Evaluación ultrasonográfica de las glándulas salivales para el síndrome de Sjögren: información diagnóstica y de seguimiento

Resumen

La ecografía de glándulas salivales es una herramienta prometedora para el diagnóstico y la evaluación de la actividad de la enfermedad y las complicaciones en el síndrome de Sjögren (SS). En el artículo se describe la técnica de exploración para el examen ecográfico de las glándulas salivales relevante para el SS.

Resumen

El síndrome de Sjögren (SS) es una afección autoinmune crónica que afecta comúnmente a las glándulas exocrinas, causando sequedad oral u ocular y manifestaciones extraglandulares que incluyen artralgia, citopenia y linfoma. La presencia de autoanticuerpos frente a SSA/Ro, biopsia de glándula salival labial, tinción ocular, test de Schirmer o evaluación del flujo salival se incluyen en los criterios de clasificación actuales de SS. Sin embargo, la disponibilidad y la invasividad de estos procedimientos limitan su uso generalizado en entornos clínicos. La ecografía de glándulas salivales (SGUS) es una modalidad de imagen no invasiva para la evaluación del parénquima de las glándulas salivales y se utiliza cada vez más para ayudar al diagnóstico y seguimiento en el SS.

En este artículo se presenta el protocolo de SGUS para la adquisición de imágenes en las glándulas parótidas y submandibulares. El objetivo es presentar un enfoque estandarizado, reproducible y práctico para el diagnóstico de SGUS para SS en entornos clínicos diarios. Las glándulas salivales principales se exploran de manera escalonada, comenzando en el ángulo de la mandíbula para el lóbulo superficial de la glándula parótida, seguido por el lóbulo profundo debajo de la rama de la mandíbula. A continuación, se exploran las áreas submandibulares en busca de glándulas submandibulares. Los pasos para obtener imágenes de las glándulas salivales en cada sitio anatómico se explican en el video adjunto. Se toma como referencia la ecogenicidad y la ecotextura en la glándula tiroides. Se examina la homogeneidad, la presencia y distribución de áreas hipoecogénicas dentro de las glándulas y el borde de las glándulas salivales. Se registran los tamaños y características de los ganglios linfáticos intra y periglandulares. La característica ecográfica más distintiva en el SS es la heterogeneidad glandular con la presencia de áreas hipoecogénicas/hiperecogénicas dentro de las glándulas.

En resumen, si bien el SGUS no puede diagnosticar el SS por sí solo, puede complementar los criterios de clasificación actuales del SS y guiar la decisión clínica de la biopsia de glándulas salivales para apoyar el diagnóstico de SS en pacientes con síndrome de sicca o características sistémicas sospechosas, combinado con pruebas de autoanticuerpos.

Introducción

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la infiltración linfocítica en las glándulas exocrinas, incluidas las glándulas salivales y lagrimales. La xerostomía, la queratoconjuntivitis seca y las manifestaciones extraglandulares, como artralgia, citopenia y linfoma, se describen en pacientes con SS. El SS se puede dividir en tipos primarios y secundarios, en los que este último se presenta en asociación con otras enfermedades del tejido conectivo. En el 2016 del Colegio Americano de Reumatología/Liga Europea Contra el Reumatismo (ACR/EULAR), los criterios de clasificación para la SS primaria, la positividad anti-SSA/Ro y la infiltración linfocítica en la biopsia de la glándula salival labial contribuyeron a los dos criterios principales, mientras que la prueba de Schirmer, la puntuación de tinción ocular y el flujo salival no estimulado representaron el resto de los criterios menores¹. Los criterios se resumen en la Tabla 1. La biopsia labial es un procedimiento invasivo con posibles complicaciones, como error de muestreo, pérdida sensorial y formación de hematomas². Las pruebas de tinción ocular y la evaluación del flujo salival requieren entornos especializados y es posible que no estén ampliamente disponibles.

La ecografía de glándulas salivales (SGUS) es una modalidad de imagen no invasiva que proporciona un examen detallado de la estructura superficial de la glándula salival, que se ve comúnmente afectada en pacientes con SS. La infiltración linfocítica y la inflamación en las glándulas salivales a menudo conducen a la infiltración grasa, fibrosis y pérdida del parénquima, lo que resulta en la falta de homogeneidad parenquimatosa detectada en SGUS³. El grupo de trabajo Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) derivó un sistema de puntuación ecográfica de grados 0 a 3 para semicuantificar la falta de homogeneidad y la presencia de áreas hipoecogénicas dentro de las glándulas parótidas o submandibulares⁴. Se encontró que un punto de corte de grado 2 o superior en al menos una glándula se correlacionaba con biopsias labiales positivas, sialometría y autoanticuerpos positivos⁵. Demostró una excelente especificidad y buena sensibilidad en el cumplimiento de los criterios de clasificación ACR/EULAR de 2016 para la SS primaria cuando se le dio un peso similar al de los criterios menores. Este protocolo presenta un enfoque estandarizado y práctico para el diagnóstico de SGUS en SS en entornos clínicos.

Protocolo

El protocolo demostró un protocolo clínico para la realización de SGUS y la demostración de la exploración se realiza en un voluntario sano no identificado. No se requiere aprobación ética ya que el estudio está más allá de la regla común y la definición de la FDA de sujeto de investigación humano. Se obtuvo el consentimiento verbal de los pacientes para la toma de fotografías clínicas y su publicación.

1. Ajustes del transductor y de la máquina

1. Seleccione un transductor lineal de alta frecuencia de 10 MHz (consulte la Tabla de materiales).
2. Ajústelo en el modo B.
3. Utilice la frecuencia más alta de la sonda.
4. Ajuste la profundidad (3 cm) y la ganancia (50%-60%).
   NOTA: La profundidad suele ser 1 cm más profunda que la estructura objetivo. La función de ganancia automática está disponible para algunas consolas de ultrasonido.
5. Para un examinador diestro, coloque la máquina de ultrasonido junto al hombro derecho del paciente.

2. Preparación del paciente

1. Coloque al paciente en posición supina con el cuello ligeramente extendido. Use una almohada para apoyar la cabeza del paciente.
2. Quítese cualquier prenda de vestir o joyería alrededor del cuello que pueda obstruir el transductor de ultrasonido.

3. Exploración de la glándula tiroides

1. Oriente la sonda con el marcador apuntando hacia el lado derecho del paciente para obtener imágenes transversales. Para la exploración longitudinal, oriente el marcador en el lado cefálico.
2. Aplique gel a la superficie de la sonda.
3. Coloque la sonda debajo del cartílago tiroides para escanear la glándula tiroides. Los lóbulos derecho e izquierdo de la glándula tiroides están conectados por el istmo. Guarde las imágenes y tome como referencia la ecogenicidad de la glándula tiroides (Figura 1).
4. Si hay enfermedad tiroidea concomitante, compare la ecogenicidad con la de los músculos circundantes. Las glándulas salivales normales suelen ser más ecogénicas que los músculos.

4. Exploración de la glándula parótida

1. Gire la cabeza del paciente hacia el lado opuesto de la glándula que se está examinando.
2. Coloque el transductor longitudinalmente a lo largo del borde anterior de la glándula parótida, justo delante de la oreja y paralelo al trago, moviéndose desde el polo superior al polo inferior de la glándula (Figura 2).
3. Coloque la sonda transversalmente en el ángulo de la mandíbula para obtener la exploración transversal. Idealmente, la glándula parótida se encuentra entre la rama mastoidea y la mandíbula en vista transversal. Exploración transversal de la glándula parótida desde el polo superior al polo inferior (Figura 3).
4. Deslice la sonda por debajo de la rama de la mandíbula para visualizar la parte profunda de la glándula parótida, que podría estar parcialmente oscurecida por la mandíbula. Coloque la sonda entre la apófisis mastoidea y el ángulo de la mandíbula.
5. Guarde y etiquete las imágenes tanto en la vista longitudinal como en la transversal.
6. Evaluar el tamaño de la glándula parótida.
7. Compara la ecogenicidad con la de la glándula tiroides. La ecogenicidad de la glándula parótida normal es similar a la de la glándula tiroides.
8. La vena retromandibular y la arteria carótida externa dividen los lóbulos parótidos superficial y profundo. Encienda el doppler color para diferenciar los vasos sanguíneos del conducto intraglandular dilatado.
9. Capture el grado de falta de homogeneidad, la claridad del margen de la glándula y la presencia de áreas hipo/anecoicas dentro de las glándulas.
10. Observe la presencia de lesiones focales y documente el tamaño, la ubicación, la forma y la ecogenicidad. Enciende el doppler color para buscar la vascularización.
11. Puntúe el grado de afectación ecográfica en una escala de 0 a 3 según se define: Grado 0: parénquima normal, homogéneo; grado 1: leve falta de homogeneidad sin áreas hipo o anecoicas; grado 2: inhomogeneidad moderada con presencia de áreas hipo/anecoicas dispersas; grado 3: Inhomogeneidad difusa con presencia de áreas hipo/an-ecoicas en toda la glándula⁴.
12. La presencia de ganglios linfáticos dentro de la glándula parótida podría ser normal y común, especialmente cuando se localizan en el lóbulo superficial. Mide el diámetro de los ganglios linfáticos. Evaluar la forma, ecogenicidad y conservación del hilio graso.
13. Repita la exploración en la glándula parótida contralateral. Compara el tamaño y la ecotextura entre las dos glándulas parótidas.

5. Exploración de la glándula submandibular

1. Coloque al paciente en posición supina con la cabeza inclinada al máximo hacia atrás.
2. Para obtener la vista transversal de la glándula submandibular, coloque el transductor justo debajo del ángulo de la mandíbula en el área submandibular, que está delimitada por la mandíbula, los músculos milohioideos y el vientre anterior de los músculos digástricos. Examinar toda la glándula submandibular desde anterior hasta posterior (Figura 4).
3. Obtenga la vista longitudinal colocando la sonda medial al cuerpo horizontal de la mandíbula. Visualice la arteria facial en este plano (Figura 5).
4. Guarde y etiquete las imágenes en las vistas transversal y longitudinal de la glándula submandibular.
5. Evaluar el tamaño de la glándula submandibular.
6. Examinar la ecogenicidad de la glándula submandibular, que suele ser menos ecogénica que la glándula parótida.
7. Evaluar el grado de falta de homogeneidad, la claridad del margen de la glándula y la presencia de áreas hipo-/an-ecoicas dentro de las glándulas. Nótese la presencia de lesiones focales.
8. Graduar el grado de falta de homogeneidad mediante la puntuación OMERACT: Grado 0: parénquima normal; Grado 1: cambio mínimo con leve falta de homogeneidad sin áreas hipo o anecoicas; Grado 2: cambio moderado con falta de homogeneidad moderada con áreas focales hipo/an-ecoicas; Grado 3: cambio severo con falta de homogeneidad difusa con áreas hipo/an-ecoicas que ocupan toda la superficie de la glándula. Si la evaluación de la glándula no es posible debido a parámetros cualitativos, la glándula grasa se refiere al grado 1 y la glándula fibrosa indistinguible del tejido adyacente corresponde al grado 3⁴.
9. Mide el tamaño de los ganglios linfáticos submandibulares. Evaluar la forma, ecogenicidad y conservación del hilio graso.
10. Repita la exploración en la glándula submandibular contralateral. Compara el tamaño y la ecotextura entre las dos glándulas submandibulares.

6. Documentación

1. Documentar la afectación ecográfica en una escala de 0 a 3 en las cuatro glándulas salivales principales. Una puntuación de ≥2 en cualquier glándula se considera compatible con SS.
2. Documentar la presencia de ganglios linfáticos, si los hubiera. Registre el diámetro, la forma y si se conserva el hilio graso.
3. Documente la presencia de anomalías focales, si las hubiera.

Resultados

En este trabajo describimos la interpretación de las imágenes ecográficas de las glándulas salivales para ayudar al diagnóstico del SS. La anotación anatómica en los sitios de exploración se resume en la Figura 1, Figura 2 y Figura 3. Se toma como referencia la ecotextura de la glándula tiroides. Las glándulas parótidas normales deben parecer homogéneas con una demarcación clara con los tejidos y músculos suprayacentes...

Discusión

La ecografía de las glándulas salivales mayores es una modalidad de imagen no invasiva y accesible con alta resolución espacial. En este artículo se describe el procedimiento de realización de SGUS en las glándulas salivales principales para pacientes con sospecha de SS para facilitar un examen reproducible y estandarizado. Las glándulas parótidas y submandibulares están localizadas superficialmente, lo que permite un examen detallado mediante ecografía de alta frecuencia. El SGUS es útil para evaluar diversas...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Examination couch		/	Quantity: 1
High frequency linear transducer of at least 10 MHz		SL2325 18-6 MHz linear transducer	Quantity: 1
Ultrasound console		Esaote my lab seven	Quantity: 1
Ultrasound gel		/	Quantity: 1