УЗИ легких в месте оказания медицинской помощи у взрослых: получение изображения

Резюме

Ультразвуковое исследование легких в месте оказания медицинской помощи (POCUS) дает быстрые ответы на быстро меняющиеся клинические сценарии. Мы представляем эффективный и информативный протокол получения изображений для использования в условиях неотложной помощи.

Аннотация

Консультативное ультразвуковое исследование, выполняемое радиологами, традиционно не используется для визуализации легких, так как наполненные воздухом легкие обычно предотвращают прямую визуализацию паренхимы легких. При показе паренхимы легких ультразвук обычно генерирует ряд неанатомических артефактов. Тем не менее, за последние несколько десятилетий эти артефакты были изучены практикующими специалистами по ультразвуковой диагностике в местах оказания медицинской помощи (POCUS), которые выявили результаты, которые имеют значение для сужения дифференциальных диагнозов сердечно-легочной дисфункции. Например, у пациентов с одышкой POCUS легких превосходит рентгенографию грудной клетки (CXR) для диагностики пневмоторакса, отека легких, консолидации легких и плеврального выпота. Несмотря на его известную диагностическую ценность, использование легочного POCUS в клинической медицине остается переменным, отчасти потому, что обучение этому методу в больницах остается непоследовательным. Чтобы восполнить этот пробел в образовании, в этом повествовательном обзоре описывается получение изображения POCUS легких у взрослых, включая позиционирование пациента, выбор датчика, размещение зонда, последовательность сбора и оптимизацию изображений.

Введение

За последние несколько десятилетий принятие решений и лечение у постели больного все чаще дополнялись ультразвуковым исследованием в месте оказания медицинской помощи (POCUS). POCUS - это использование ультразвука для диагностического или процедурного руководства основным лечащим врачом пациента. Это контрастирует с консультативным ультразвуковым исследованием, когда ультразвуковое исследование запрашивается основным лечащим врачом пациента, но выполняется отдельной группой специалистов¹.

В этом повествовательном обзоре основное внимание уделяется диагностическому POCUS конкретной системы органов: легких. Диагностический POCUS легких оказался полезным в условиях неотложной помощи, позволяя диагностировать потенциально опасные для жизни состояния в сценариях дыхательной недостаточности, шока, травмы, боли в груди и других ситуациях². Кроме того, процедурный POCUS легких используется для руководства размещением иглы при чрескожном торакоцентезе³ и маневрах^{рекрутинга легких 4}. Однако, несмотря на свою клиническую значимость, уровень владения POCUS легких среди врачей является переменным⁵, что ограничивает надлежащее использование этого метода. Цель этого обзора - описать эффективный по времени, но тщательный протокол получения изображений для диагностического POCUS легких у взрослых и проиллюстрировать аномальные результаты, обычно встречающиеся в клинической практике. Способ, описанный в настоящем описании, не подходит для новорожденных и маленьких детей. Для получения информации о методах визуализации и интерпретации POCUS легких в этой конкретной возрастной группе читателю предлагается обратиться к конкретной литературе ^6,7.

В литературе описано несколько протоколов визуализации, варьирующихся от четырехбалльных до 28-балльных экзаменов в зависимости от того, сколько времени доступно и на какие вопросы экзамен пытается ответить⁸. В то время как диагностическая точность для определенных патологий может быть выше при сканировании большего количества точек, сфокусированный шеститочечный протокол предлагает разумный компромисс между эффективностью и диагностической точностью 2,9,10,11,12.

протокол

Все процедуры, проводимые в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам.

1. Настройки прибора и выбор зонда

ПРИМЕЧАНИЕ: Легочный POCUS может быть выполнен с помощью множества датчиков в зависимости от того, на какой вопрос необходимо ответить.

1. Поверхностное исследование легких
   1. Для оценки аномалий, которые имеют поверхностные проявления (например, пневмоторакс или аномалии плевральной линии), выполняют POCUS легких с помощью линейного высокочастотного (5-10 МГц) зонда, при этом фокальная зона устанавливается на плевральной линии. Если линейный высокочастотный датчик недоступен, выполните поверхностное ультразвуковое исследование легких с использованием низкочастотного датчика (см. раздел 1.2), хотя пространственное разрешение будет ниже, что увеличивает вероятность неоднозначных или трудно интерпретируемых результатов.
2. Исследование глубоких легких
   1. Используйте низкочастотный (≤5 МГц) ультразвуковой датчик для оценки чего-либо более глубокого, чем граница раздела висцеральной и теменной плевры. Убедитесь, что низкочастотный пробник имеет достаточно маленькую посадочную площадь, чтобы поместиться между ребрами (например, выпуклая решетка, микровыпуклая решетка или зонд секторной дуги с линейной фазированной решеткой).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Датчик секторной дуги с линейной фазированной решеткой часто в разговорной речи называют «зондом с фазированной решеткой». Однако этот термин вводит в заблуждение, потому что все современные ультразвуковые преобразователи (включая линейные высокочастотные датчики) используют фазировку для управления ультразвуковым лучом^13,14. Для краткости датчик секторной дуги с линейной фазированной решеткой называется «секторным зондом».
   2. Предустановите аппарат следующим образом: живот (или легкое, если нет опции живота), переменная глубина (6-20 см, в зависимости от интересующего объекта), гармоническая визуализация отключена, а индикатор слева от экрана. Выполняйте большую часть исследования в двумерном (2D) режиме оттенков серого, называемом режимом яркости (B-режим).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Другие режимы ультразвука, такие как режим движения (M-режим) и цветной допплер (CD), могут иногда предоставлять дополнительную информацию и могут использоваться при скрининге определенных патологических состояний.

2. Позиционирование пациента

1. Лежание на спине против сидения
   1. Проводите исследования, когда пациент сидит или лежит на спине.
2. Разграничение областей изображения
   1. Разделите каждую полугрудную клетку на три области, отражающие анатомическую сегментацию легких (рис. 1, ¹⁵). В левой грудной клетке относитесь к язычку как к левостороннему аналогу правой средней доли.

3. Техника сканирования

1. Нанесите ультразвуковой гель на датчик.
2. Сканирование правой грудной клетки
   1. R1: правая верхняя доля (передняя зона легкого) (рис. 2, ¹⁵)
      1. Поместите зонд в среднюю ключичную линию в 1-3-е межреберье (ИКС). Расположите зонд в парасагиттальной ориентации так, чтобы индикаторная метка указывала краниально.
      2. Ось: Сосредоточьтесь на плевральной линии так, чтобы тени черепа и каудальных ребер были видны по краям изображений.
      3. Глубина: Если доминирующим паттерном являются А-линии (см. «Нормальные результаты УЗИ легких» в разделе репрезентативных результатов) с ≤ двумя В-линиями (см. «Патологические результаты POCUS легких» в разделе репрезентативных результатов), уменьшите глубину, чтобы была видна только одна А-линия. Если имеется > три B-линии, увеличивайте глубину до тех пор, пока не станут видны как минимум три A-линии.
         ПРИМЕЧАНИЕ: В-линии - это вертикальные гиперэхогенные артефакты, которые возникают из плевральной линии, становятся шире от поверхностной до глубокой, достигают самой глубокой видимой части ультразвукового экрана и стирают А-линии там, где они пересекаются.
      4. Общее усиление: Отрегулируйте усиление до тех пор, пока плевральная линия и А-линии не станут видны как отчетливо эхогенные (яркие) линии, а промежутки между плевральной линией и А-линиями не станут гипоэхогенными (темными).
      5. Нажмите « Приобрести».
   2. R2: правая средняя доля (передне-латеральная зона легкого) (рис. 3, ¹⁵)
      1. Поместите зонд в переднюю подмышечную линию в 4-5-й ИКС. Расположите зонд посередине между парасагиттальной и корональной ориентациями так, чтобы индикаторная метка указывала краниально.
      2. Ось: см. этап 3.2.1.2.
      3. Глубина: см. этап 3.2.1.3.
      4. Общий выигрыш: см. этап 3.2.1.4.
      5. Нажмите « Приобрести».
   3. R3: правая нижняя доля (задне-латеральная зона легкого) (рис. 4, ¹⁵)
      1. Поместите зонд в среднюю и заднюю подмышечную линию в 5-7-й ИКС. Расположите зонд в корональной плоскости так, чтобы индикаторная метка указывала краниально.
      2. Ось: Центр диафрагмы так, чтобы одновременно были видны как субдиафрагмальная, так и наддиафрагмальная структуры.
      3. Глубина: Увеличивайте глубину до тех пор, пока не станет виден субдиафрагмальный позвоночник.
      4. Общее усиление: увеличивайте прирост до тех пор, пока печень / селезенка не станет слегка гиперэхогенной.
      5. Нажмите « Приобрести».
3. Сканирование левого полушария
   1. L1: левая верхняя доля (передняя зона легкого)
      1. Позиционирование зонда: см. этап 3.2.1.1.
      2. Ось: см. этап 3.2.1.2.
      3. Глубина: см. этап 3.2.1.3.
      4. Общий выигрыш: см. этап 3.2.1.4.
      5. Нажмите « Приобрести».
   2. L2: язычок левой верхней доли (латеральная зона легкого)
      1. Позиционирование зонда: см. этап 3.2.2.1.
      2. Ось: см. этап 3.2.1.2.
      3. Глубина: см. этап 3.2.1.3.
      4. Общий выигрыш: см. этап 3.2.1.4.
      5. Нажмите « Приобрести».
   3. L3: левая нижняя доля (задне-латеральная зона легкого)
      1. Позиционирование зонда: см. этап 3.2.3.1.
      2. Ось: см. этап 3.2.3.2.
      3. Глубина: см. этап 3.2.3.3.
      4. Общий выигрыш: см. этап 3.2.3.4.
      5. Нажмите « Приобрести».

Результаты

Нормальные результаты УЗИ легких (Видео 1, Видео 2, Видео 3, Видео 4, Видео 5, Видео 6 и Дополнительный файл 1)
Из-за заметного расхождения в акустическом импедансе между воздухом в легких и поверхностными тканями обычно вся ультразвуковая энергия, достигающая границы раздела теме...

Обсуждение

Диагностический POCUS - это использование ультразвука у постели больного основным лечащим врачом пациента для ответа на клинические вопросы. Вопросы, наиболее поддающиеся диагностике POCUS, - это те, которые носят качественный или бинарный характер и на которые необходимо ответить быстрее,...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12