אולטרסאונד ריאות נקודת טיפול במבוגרים: רכישת תמונה

Summary

אולטרסאונד נקודתי (POCUS) של הריאות מספק תשובות מהירות בתרחישים קליניים המשתנים במהירות. אנו מציגים פרוטוקול יעיל ואינפורמטיבי לרכישת תמונה לשימוש במסגרות טיפול אקוטי.

Abstract

אולטרסאונד מייעץ המבוצע על ידי רדיולוגים לא שימש באופן מסורתי להדמיית הריאות, מכיוון שהטבע מלא האוויר של הריאות מונע בדרך כלל הדמיה ישירה של פרנכימת הריאות. כאשר מראים את פרנכימת הריאות, אולטרסאונד בדרך כלל מייצר מספר ממצאים שאינם אנטומיים. עם זאת, במהלך העשורים האחרונים, ממצאים אלה נחקרו על ידי מטפלים באולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתית (POCUS), אשר זיהו ממצאים שיש להם ערך בצמצום האבחנות המבדילות של תפקוד לב-ריאה. לדוגמה, בחולים עם קוצר נשימה, POCUS ריאות עדיף על רדיוגרפיה בחזה (CXR) לאבחון של pneumothorax, בצקת ריאות, קונסולידציות ריאות, ו effusions pleural. למרות הערך האבחנתי הידוע שלו, השימוש בפוקוס ריאות ברפואה הקלינית נותר משתנה, בין השאר משום שההכשרה בשיטה זו בבתי חולים נותרה לא עקבית. כדי להתמודד עם פער חינוכי זה, סקירה נראטיבית זו מתארת רכישת תמונות POCUS ריאה אצל מבוגרים, כולל מיקום המטופל, בחירת מתמרים, מיקום גשושים, רצף רכישות ואופטימיזציה של תמונות.

Introduction

במהלך העשורים האחרונים, קבלת החלטות וטיפול ליד המיטה הוגברו יותר ויותר על ידי אולטרסאונד נקודתי (POCUS). POCUS הוא השימוש באולטרסאונד לאבחון או הדרכה פרוצדורלית על ידי המטפל העיקרי של המטופל. זאת בניגוד לאולטרסאונד מייעץ, שבו בדיקת האולטרסאונד מתבקשת על ידי המטפל העיקרי של המטופל אך מבוצעת על ידי צוות מומחים נפרד¹.

סקירה נראטיבית זו מתמקדת בפוקוס אבחוני של מערכת איברים ספציפית: הריאות. פוקוס אבחוני של הריאות הוכח כיעיל במסגרת הטיפול האקוטי, ומאפשר אבחון של מצבים שעלולים לסכן חיים בתרחישים של כשל נשימתי, הלם, טראומה, כאבים בחזה ומצבים אחרים². יתר על כן, POCUS ריאות פרוצדורלי משמש כדי להנחות מיקום מחט בבית החזה מלעורי³ תמרוני גיוס ריאות⁴. עם זאת, למרות חשיבותו הקלינית, מיומנות POCUS ריאתי בקרב רופאים משתנה⁵, מה שמגביל את השימוש הנכון בשיטה זו. מטרת סקירה זו היא לתאר פרוטוקול רכישת תמונה יעיל בזמן אך יסודי עבור POCUS ריאתי אבחוני במבוגרים ולהמחיש ממצאים חריגים הנפוצים בפרקטיקה הקלינית. השיטה המתוארת כאן אינה מתאימה לתינוקות ותינוקות קטנים. למידע על טכניקות הדמיית POCUS ריאתי ופענוח בקבוצת גיל ספציפית זו, הקורא מוזמן לעיין בספרות ספציפית ^6,7.

ישנם פרוטוקולי הדמיה מרובים המתוארים בספרות, המשתנים בין בחינות של ארבע נקודות לבחינות של 28 נקודות בהתאם לכמה זמן פנוי ולאילו שאלות הבחינה מבקשת^{לענות 8}. בעוד שדיוק האבחון עבור פתולוגיות מסוימות עשוי להיות גבוה יותר כאשר נסרקות יותר נקודות, פרוטוקול ממוקד בן שש נקודות מציע פשרה סבירה בין יעילות לדיוק אבחון 2,9,10,11,12.

Protocol

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ו / או הלאומית ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים.

1. הגדרות מכשיר ובחירת בדיקה

הערה: ניתן לבצע פוקוס ריאות עם מספר רב של מתמרים בהתאם לשאלה שיש לענות עליה.

1. חקירת ריאות שטחית
   1. להערכת חריגות שיש להן ביטויים באופן שטחי (למשל, pneumothorax או הפרעות קו pleural), לבצע POCUS ריאות באמצעות בדיקה ליניארית בתדר גבוה (5-10 MHz), עם אזור מוקד מוגדר בקו pleural. אם בדיקה ליניארית בתדר גבוה אינה זמינה, בצע אולטרסאונד ריאות שטחי באמצעות בדיקה בתדר נמוך (ראה סעיף 1.2), אם כי הרזולוציה המרחבית תהיה נמוכה יותר, מה שמגדיל את הסיכויים לממצאים מעורפלים או קשים לפענוח.
2. חקירת ריאות עמוקות
   1. השתמש בבדיקת אולטרסאונד בתדר נמוך (≤5 MHz) להערכה של כל דבר עמוק יותר מהממשק של הצדר הקרבי והקודקוד. ודא שלבדיקה בתדר נמוך יש טביעת רגל קטנה מספיק כדי להתאים בין רווחי הצלעות (לדוגמה, מערך קמור, מערך מיקרו-קמור או גשושית קשת סקטור מערך פאזות ליניארי).
      הערה: גשושית קשת סקטור מערך השלבים הליניארי מכונה לעתים קרובות "גשושית מערך פאזות". עם זאת, מונח זה מטעה, מכיוון שכל מתמרי האולטרסאונד המודרניים (כולל בדיקות ליניאריות בתדר גבוה) משתמשים בפאסינג כדי לנווט את קרן האולטרסאונד^13,14. לשם הקיצור, גשושית קשת סקטור במערך שלבים ליניארי מכונה "גשושית סקטוריאלית".
   2. הגדר מראש את המכשיר באופן הבא: בטן (או ריאה אם אין אפשרות בטן ), עומק משתנה (6-20 ס"מ, בהתאם למושא העניין), הדמיה הרמונית מושבתת, ומחוון משמאל למסך . בצע את רוב המחקר במצב דו-ממדי (2D), בגווני אפור הנקרא מצב בהירות (מצב B).
      הערה: מצבי אולטרסאונד אחרים, כגון מצב תנועה (מצב M) ודופלר צבע (CD) יכולים מדי פעם לספק מידע נוסף ועשויים לשמש בעת הקרנה למצבים פתולוגיים מסוימים.

2. מיקום המטופל

1. שכיבה לעומת ישיבה
   1. בצע את המחקרים עם המטופל יושב או שוכב.
2. תיחום אזורי ההדמיה
   1. חלקו כל המי-בית חזה לשלושה אזורים, מה שמשקף את הסגמנטציה האנטומית של הריאות (איור 1^{, 15}). בחזה השמאלי, התייחסו ללינגולה כאנלוגיה בצד שמאל של האונה האמצעית הימנית.

3. טכניקת סריקה

1. החל ג'ל אולטרסאונד על המתמר.
2. סריקת בית החזה הימני
   1. R1: האונה העליונה הימנית (אזור הריאה הקדמית) (איור 2, ¹⁵)
      1. מקם את הגשושית בקו האמצעי-קלאוויקולרי במרחבים הבין-קוסטליים 1-3 (ICS). מקם את הבדיקה בכיוון parasagittal, עם סימן מחוון מצביע גולגולתי.
      2. ציר: מרכז על הקו הפלאורלי כך שצללי הצלעות הגולגולתיים והקאודליים נראים בשולי התמונות.
      3. עומק: אם התבנית הדומיננטית היא קווי A (ראו "ממצאי אולטרסאונד ריאה תקינים" בסעיף התוצאות המייצגות) עם ≤ שני קווי B (ראו "ממצאי POCUS ריאה פתולוגיים" בסעיף התוצאות המייצגות), הקטינו את העומק כך שרק קו A אחד יהיה גלוי. אם יש > שלושה קווי B, הגדל את העומק עד שיהיו לפחות שלושה קווי A גלויים.
         הערה: קווי B הם ממצאים היפראקואיים אנכיים הנובעים מהקו הפלאורלי, הופכים רחבים יותר משטחי לעמוק, מגיעים לחלק הנראה העמוק ביותר של מסך האולטרסאונד, ופוגעים בקווי A שבהם שניהם מצטלבים.
      4. רווח כולל: התאם את הרווח עד שהקו הפלאורלי וקווי A נראים כקווים אקוגניים (בהירים) מובהקים והרווחים בין הקו הפלאורלי לקווי A הם היפואקואיים (כהים).
      5. לחץ על רכישה.
   2. R2: האונה האמצעית הימנית (אזור הריאה האנטרו-לטרלי) (איור 3, ¹⁵)
      1. מקם את הבדיקה בקו בית השחי הקדמי ב- ICS 4-5. מקם את הגשושית באמצע הדרך בין כיוון parasagittal ו coronal, עם סימן מחוון מצביע גולגולתי.
      2. ציר: ראה שלב 3.2.1.2.
      3. עומק: ראה שלב 3.2.1.3.
      4. רווח כולל: ראה שלב 3.2.1.4.
      5. לחץ על רכישה.
   3. R3: אונה תחתונה ימנית (אזור הריאה האחורית-לטרלית) (איור 4, ¹⁵)
      1. מקם את הגשושית בקו בית השחי האמצעי-אחורי ב- ICS 5-7. מקם את הגשושית במישור העטרה עם סימן החיווי המצביע על גולגולת.
      2. ציר: מרכז הסרעפת כך שגם המבנה התת-סרעפתי וגם המבנה העל-סרעפתי נראים בו זמנית.
      3. עומק: הגדל את העומק עד שעמוד השדרה התת-סרעפתי גלוי.
      4. רווח כללי: להגדיל את הרווח עד הכבד / הטחול נראה מעט hyperechoic.
      5. לחץ על רכישה.
3. סריקת בית החזה השמאלי
   1. L1: אונה עליונה שמאלית (אזור הריאה הקדמית)
      1. מיקום בדיקה: ראה שלב 3.2.1.1.
      2. ציר: ראה שלב 3.2.1.2.
      3. עומק: ראה שלב 3.2.1.3.
      4. רווח כולל: ראה שלב 3.2.1.4.
      5. לחץ על רכישה.
   2. L2: לינגולה של האונה העליונה השמאלית (אזור הריאה הצידי)
      1. מיקום בדיקה: ראה שלב 3.2.2.1.
      2. ציר: ראה שלב 3.2.1.2.
      3. עומק: ראה שלב 3.2.1.3.
      4. רווח כולל: ראה שלב 3.2.1.4.
      5. לחץ על רכישה.
   3. L3: אונה תחתונה שמאלית (אזור ריאות אחורי-לטרלי)
      1. מיקום בדיקה: ראה שלב 3.2.3.1.
      2. ציר: ראה שלב 3.2.3.2.
      3. עומק: ראה שלב 3.2.3.3.
      4. רווח כולל: ראה שלב 3.2.3.4.
      5. לחץ על רכישה.

תוצאות

ממצאים תקינים באולטרסאונד ריאות (וידאו 1, וידאו 2, וידאו 3, וידאו 4, וידאו 5, וידאו 6 וקובץ משלים 1)
בשל הפער הניכר בעכבה האקוסטית בין האוויר בריאות לבין הרקמות השטחיות, בדרך כלל כל אנרגיית האולטרסאונד שמגיעה לממשק של הצדר הקודקודי והקרבי מוחזרת מיד חזרה למתמר האולטרסאונד. כתוצאה מכך,...

Discussion

POCUS אבחנתי הוא השימוש באולטרסאונד ליד המיטה על ידי ספק הטיפול העיקרי של המטופל כדי לענות על שאלות קליניות. השאלות המקובלות ביותר לאבחון POCUS הן אלה שהן איכותיות או בינאריות בטבען ויש לענות עליהן מהר יותר ממה שיהיה אפשרי או מעשי עם שירותי אולטרסאונד מייעצים.

כמה צעדים הם קריטי...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12