Ecografia polmonare point-of-care negli adulti: acquisizione di immagini

Riepilogo

L'ecografia point-of-care (POCUS) dei polmoni fornisce risposte rapide in scenari clinici in rapida evoluzione. Presentiamo un protocollo efficiente e informativo per l'acquisizione di immagini per l'uso in contesti di terapia intensiva.

Abstract

L'ecografia consultiva eseguita dai radiologi non è stata tradizionalmente utilizzata per l'imaging dei polmoni, poiché la natura piena d'aria dei polmoni normalmente impedisce la visualizzazione diretta del parenchima polmonare. Quando si mostra il parenchima polmonare, l'ecografia genera tipicamente una serie di artefatti non anatomici. Tuttavia, negli ultimi decenni, questi artefatti sono stati studiati dai professionisti dell'ecografia diagnostica point-of-care (POCUS), che hanno identificato risultati che hanno valore nel restringere le diagnosi differenziali di disfunzione cardiopolmonare. Ad esempio, nei pazienti che presentano dispnea, il POCO polmonare è superiore alla radiografia del torace (CXR) per la diagnosi di pneumotorace, edema polmonare, consolidamenti polmonari e versamenti pleurici. Nonostante il suo valore diagnostico noto, l'utilizzo del POCUS polmonare in medicina clinica rimane variabile, in parte perché la formazione in questa modalità tra gli ospedali rimane incoerente. Per colmare questa lacuna educativa, questa revisione narrativa descrive l'acquisizione di immagini POCUS polmonari negli adulti, incluso il posizionamento del paziente, la selezione del trasduttore, il posizionamento della sonda, la sequenza di acquisizione e l'ottimizzazione delle immagini.

Introduzione

Negli ultimi decenni, il processo decisionale e il trattamento al posto letto sono stati sempre più aumentati dagli ultrasuoni point-of-care (POCUS). POCUS è l'uso di ultrasuoni per la guida diagnostica o procedurale da parte del fornitore di trattamento primario di un paziente. Questo è in contrasto con l'ecografia consultiva, in cui l'esame ecografico è richiesto dal fornitore di trattamento primario di un paziente, ma viene eseguito da un team di specialisti separato¹.

Questa revisione narrativa si concentra sul POCUS diagnostico di uno specifico sistema di organi: i polmoni. Il POCUS diagnostico dei polmoni si è dimostrato utile nel contesto di terapia acuta, consentendo la diagnosi di condizioni potenzialmente pericolose per la vita in scenari di insufficienza respiratoria, shock, trauma, dolore toracico e altre situazioni². Inoltre, il POCUS polmonare procedurale viene utilizzato per guidare il posizionamento dell'ago nella toracentesi percutanea³ e nelle manovre di reclutamento polmonare⁴. Tuttavia, nonostante il suo significato clinico, la competenza di POCUS polmonare tra i medici è variabile⁵, limitando l'uso appropriato di questa modalità. Lo scopo di questa revisione è quello di descrivere un protocollo di acquisizione delle immagini efficiente in termini di tempo ma completo per la POCUS polmonare diagnostica negli adulti e di illustrare i risultati anormali comunemente riscontrati nella pratica clinica. Il metodo qui descritto non è adatto a neonati e bambini piccoli. Per informazioni riguardanti le tecniche di imaging POCUS polmonare e l'interpretazione in questa particolare fascia di età, il lettore è invitato a fare riferimento alla letteratura specifica ^6,7.

Esistono diversi protocolli di imaging descritti in letteratura, che variano da esami a quattro punti a 28 punti a seconda di quanto tempo è disponibile e quali domande l'esame sta cercando di rispondere⁸. Mentre l'accuratezza diagnostica per alcune patologie potrebbe essere maggiore quando vengono scansionati più punti, un protocollo mirato a sei punti offre un ragionevole compromesso tra efficienza e accuratezza diagnostica 2,9,10,11,12.

Protocollo

Tutte le procedure eseguite negli studi che coinvolgevano partecipanti umani erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e / o nazionale e alla dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili.

1. Impostazioni dello strumento e selezione della sonda

NOTA: Il POCO polmonare può essere eseguito con una moltitudine di trasduttori a seconda della domanda a cui è necessario rispondere.

1. Indagine polmonare superficiale
   1. Per la valutazione delle anomalie che hanno manifestazioni superficiali (ad esempio, anomalie del pneumotorace o della linea pleurica), eseguire POCUS polmonare utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza (5-10 MHz), con la zona focale impostata sulla linea pleurica. Se una sonda lineare ad alta frequenza non è disponibile, eseguire l'ecografia polmonare superficiale utilizzando una sonda a bassa frequenza (vedere paragrafo 1.2), anche se la risoluzione spaziale sarà inferiore, il che aumenta le possibilità di risultati ambigui o difficili da interpretare.
2. Indagine polmonare profonda
   1. Utilizzare una sonda ecografica a bassa frequenza (≤5 MHz) per la valutazione di qualcosa di più profondo dell'interfaccia delle pleure viscerali e parietali. Assicurarsi che la sonda a bassa frequenza abbia un ingombro abbastanza piccolo da adattarsi tra gli spazi delle nervature (ad esempio, un array convesso, un array micro-convesso o una sonda ad arco settoriale lineare phased-array).
      NOTA: La sonda ad arco a settore lineare phased-array viene spesso colloquialmente definita "sonda phased-array". Tuttavia, questo termine è fuorviante, perché tutti i moderni trasduttori a ultrasuoni (comprese le sonde lineari ad alta frequenza) utilizzano la fasatura per guidare il fascio di ultrasuoni^13,14. Per brevità, la sonda ad arco settoriale lineare phased-array è indicata come "sonda settoriale".
   2. Preimpostare la macchina come segue: addome (o polmone se non c'è l'opzione addome ), profondità variabile (6-20 cm, a seconda dell'oggetto di interesse), imaging armonico disabilitato e indicatore a sinistra dello schermo. Eseguire la maggior parte dello studio in una modalità bidimensionale (2D), in scala di grigi, denominata modalità luminosità (modalità B).
      NOTA: Altre modalità ecografiche come la modalità movimento (modalità M) e il color doppler (CD) possono occasionalmente fornire informazioni aggiuntive e possono essere utilizzate durante lo screening per determinati stati patologici.

2. Posizionamento del paziente

1. Supino contro seduto
   1. Eseguire gli studi con il paziente seduto o supino.
2. Delimitazione delle regioni di imaging
   1. Dividere ogni emi-torace in tre regioni, riflettendo la segmentazione anatomica dei polmoni (Figura 1¹⁵). Nel petto sinistro, trattare la lingula come l'analogo sinistro del lobo medio destro.

3. Tecnica di scansione

1. Applicare il gel ad ultrasuoni sul trasduttore.
2. Scansione dell'emitorace giusto
   1. R1: lobo superiore destro (zona polmonare anteriore) (Figura 2¹⁵)
      1. Posizionare la sonda nella linea mediana clavicolare nel 1°-3° spazio intercostale (ICS). Posizionare la sonda nell'orientamento parasagittale, con il segno indicatore rivolto cranialmente.
      2. Asse: centrare sulla linea pleurica in modo che le ombre delle costole craniche e caudali siano visibili sui bordi delle immagini.
      3. Profondità: Se il pattern dominante è costituito da linee A (vedere "Risultati ecografici polmonari normali" nella sezione risultati rappresentativi) con ≤ due linee B (vedere "Risultati POCUS polmonari patologici" nella sezione dei risultati rappresentativi), diminuire la profondità in modo che sia visibile solo una singola linea A . Se ci sono >tre linee B, aumentare la profondità fino a quando non sono visibili almeno tre linee A .
         NOTA: Le linee B sono artefatti iperecogeni verticali che derivano dalla linea pleurica, diventano più larghi da superficiali a profondi, raggiungono la porzione visibile più profonda dello schermo ecografico e cancellano le linee A dove le due si intersecano.
      4. Guadagno complessivo: regolare il guadagno fino a quando la linea pleurica e le linee A sono visibili come linee distintamente ecogeniche (luminose) e gli spazi tra la linea pleurica e le linee A sono ipoecogeni (scuri).
      5. Clicca su acquisisci.
   2. R2: lobo medio destro (zona polmonare antero-laterale) (Figura 3¹⁵)
      1. Posizionare la sonda nella linea ascellare anteriore nel 4°-5° ICS. Posizionare la sonda a metà strada tra gli orientamenti parasagittale e coronale, con il segno indicatore rivolto cranialmente.
      2. Asse: vedere punto 3.2.1.2.
      3. Profondità: vedere punto 3.2.1.3.
      4. Guadagno complessivo: cfr. punto 3.2.1.4.
      5. Clicca su acquisisci.
   3. R3: lobo inferiore destro (zona polmonare posteriore-laterale) (Figura 4¹⁵)
      1. Posizionare la sonda nella linea ascellare medio-posteriore nel 5°-7° ICS. Posizionare la sonda nel piano coronale con il segno indicatore rivolto cranialmente.
      2. Asse: centrare sul diaframma in modo tale che entrambe le strutture sub-diaframmatiche e sopra-diaframmatiche siano visibili allo stesso tempo.
      3. Profondità: aumentare la profondità fino a quando la colonna vertebrale sotto-diaframmatica è visibile.
      4. Guadagno complessivo: aumentare il guadagno fino a quando il fegato / milza appare leggermente iperecogeno.
      5. Clicca su acquisisci.
3. Scansione dell'emitorace sinistro
   1. L1: lobo superiore sinistro (zona polmonare anteriore)
      1. Posizionamento della sonda: vedere punto 3.2.1.1.
      2. Asse: vedere punto 3.2.1.2.
      3. Profondità: vedere punto 3.2.1.3.
      4. Guadagno complessivo: cfr. punto 3.2.1.4.
      5. Clicca su acquisisci.
   2. L2: lingula del lobo superiore sinistro (zona polmonare laterale)
      1. Posizionamento della sonda: cfr. punto 3.2.2.1.
      2. Asse: vedere punto 3.2.1.2.
      3. Profondità: vedere punto 3.2.1.3.
      4. Guadagno complessivo: cfr. punto 3.2.1.4.
      5. Clicca su acquisisci.
   3. L3: lobo inferiore sinistro (zona polmonare postero-laterale)
      1. Posizionamento della sonda: cfr. punto 3.2.3.1.
      2. Asse: vedere il punto 3.2.3.2.
      3. Profondità: vedere il punto 3.2.3.3.
      4. Guadagno complessivo: cfr. punto 3.2.3.4.
      5. Clicca su acquisisci.

Risultati

Risultati ecografici polmonari normali (Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5, Video 6 e File supplementare 1)
A causa della marcata discrepanza nell'impedenza acustica tra l'aria nei polmoni e nei tessuti superficiali, normalmente tutta l'energia ultrasonica che raggiunge l'interfaccia delle pleure parietali e viscerali viene immediatamente riflessa nel trasduttore di ultrasuoni. Di conseguenza, alla profondità del parenchima polmonare, l'immagine vista sullo schermo di una macchina ad ultrasu...

Discussione

Il POCUS diagnostico è l'uso di ultrasuoni al letto del paziente da parte del fornitore di trattamento primario di un paziente per rispondere a domande cliniche. Le domande più suscettibili di POCUS diagnostico sono quelle che sono di natura qualitativa o binaria e che devono essere risolte più rapidamente di quanto sarebbe possibile o pratico con i servizi ecografici consultivi.

Alcuni passaggi sono fondamentali per l'acquisizione delle immagini. Il primo è la selezione della sonda. Gli a...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12