Ultrassonografia pulmonar point-of-care em adultos: aquisição de imagens

Resumo

O ultrassom point-of-care (POCUS) dos pulmões fornece respostas rápidas em cenários clínicos em rápida mudança. Apresentamos um protocolo eficiente e informativo para aquisição de imagens para uso em ambientes de cuidados agudos.

Resumo

A ultrassonografia consultiva realizada por radiologistas tradicionalmente não tem sido usada para obtenção de imagens dos pulmões, pois a natureza cheia de ar dos pulmões normalmente impede a visualização direta do parênquima pulmonar. Ao mostrar o parênquima pulmonar, a ultrassonografia tipicamente gera uma série de artefatos não anatômicos. No entanto, nas últimas décadas, esses artefatos têm sido estudados por profissionais de ultrassom diagnóstico (POCUS), que identificaram achados que têm valor no estreitamento dos diagnósticos diferenciais de disfunção cardiopulmonar. Por exemplo, em pacientes com dispneia, a POCUS pulmonar é superior à radiografia de tórax (radiografia torácica) para o diagnóstico de pneumotórax, edema pulmonar, consolidações pulmonares e derrames pleurais. Apesar de seu conhecido valor diagnóstico, a utilização da POCUS pulmonar na clínica médica permanece variável, em parte porque o treinamento nessa modalidade entre os hospitais permanece inconsistente. Para abordar essa lacuna educacional, esta revisão narrativa descreve a aquisição de imagens de POCUS pulmonar em adultos, incluindo o posicionamento do paciente, seleção do transdutor, colocação da sonda, sequência de aquisição e otimização da imagem.

Introdução

Nas últimas décadas, a tomada de decisão e o tratamento à beira do leito têm sido cada vez mais aumentados pela ultrassonografia point-of-care (POCUS). POCUS é o uso de ultrassom para orientação diagnóstica ou de procedimento pelo provedor de tratamento primário de um paciente. Isso contrasta com o ultrassom consultivo, em que o exame de ultrassom é solicitado pelo provedor de tratamento primário do paciente, mas é realizado por uma equipe especializada separada¹.

Esta revisão narrativa enfoca a POCUS diagnóstica de um sistema orgânico específico: os pulmões. A POCUS diagnóstica dos pulmões tem se mostrado útil no contexto de cuidados agudos, permitindo o diagnóstico de condições potencialmente fatais em cenários de insuficiência respiratória, choque, trauma, dor torácica e outras situações². Além disso, a POCUS pulmonar de procedimento está sendo usada para orientar a colocação da agulha na toracocentese percutânea³ e nas manobras de recrutamento pulmonar⁴. No entanto, apesar de sua significância clínica, a proficiência em POCUS pulmonar entre os médicos é^variável5, limitando o uso adequado dessa modalidade. O objetivo desta revisão é descrever um protocolo de aquisição de imagens eficiente em termos de tempo, mas completo, para POCUS pulmonar diagnóstica em adultos e ilustrar achados anormais comumente encontrados na prática clínica. O método aqui descrito não é adequado para recém-nascidos e lactentes pequenos. Para informações sobre técnicas de imagem e interpretação da POCUS pulmonar nessa faixa etária, o leitor é convidado a consultar a literatura específica ^6,7.

Existem vários protocolos de imagem descritos na literatura, variando de exames de quatro a 28 pontos, dependendo do tempo disponível e das questões que o exame busca^responder8. Enquanto a acurácia diagnóstica para determinadas patologias pode ser maior quando mais pontos são examinados, um protocolo focado de seis pontos oferece um trade-off razoável entre eficiência e acurácia diagnóstica 2,9,10,11,12.

Protocolo

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.

1. Configurações do instrumento e seleção da sonda

NOTA: A POCUS pulmonar pode ser realizada com uma infinidade de transdutores, dependendo da pergunta que precisa ser respondida.

1. Investigação pulmonar superficial
   1. Para a avaliação de anormalidades que se manifestam superficialmente (por exemplo, pneumotórax ou anormalidades da linha pleural), realizar POCUS pulmonar usando uma sonda linear de alta frequência (5-10 MHz), com a zona focal definida na linha pleural. Se uma sonda linear de alta frequência não estiver disponível, realizar ultrassonografia pulmonar superficial usando uma sonda de baixa frequência (ver secção 1.2), embora a resolução espacial seja menor, o que aumenta as hipóteses de achados ambíguos ou difíceis de interpretar.
2. Investigação pulmonar profunda
   1. Use uma sonda de ultrassom de baixa frequência (≤5 MHz) para a avaliação de qualquer coisa mais profunda do que a interface das pleuras visceral e parietal. Certifique-se de que a sonda de baixa frequência tenha uma área de cobertura pequena o suficiente para caber entre os espaços das nervuras (por exemplo, uma matriz convexa, uma matriz microconvexa ou uma sonda de arco setorial de matriz de fase linear).
      NOTA: O teste de arco de setor phased-array linear é frequentemente chamado coloquialmente de "teste phased-array". No entanto, esse termo é enganoso, pois todos os transdutores de ultrassom modernos (incluindo sondas lineares de alta frequência) utilizam o phasing para direcionar o feixe de ultrassom^13,14. Por uma questão de brevidade, a sonda de arco setorial linear phased-array é chamada de "sonda setorial".
   2. Predefina a máquina da seguinte forma: abdome (ou pulmão , se não houver opção de abdômen ), profundidade variável (6-20 cm, dependendo do objeto de interesse), imagem harmônica desativada e indicador à esquerda da tela. Realize a maior parte do estudo em um modo bidimensional (2D), em tons de cinza, chamado modo de brilho (modo B).
      NOTA: Outros modos de ultrassom, como o modo de movimento (modo M) e o doppler colorido (CD), podem ocasionalmente fornecer informações adicionais e podem ser usados na triagem de determinados estados patológicos.

2. Posicionamento do paciente

1. Supino versus sentado
   1. Realizar os estudos com o paciente sentado ou em decúbito dorsal.
2. Delimitação das regiões de imagem
   1. Divida cada hemitórax em três regiões, refletindo a segmentação anatômica dos pulmões (Figura 1¹⁵). No tórax esquerdo, trate a língula como o análogo do lado esquerdo do lobo médio direito.

3. Técnica de varredura

1. Aplique gel de ultrassom no transdutor.
2. Varredura do hemitórax direito
   1. R1: lobo superior direito (zona pulmonar anterior) (Figura 2¹⁵)
      1. Colocar a sonda na linha hemiclavicular no 1º-3º espaços intercostais (EIC). Posicione a sonda na orientação parassagital, com a marca indicadora apontando cranialmente.
      2. Eixo: Centrado na linha pleural de modo que as sombras das costelas cranial e caudal sejam visíveis nas bordas das imagens.
      3. Profundidade: Se o padrão dominante for linhas A (ver "Achados de ultrassom pulmonar normal" na seção de resultados representativos) com ≤ duas linhas B (ver "Achados patológicos da POCUS pulmonar" na seção de resultados representativos), diminua a profundidade para que apenas uma única linha A seja visível. Se houver >três linhas B, aumente a profundidade até que pelo menos três linhas A estejam visíveis.
         NOTA: As linhas B são artefatos hiperecoicos verticais que surgem da linha pleural, tornam-se mais largos da superfície para a profundidade, atingem a porção visível mais profunda da tela de ultrassom e apagam as linhas A onde as duas se cruzam.
      4. Ganho global: Ajustar o ganho até que a linha pleural e as linhas A sejam visíveis como linhas distintamente ecogênicas (brilhantes) e os espaços entre a linha pleural e as linhas A sejam hipoecoicos (escuros).
      5. Clique em adquirir.
   2. R2: lobo médio direito (zona ântero-lateral do pulmão) (Figura 3¹⁵)
      1. Colocar a sonda na linha axilar anterior no 4º-5º CIE. Posicionar a sonda no meio do caminho entre as orientações parassagital e coronal, com a marca indicadora apontando cranialmente.
      2. Eixo: Ver passo 3.2.1.2.
      3. Profundidade: Ver passo 3.2.1.3.
      4. Ganho global: Ver passo 3.2.1.4.
      5. Clique em adquirir.
   3. R3: lobo inferior direito (zona póstero-lateral do pulmão) (Figura 4¹⁵)
      1. Colocar a sonda na linha axilar médio-posterior no 5º-7º CIE. Posicione a sonda no plano coronal com a marca indicadora apontando cranialmente.
      2. Eixo: Centrado no diafragma de forma que as estruturas subdiafragmática e supradiafragmática sejam visíveis ao mesmo tempo.
      3. Profundidade: Aumentar a profundidade até que a coluna subdiafragmática fique visível.
      4. Ganho global: Aumente o ganho até que o fígado/baço pareça ligeiramente hiperecoico.
      5. Clique em adquirir.
3. Varredura do hemitórax esquerdo
   1. L1: lobo superior esquerdo (zona pulmonar anterior)
      1. Posicionamento da sonda: Ver passo 3.2.1.1.
      2. Eixo: Ver passo 3.2.1.2.
      3. Profundidade: Ver passo 3.2.1.3.
      4. Ganho global: Ver passo 3.2.1.4.
      5. Clique em adquirir.
   2. L2: língula do lobo superior esquerdo (zona pulmonar lateral)
      1. Posicionamento da sonda: Ver passo 3.2.2.1.
      2. Eixo: Ver passo 3.2.1.2.
      3. Profundidade: Ver passo 3.2.1.3.
      4. Ganho global: Ver passo 3.2.1.4.
      5. Clique em adquirir.
   3. L3: lobo inferior esquerdo (zona póstero-lateral do pulmão)
      1. Posicionamento da sonda: Ver passo 3.2.3.1.
      2. Eixo: Ver passo 3.2.3.2.
      3. Profundidade: Ver passo 3.2.3.3.
      4. Ganho global: Ver passo 3.2.3.4.
      5. Clique em adquirir.

Resultados

Achados ultrassonográficos pulmonares normais (Vídeo 1, Vídeo 2, Vídeo 3, Vídeo 4, Vídeo 5, Vídeo 6 e Arquivo Suplementar 1)
Devido à acentuada discrepância na impedância acústica entre o ar nos pulmões e os tecidos superficiais, normalmente toda a energia do ultrassom que atinge a interface das pleuras parietal e visceral é imediatamente refletida de volta para o transdutor de ultrassom. Como resultado, na profundidade do parênquima pulmonar, a imagem vista na tela de um aparelho de ult...

Discussão

A POCUS diagnóstica é o uso de ultrassom à beira do leito pelo provedor de tratamento primário do paciente para responder a perguntas clínicas. As perguntas mais passíveis de POCUS diagnóstica são aquelas de natureza qualitativa ou binária e que precisam ser respondidas mais rapidamente do que seria possível ou prático com serviços de ultrassom consultivo.

Alguns passos são fundamentais para a aquisição da imagem. A primeira é a seleção de sonda. Os autores recomendam que a a...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12