成人におけるポイントオブケア肺超音波:画像取得

要約

肺のポイントオブケア超音波(POCUS)は、急速に変化する臨床シナリオで迅速な答えを提供します。急性期医療現場で使用するための画像取得のための効率的で有益なプロトコルを提示します。

要約

放射線科医が行う相談型超音波は、肺の空気で満たされた性質が通常肺実質の直接視覚化を妨げるため、伝統的に肺の画像化には使用されていませんでした。肺実質を示すとき、超音波は通常、多くの非解剖学的アーティファクトを生成します。しかし、過去数十年にわたって、これらのアーティファクトは、心肺機能障害の鑑別診断を狭める上で価値のある所見を特定した診断ポイントオブケア超音波(POCUS)開業医によって研究されてきました。たとえば、呼吸困難を呈する患者では、肺POCUSは、気胸、肺水腫、肺の圧迫、および胸水の診断において、胸部X線撮影(CXR)よりも優れています。その既知の診断的価値にもかかわらず、臨床医学における肺POCUSの利用は、病院間でこのモダリティのトレーニングが一貫していないこともあり、変動するままです。この教育的ギャップに対処するために、このナラティブレビューでは、患者の位置決め、トランスデューサーの選択、プローブの配置、取得シーケンス、画像の最適化など、成人の肺POCUS画像取得について説明します。

概要

過去数十年にわたって、ベッドサイドでの意思決定と治療は、ポイントオブケア超音波(POCUS)によってますます強化されてきました。POCUSは、患者の一次治療提供者による診断または手順のガイダンスのための超音波の使用です。これは、超音波検査が患者の一次治療提供者によって要求されるが、別の専門家チームによって実行される相談型超音波とは対照的です¹。

このナラティブレビューは、特定の臓器系である肺の診断POCUSに焦点を当てています。肺の診断POCUSは、急性期医療の設定で有用であることが証明されており、呼吸不全、ショック、外傷、胸痛、およびその他の状況のシナリオで生命を脅かす可能性のある状態の診断を可能にします²。さらに、手続き型肺POCUSは、経皮的胸腔穿刺³および肺動員操作⁴における針留置をガイドするために使用されている。しかし、その臨床的意義にもかかわらず、医師の肺POCUS習熟度は可変⁵であり、このモダリティの適切な使用を制限しています。このレビューの目的は、成人の診断用肺POCUSのための時間効率が高く、徹底的な画像取得プロトコルを説明し、臨床診療で一般的に見られる異常な所見を説明することです。本明細書に記載の方法は、新生児および幼児には適していない。この特定の年齢層における肺POCUSイメージング技術と解釈に関する情報については、読者は特定の文献^6,7を参照することをお勧めします。

文献に記載されている複数のイメージングプロトコルがあり、利用可能な時間と試験が⁸に答えようとしている質問に応じて、4ポイントから28ポイントの試験までさまざまです。特定の病状の診断精度は、より多くのポイントがスキャンされるほど高くなる可能性があります^が、焦点を絞った6ポイントプロトコルは、効率と診断精度の間の合理的なトレードオフを提供します2、^9、10、^11、12。

プロトコル

人間の参加者を対象とした研究で実施されたすべての手順は、機関および/または国の研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言およびその後の修正または同等の倫理基準に準拠していました。

1. 機器設定とプローブ選択

注:肺POCUSは、どの質問に答える必要があるかに応じて、多数のトランスデューサーを使用して実行できます。

1. 表在性肺調査
   1. 表面的に症状を示す異常(気胸や胸膜線の異常など)を評価するには、焦点ゾーンを胸膜ラインに設定して、リニア高周波(5〜10 MHz)プローブを使用して肺POCUSを実行します。リニア高周波プローブが利用できない場合は、低周波プローブを使用して表在肺超音波を実行します(セクション1.2を参照)が、空間分解能が低くなるため、あいまいな所見や解釈が困難な所見の可能性が高まります。
2. 肺深部調査
   1. 低周波(≤5 MHz)超音波プローブを使用して、内臓胸膜と頭頂胸膜の界面よりも深いものを評価します。低周波プローブのフットプリントがリブスペースの間に収まるほど小さいことを確認してください(例:凸型アレイ、マイクロ凸型アレイ、または線形フェーズドアレイセクターアークプローブ)。
      注:リニアフェーズドアレイセクターアークプローブは、口語的に「フェーズドアレイプローブ」と呼ばれることがよくあります。しかしながら、全ての最新の超音波トランスデューサ(リニア高周波プローブを含む)は、超音波ビーム^13,14を操縦するために位相を使用するので、この用語は誤解を招く。簡潔にするために、リニアフェーズドアレイセクターアークプローブは「セクタープローブ」と呼ばれます。
   2. 次のようにマシンをプリセットします:腹部(または腹部オプションがない場合は肺)、さまざまな深さ(関心のあるオブジェクトに応じて6〜20 cm)、高調波イメージングが無効、および画面の左側にあるインジケーター。ほとんどのスタディは、輝度モード(Bモード)と呼ばれる2次元(2D)のグレースケールモードで実行します。
      注:モーションモード(Mモード)やカラードップラー(CD)などの他の超音波モードは、追加情報を提供することがあり、特定の病理学的状態のスクリーニングに使用される場合があります。

2.患者のポジショニング

1. 仰臥位と座位
   1. 患者が座っているか仰臥位になっている状態で研究を行います。
2. イメージング領域の境界
   1. 肺の解剖学的セグメンテーションを反映して、各半胸部を3つの領域に分割します(図1¹⁵)。左胸部では、舌を右中葉の左側の類似物として扱います。

3.スキャン技術

1. 超音波ゲルをトランスデューサーに塗布します。
2. 右半胸部のスキャン
   1. R1:右上葉(前肺帯)(図2¹⁵)
      1. プローブを第1〜3肋間腔(ICS)の鎖骨中央線に配置します。プローブを傍矢状方向に配置し、インジケーターマークを頭蓋に向けます。
      2. 軸:胸膜線の中央に配置して、頭蓋骨と尾肋骨の影が画像の端に表示されるようにします。
      3. 深さ:支配的なパターンが Aライン (代表的な結果セクションの「正常な肺超音波所見」を参照)で、 ≤2本のBライン (代表的な結果セクションの「病理学的肺POCUS所見」を参照)である場合、深さ を小さく して、1本の Aライン のみが表示されるようにします。 > 3 つの B 線がある場合は、少なくとも 3 つの A 線 が表示されるまで深さを増やします。
         注: B 線は、胸膜線から発生し、表層から深部に広くなり、超音波スクリーンの最も深い可視部分に到達し、2つが交差するA線を消滅させる垂直高エコーアーティファクトです。
      4. 全体的なゲイン:胸膜線とA線がはっきりとエコー源性(明るい)線として見え、胸膜線とA線の間のスペースが低エコー(暗い)になるまでゲインを調整します。
      5. [取得]をクリックします。
   2. R2:右中葉(前外側肺帯)(図3¹⁵)
      1. プローブを4番目から5番目のICSの前腋窩線に配置します。プローブを傍矢状方向と冠状方向の中間に配置し、インジケーターマークを頭蓋に向けます。
      2. 軸: ステップ 3.2.1.2 を参照してください。
      3. 深さ: ステップ 3.2.1.3 を参照してください。
      4. 全体的なゲイン: ステップ 3.2.1.4 を参照してください。
      5. [取得]をクリックします。
   3. R3:右下葉(後外側肺帯)(図4¹⁵)
      1. プローブを5番目から7番目のICSの中央から後方の腋窩線に配置します。プローブを冠状平面に配置し、インジケーターマークを頭蓋に向けます。
      2. 軸:サブダイヤフラム構造と超ダイヤフラム構造の両方が同時に見えるように、ダイヤフラムの中央に配置します。
      3. 深さ: 横隔膜下の背骨が見えるまで深さを増やします。
      4. 全体的なゲイン:肝臓/脾臓がわずかに高エコーに見えるまでゲインを増やします。
      5. [取得]をクリックします。
3. 左半胸部のスキャン
   1. L1:左上葉(前肺帯)
      1. プローブの位置決め: ステップ 3.2.1.1 を参照してください。
      2. 軸: ステップ 3.2.1.2 を参照してください。
      3. 深さ: ステップ 3.2.1.3 を参照してください。
      4. 全体的なゲイン: ステップ 3.2.1.4 を参照してください。
      5. [取得]をクリックします。
   2. L2:左上葉(外側肺帯)の舌
      1. プローブの位置決め: ステップ 3.2.2.1 を参照してください。
      2. 軸: ステップ 3.2.1.2 を参照してください。
      3. 深さ: ステップ 3.2.1.3 を参照してください。
      4. 全体的なゲイン: ステップ 3.2.1.4 を参照してください。
      5. [取得]をクリックします。
   3. L3:左下葉(後外側肺帯)
      1. プローブの位置決め: ステップ 3.2.3.1 を参照してください。
      2. 軸: ステップ 3.2.3.2 を参照してください。
      3. 深さ: ステップ 3.2.3.3 を参照してください。
      4. 全体的なゲイン: 手順 3.2.3.4 を参照してください。
      5. [取得]をクリックします。

結果

正常な肺超音波所見(ビデオ1、ビデオ2、ビデオ3、ビデオ4、ビデオ5、ビデオ6、および補足ファイル1)
肺内の空気と表在組織との間の音響インピーダンスの著しい不一致のために、通常、頭頂胸膜と内臓胸膜の界面に到達するすべての超音波エネルギーは直ちに超音波トランスデューサに反射される。その結果、肺実質の深さでは、超音波装置の画面に表示される画像は、通常?...

ディスカッション

診断POCUSは、臨床上の質問に答えるために、患者の一次治療提供者がベッドサイドで超音波を使用することです。診断POCUSに最も適した質問は、本質的に定性的またはバイナリであり、相談型超音波サービスで可能または実用的であるよりも早く答える必要がある質問です。

画像取得にはいくつかの手順が重要です。1つ目はプローブの選択です。著者らは、セクタープロ...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12