachlich oft als "Phased-Array-Sonde" bezeichnet. Dieser Begriff ist jedoch irreführend, da alle modernen Ultraschallwandler (einschließlich linearer Hochfrequenzsonden) Phasenweise verwenden, um den Ultraschallstrahl^13,14 zu steuern. Der Kürze halber wird die lineare Phased-Array-Sektorlichtbogensonde als "Sektorsonde" bezeichnet.
   2. Stellen Sie das Gerät wie folgt ein: Abdomen (oder Lunge, wenn es keine Abdomen-Option gibt), unterschiedliche Tiefe (6-20 cm, je nach Objekt), harmonische Bildgebung deaktiviert und Anzeige auf der linken Seite des Bildschirms. Führen Sie den größten Teil der Studie in einem zweidimensionalen (2D) Graustufenmodus durch, der als Helligkeitsmodus (B-Modus) bezeichnet wird.
      HINWEIS: Andere Ultraschallmodi wie der Bewegungsmodus (M-Modus) und der Farbdoppler (CD) können gelegentlich zusätzliche Informationen liefern und können beim Screening auf bestimmte pathologische Zustände verwendet werden.

2. Lagerung des Patienten

1. Rückenlage versus Sitzen
   1. Führen Sie die Studien im Sitzen oder in Rückenlage durch.
2. Abgrenzung der Abbildungsbereiche
   1. Unterteilen Sie jede Hemi-Thorax in drei Regionen, die die anatomische Segmentierung der Lunge widerspiegeln (Abbildung 1¹⁵). Behandeln Sie die Linkula in der linken Brust als linksseitiges Analogon des rechten Mittellappens.

3. Scan-Technik

1. Tragen Sie Ultraschallgel auf den Schallkopf auf.
2. Scannen des rechten Hemithorax
   1. R1: rechter Oberlappen (vordere Lungenzone) (Abbildung 2¹⁵)
      1. Platzieren Sie die Sonde in der mittleren Schlüsselbeinlinie in den 1.-3. Interkostalräumen (ICS). Positionieren Sie die Sonde in parasagittaler Ausrichtung, wobei die Indikatormarkierung nach kranial zeigt.
      2. Achse: Zentrieren Sie auf der Pleuralinie, so dass die Schatten der Schädel- und Schwanzrippen an den Rändern des Bildes sichtbar sind.
      3. Tiefe: Wenn das dominante Muster A-Linien sind (siehe "Normale Lungenultraschallbefunde" im Abschnitt "Repräsentative Ergebnisse") mit ≤ zwei B-Linien (siehe "Pathologischer Lungen-POKUS-Befund" im Abschnitt "Repräsentative Ergebnisse"), verringern Sie die Tiefe, so dass nur noch eine einzige A-Linie sichtbar ist. Wenn >drei B-Linien vorhanden sind, erhöhen Sie die Tiefe, bis mindestens drei A-Linien sichtbar sind.
         HINWEIS: B-Linien sind vertikale echoarme Artefakte, die von der Pleuralinie ausgehen, von oberflächlich nach tief breiter werden, den tiefsten sichtbaren Teil des Ultraschallbildschirms erreichen und die A-Linien , an denen sich die beiden schneiden, auslöschen.
      4. Gesamtverstärkung: Passen Sie die Verstärkung an, bis die Pleuralinie und die A-Linien als deutlich echogene (helle) Linien sichtbar sind und die Zwischenräume zwischen der Pleuralinie und den A-Linien echoarm (dunkel) sind.
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   2. R2: rechter Mittellappen (antero-laterale Lungenzone) (Abbildung 3¹⁵)
      1. Platzieren Sie die Sonde in der vorderen Achsellinie im 4.-5. ICS. Positionieren Sie die Sonde auf halbem Weg zwischen der parasagittalen und der koronalen Ausrichtung, wobei die Indikatormarkierung nach kranial zeigt.
      2. Achse: Siehe Schritt 3.2.1.2.
      3. Tiefe: Siehe Schritt 3.2.1.3.
      4. Gesamtgewinn: Siehe Schritt 3.2.1.4.
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   3. R3: rechter Unterlappen (posterior-laterale Lungenzone) (Abbildung 4¹⁵)
      1. Platzieren Sie die Sonde in der mittleren bis posterioren Achsellinie im 5.-7. ICS. Positionieren Sie die Sonde in der koronalen Ebene mit der Indikatormarkierung nach kranial.
      2. Achse: Zentrieren Sie das Zwerchfell so, dass sowohl die subdiaphragmatische als auch die supradiaphragmatische Struktur gleichzeitig sichtbar sind.
      3. Tiefe: Erhöhen Sie die Tiefe, bis die Unterzwerchfellwirbelsäule sichtbar ist.
      4. Gesamtverstärkung: Erhöhen Sie die Verstärkung, bis die Leber/Milz leicht echoarm erscheint.
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3. Scannen des linken Hemithorax
   1. L1: linker Oberlappen (vordere Lungenzone)
      1. Positionierung der Sonde: Siehe Schritt 3.2.1.1.
      2. Achse: Siehe Schritt 3.2.1.2.
      3. Tiefe: Siehe Schritt 3.2.1.3.
      4. Gesamtgewinn: Siehe Schritt 3.2.1.4.
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   2. L2: Lingula des linken Oberlappens (laterale Lungenzone)
      1. Positionierung der Sonde: Siehe Schritt 3.2.2.1.
      2. Achse: Siehe Schritt 3.2.1.2.
      3. Tiefe: Siehe Schritt 3.2.1.3.
      4. Gesamtgewinn: Siehe Schritt 3.2.1.4.
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   3. L3: linker Unterlappen (postero-laterale Lungenzone)
      1. Positionierung der Sonde: Siehe Schritt 3.2.3.1.
      2. Achse: Siehe Schritt 3.2.3.2.
      3. Tiefe: Siehe Schritt 3.2.3.3.
      4. Gesamtgewinn: Siehe Schritt 3.2.3.4.
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Ergebnisse

Normaler Lungenultraschallbefund (Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5, Video 6 und Zusatzdatei 1)
Aufgrund der deutlichen Diskrepanz in der akustischen Impedanz zwischen der Luft in der Lunge und dem oberflächlichen Gewebe wird normalerweise die gesamte Ultraschallenergie, die die Grenzfläche zwischen parietalem und viszeralem Pleurae erreicht, sofort zum Ultraschallwandler zurückreflektiert. Infolgedessen zeigt das Bild, das auf dem Bildschirm eines Ultraschallgeräts zu sehen ist, in der ...

Diskussion

Diagnostischer POCUS ist die Verwendung von Ultraschall am Krankenbett durch den primären Behandler eines Patienten, um klinische Fragen zu beantworten. Die Fragen, die für einen diagnostischen POCUS am besten geeignet sind, sind solche, die qualitativer oder binärer Natur sind und schneller beantwortet werden müssen, als dies mit beratenden Ultraschalldiensten möglich oder praktikabel wäre.

Für die Bildaufnahme sind einige wenige Schritte entscheidend. Die erste ist die Sondenauswahl. ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12