Realización repetidas de mediciones de telemetría de impedancia intraoperatoria durante la implantación coclear

Resumen

Aquí presentamos un protocolo para realizar mediciones de telemetría de impedancia repetida durante el implante coclear (IC). Pueden permitir sacar conclusiones sobre la función del electrodo y del implante. Las mediciones repetidas de impedancia permiten obtener información objetiva sobre si el electrodo está colocado dentro de la perilinfa o fuera del oído interno.

Resumen

Las mediciones de impedancia se realizan de forma rutinaria durante la implantación coclear (IC) después de la inserción finalizada del electrodo. Pueden permitir sacar conclusiones sobre la función del electrodo y del implante. En el entorno postoperatorio, el análisis de los cambios de impedancia permite identificar procesos de cicatrización o inflamación alrededor del electrodo. Estudios recientes reportan asociaciones entre la telemetría de impedancia y el sitio de estimulación. En consecuencia, las mediciones repetidas de la impedancia durante la inserción del electrodo del implante coclear pueden permitir una retroalimentación objetiva sobre si el electrodo está colocado dentro de la perilinfa o fuera del oído interno. Con el novedoso método presentado, las impedancias se pueden medir en tiempo real durante la implantación coclear. Este protocolo explica sistemáticamente cómo realizar registros repetidos de impedancia durante la cirugía de IC. Estas mediciones repetidas son un desafío, ya que dependen de múltiples factores metodológicos intraoperatorios, comenzando con el drapeado del paciente. Por lo tanto, para que las grabaciones sean exitosas, es obligatorio un procedimiento estandarizado. En este artículo, ilustramos de manera integral la configuración del sistema y el procedimiento para realizar mediciones intraoperatorias durante la cirugía de IC.

Introducción

La preservación de la audición residual es un tema de creciente interés en la cirugía de implante coclear (IC), y la indicación ha cambiado hacia los candidatos con audición residual funcional. Por lo tanto, las mediciones que pueden objetivar la posición de la guía de electrodos y el posible daño intracoclear resultante durante la cirugía son cada vez más importantes. Se ha demostrado que los usuarios de IC con audición conservada con éxito tienen un rendimiento auditivo superior con el implante después de la cirugía, incluso cuando se estimula solo eléctricamente¹. Algunos de ellos pueden beneficiarse adicionalmente de la estimulación acústica (estimulación electroacústica; EAS). Se supone que la pérdida auditiva perioperatoria es el resultado de una inserción traumática. Para mejorar la comprensión de estos cambios intraoperatorios y establecer algoritmos de seguimiento, se necesitan medidas objetivas y biomarcadores. En este contexto, la telemetría de impedancia puede ser de interés ^2,3. Se ha demostrado que el aumento de las impedancias se asocia con la pérdida de audición o el vértigo ^4,5. Otras evidencias asocian inclusiones de sangre durante la inserción de la guía de electrodos⁶. Sin embargo, es necesario seguir investigando para determinar hasta qué punto las impedancias pueden estar asociadas con el trauma quirúrgico y el rendimiento postoperatorio. Para este propósito, las mediciones repetidas de la impedancia intraoperatoria son un enfoque prometedor. Por otro lado, las impedancias proporcionan información adicional sobre la posición del electrodo. Las impedancias altas indican una conductividad deficiente y, por lo tanto, indican una posición de contacto fuera de la cóclea, mientras que las impedancias bajas (caídas de impedancia) pueden indicar contactos ya insertados. Por lo tanto, las impedancias se pueden utilizar como un mecanismo de retroalimentación objetivo para el estado de inserción de la guía de electrodos. En este vídeo, presentamos nuestra configuración y nuestras primeras experiencias con este novedoso enfoque de mediciones repetidas de impedancia utilizando electrodos de pared lateral flexibles del fabricante de implantes cocleares MED-EL (Innsbruck, Austria)⁷.

Se utiliza un software de estudio diseñado con fines de investigación para realizar mediciones de impedancia repetidas. En este estudio, el software se verifica de acuerdo con los procedimientos internos de MED-EL para dispositivos de uso exclusivo en investigación. Durante la cirugía, solo se muestran los datos de telemetría de impedancia más recientes. La figura 1 muestra la configuración electrónica de la medición. El software de monitoreo de inserción (IM) tiene botones para marcar el número de contactos de electrodos insertados actualmente (resaltado rojo/verde). Después de iniciarse, el software mide las impedancias repetidamente en ciclos. El software IM muestra una tabla de los resultados de impedancia medidos y las impedancias a lo largo del tiempo en 12 gráficos. Además, muestra advertencias en caso de problemas de conexión. Se utiliza un software de grabación de vídeo (Open Broadcaster Software [OBS]) para grabar (i) el vídeo de la inserción del electrodo (microscopio conectado, por ejemplo, a través de HDMI), (ii) un vídeo de la interfaz de usuario del software de mensajería instantánea, incluidas todas las interacciones del usuario y (iii) el sonido. Se utiliza un software de edición de audio (Audacity) para reproducir regularmente un sonido durante la inserción de la guía de electrodos para facilitar una inserción lenta.

Protocolo

Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética local de acuerdo con la Declaración de Helsinki (Ruhr-University Bochum: Reg.-No.: 21-7373; Universidad de Medicina de Innsbruck Nº de registro: 1060/2021). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

1. Preparación para la cirugía

1. Asegúrese de obtener informes de pruebas audiológicas, que incluyan audiometría de tonos puros, pruebas objetivas (p. ej., audiometría de respuesta evocada del tronco encefálico, pruebas del habla) y diagnósticos vestibulares (p. ej., prueba de impulso de la cabeza por video o prueba calórica). Obtener informes de imágenes radiológicas, incluyendo tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) e imágenes por resonancia magnética (RMN) de la base del cráneo, como preparación e indicación para la cirugía.
   NOTA: Se requiere una resonancia magnética para asegurar la presencia del nervio vestibulococlear y la permeabilidad de la cóclea. En la TCAR, se pueden identificar variaciones anatómicas (por ejemplo, del nervio facial) o malformaciones.
2. Compruebe el hardware y el software necesarios para las mediciones de impedancia (es decir, software de mensajería instantánea, software de grabación de vídeo, MAESTRO).
3. Obtener el consentimiento informado por escrito del paciente.
4. Realizar la anestesia general considerando la historia clínica y los factores de riesgo del paciente según la decisión del anestesiólogo.
5. Coloque la cabeza del paciente de tal manera que el segmento mastoideo del nervio facial corra aproximadamente horizontalmente. Consigue esto reclinando la cabeza y colocándola ligeramente en el lado opuesto.
6. Afeitar el vello en la región retroauricular (aproximadamente 3 cm) para evitar la penetración del vello en el situs.
7. Instala un monitor de nervio facial. Inserte las agujas de control en el músculo obicular de la cabeza y en el músculo orbicular de los ojos. Coloque los electrodos de referencia en el tórax o en el hombro. Asegúrese de fijar los cables para no extraerlos accidentalmente durante la cirugía.
8. Desinfecte el sitio quirúrgico. Use desinfectante (por ejemplo, Octenisept) de acuerdo con el estándar de la clínica.
9. Utilice un paño de aluminio estéril para cubrir el microscopio y al paciente. Asegúrese de que la cubierta sea lo más delgada posible en el área de la posición planificada de la bobina receptora para evitar problemas de conexión entre la bobina transmisora y la receptora. No use envolturas para el cabello hechas de tela como las que se usan en muchos quirófanos. Utilice drapeados de papel de aluminio autoadhesivos y asegúrese de evitar las capas múltiples.

2. Cirugía

1. Preparación para el implante
   1. Marque la posición del procesador y la incisión en la piel de aproximadamente 8 cm. Asegure suficiente espacio entre la aurícula y la carcasa del implante.
   2. Inyecte anestesia local (p. ej., Ultracain 1% -Suprarenin, Sanofi, París, Francia) en un área en forma de S detrás de la aurícula antes de la incisión en la piel.
   3. Incide la piel hasta la fascia temporal con un bisturí. Diseccionar el periostio y mostrar el canal auditivo externo y la columna vertebral de Henle.
      NOTA: Los instrumentos quirúrgicos son variables y no determinantes para el método presentado. Se pueden utilizar instrumentos quirúrgicos adecuados para realizar los pasos quirúrgicos.
   4. Coloque los retractores de heridas en el lado opuesto al previsto para evitar la interacción posterior (atracción magnética/interferencia eléctrica) con la bobina de telemetría.
   5. Para el implante coclear, realizar antrotomía, mastoidectomía y timpanotomía posterior⁸.
   6. Exponga la duramadre a la fosa craneal media como primer punto de referencia utilizando una fresa de corte grande.
      NOTA: El tamaño de la rebaba puede variar según el sitio quirúrgico.
   7. Adelgace la pared del canal posterior del conducto auditivo externo con la misma rebaba.
   8. Exponga la apófisis del yunque corto en el antro e identifique el canal semicircular lateral.
      NOTA: Tanto el antro como el canal semicircular se identifican visualmente durante el procedimiento de perforación.
   9. Como siguiente paso quirúrgico, exponer el ángulo facial de la cuerda donde la cuerda timpánica abandona el nervio facial. En este paso, use una fresa de diamante grande y taladre el hueso paralelo al nervio facial esperado.
      NOTA: El tamaño de la fresa de diamante puede variar según el sitio quirúrgico.
   10. Abra el hueco facial con una pequeña fresa de diamante. Deja el nervio facial con una fina cobertura ósea.
   11. Acceso al oído medio a través de la timpanotomía posterior.
   12. Ampliar la timpanotomía posterior caudalmente hasta visualizar el nicho redondo de la ventana.
   13. Maximiza la timpanotomía posterior para una gran exposición del oído medio, optimizando la visualización del proceso de inserción. Retire el saliente óseo del nicho redondo de la ventana con una pequeña rebaba de diamante hasta que la membrana redonda de la ventana pueda visualizarse por completo.
       NOTA: Al mover la cadena osicular, se puede ver un movimiento de la membrana de la ventana redonda para identificar claramente la membrana de la ventana redonda. Asegúrese de no tocar la membrana con la rebaba ni abrirla accidentalmente.
   14. Antes de abrir la membrana, ponga un poco de adrenalina (1 mg/mL) en el oído medio y protéjalo del polvo óseo con una esponja reabsorbible (por ejemplo, Spongostan).
2. Colocación del implante
   1. Prepare la carcasa del implante perforando un lecho en el hueso en la posición futura de la bobina receptora. Utilice el maniquí de la carcasa del implante proporcionado por el fabricante para marcar los bordes del lecho del implante. Evite el deslizamiento del implante creando un borde con la fresa rosen. Use una fresa de diamante para alisar la superficie.
      NOTA: El borde de la carcasa del implante impide el movimiento del implante hacia el defecto de la mastoidectomía.
   2. Empaque la bobina en una funda estéril ya que la bobina se coloca ya al comienzo del proceso de inserción.
   3. Coloque el implante en el lecho de implantes perforado, fíjelo con suturas y cúbralo con el colgajo muscular.
   4. Reemplace los retractores para evitar cualquier interacción magnética con la bobina estimuladora.
3. Implantación y medición de impedancia
   1. Utilice dos computadoras, una para Maestro y otra para las grabaciones de mensajería instantánea.
   2. Inicie el software de mensajería instantánea.
   3. Coloque la bobina de telemetría sobre el imán de la bobina receptora. Asegúralo con una pinza para evitar movimientos y desconexiones.
   4. Espere a que el médico, el ingeniero o el audiólogo inicien el software y den su opinión sobre el acoplamiento. Cambie la posición de la bobina receptora hasta que se logre una conexión segura.
   5. Asegúrese de que ningún sangrado impida la visualización del proceso de inserción o entre en la perilinfa.
   6. Comunicar la visibilidad del campo quirúrgico en las pantallas. Realice ajustes en el enfoque óptico del microscopio para que el médico, ingeniero o audiólogo pueda seguir el proceso de inserción.
   7. Asegúrese de que el hueco facial esté lo más seco posible para evitar medidas tempranas de falsos positivos.
   8. Abra la membrana redonda de la ventana con una aguja.
   9. Evite cualquier succión cerca de la ventana redonda.
   10. No toque la guía de electrodos.
   11. Comunique el inicio de la inserción al clínico, ingeniero o audiólogo para que pueda ajustar los botones de estado. Indique al ingeniero que marque un botón de estado tras otro a medida que se inserta el electrodo.
   12. Inserte el primer contacto del electrodo en la cóclea. Espere la retroalimentación del médico, ingeniero o audiólogo y la señal de audio para continuar. Aplique una señal de audio cada 10 s para permitir una velocidad de inserción constante y lenta con un tiempo de inserción total de aproximadamente 2 minutos.
       1. Para la señal auditiva, reproduzca una señal de onda sinusoidal de 500 Hz con pulsos constantes de encendido y apagado y repítala cada 10 segundos utilizando el software Audacity. No ajuste el tiempo de la señal y las pausas de acuerdo con el proceso de inserción, sino que manténgalo constante.
   13. Inserte la guía de electrodos lentamente para evitar daños en la cóclea. Avance un contacto de electrodo cada 10 s (según lo guiado por la señal sonora).
   14. Informe al clínico, ingeniero o audiólogo sobre el progreso comunicando claramente el número de contactos insertados para que el médico, ingeniero o audiólogo pueda marcar el progreso en el software con la mayor precisión posible presionando los botones de estado de la herramienta de mensajería instantánea.
   15. Instruya al clínico, ingeniero o audiólogo para que marque el número de contactos de electrodos insertados de acuerdo con la retroalimentación del cirujano (Figura 2).
   16. Continúe las mediciones hasta la inserción completa para observar las caídas de impedancia.
   17. Comunicar los pasos quirúrgicos.
   18. Guarde el cable del electrodo en la cavidad mastoides. Asegúrese de evitar las fuerzas de extrusión encontrando una posición libre de tensión.
4. Fin de la cirugía
   1. Selle el nicho redondo de la ventana con una imposta.
   2. Comprobar la integridad del implante (telemetría de impedancia, umbrales del reflejo del estapedius evocados eléctricamente, si procede, y potenciales de acción compuestos evocados eléctricamente).
   3. Cierra la herida en capas.
   4. Continúe con las mediciones de telemetría repetidas hasta que la herida esté completamente cerrada. Evite una dislocación de la bobina estimuladora.
   5. Revise el tímpano y la piel del conducto auditivo externo para ver si hay algún daño quirúrgico antes de finalizar la cirugía.

Resultados

Para las mediciones repetidas de impedancia durante la implantación coclear, es obligatorio un procedimiento estandarizado para lograr la mayor reproducibilidad posible. Los principales aspectos que se han considerado para jugar un papel importante son la calidad del video, así como el ángulo de inserción. Ambos pueden impedir la visualización de los contactos de los electrodos que entran en la ventana redonda y, por lo tanto, la interpretación del vídeo para futuros análisis. Además, la ubicación de la bobina ...

Discusión

Las mediciones repetidas de impedancia son un enfoque prometedor para obtener información en tiempo real de la cóclea durante el proceso de inserción. Indican qué contactos de electrodos se colocan dentro de la perilinfa o no. Con el novedoso método aquí presentado para electrodos flexibles de pared lateral (MED-EL, Innsbruck, Austria)⁷, las impedancias pueden medirse en tiempo real durante la implantación coclear utilizando la guía de electrodos de inserción. Sin embargo, para obtener m...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Audacity	Open source	https://www.audacityteam.org/	Audio editor software
Coil cable	Any appropriate brand		Implant interface
Computer	Any appropriate brand
Electrode array	MED-EL	https://s3.medel.com/pdf/21617.pdf	Standard, FlexSoft, Flex28
IM Software	MED-EL	https://www.medel.com/
Maestro	MED-EL	https://www.medel.com/
MAX Interface USB	Any appropriate brand		Interface connection
Octenisept	SCHÜLKE & MAYR GmbH	N/A
Open Broadcaster Software	Open source	https://obsproject.com/	Video recording software
Spongostan	Ethicon	N/A	Resorbable sponge
Ultracain 1%	Suprarenin, Sanofi	N/A	Local anesthesia