Ultraschalluntersuchung der Speicheldrüsen beim Sjögren-Syndrom: Diagnostische und überwachende Erkenntnisse

Zusammenfassung

Die Speicheldrüsensonographie ist ein vielversprechendes Instrument zur Diagnose und Beurteilung von Krankheitsaktivität und Komplikationen beim Sjögren-Syndrom (SS). Die für die SS relevante Scantechnik für die Speicheldrüsen-Ultraschalluntersuchung wird in diesem Artikel beschrieben.

Zusammenfassung

Das Sjögren-Syndrom (SS) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die häufig die exokrinen Drüsen betrifft und Mund- oder Augentrockenheit und extraglanduläre Manifestationen wie Arthralgie, Zytopenie und Lymphom verursacht. Das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen SSA/Ro, labiale Speicheldrüsenbiopsie, Augenfärbung, Schirmer-Test oder Speichelflussbeurteilung sind in den aktuellen Klassifikationskriterien von SS enthalten. Die Verfügbarkeit und Invasivität dieser Verfahren schränkt jedoch ihre breite Anwendung im klinischen Umfeld ein. Die Speicheldrüsensonographie (SGUS) ist eine nicht-invasive Bildgebungsmodalität zur Beurteilung des Speicheldrüsenparenchyms und wird zunehmend zur Unterstützung der Diagnose und Überwachung bei SS eingesetzt.

In diesem Artikel wird das Protokoll von SGUS für die Bildaufnahme an der Ohrspeicheldrüse und der Unterkieferdrüsen vorgestellt. Ziel ist es, einen standardisierten, reproduzierbaren und praxisnahen Ansatz für die diagnostische SGUS für SS im klinischen Alltag zu präsentieren. Die großen Speicheldrüsen werden schrittweise abgetastet, beginnend mit dem Winkel des Unterkiefers für den oberflächlichen Lappen der Ohrspeicheldrüse, gefolgt vom tiefen Lappen unterhalb des Ramus des Unterkiefers. Anschließend werden die submandibulären Bereiche auf die submandibulären Drüsen gescannt. Die Schritte zur Gewinnung von Speicheldrüsenbildern an jeder anatomischen Stelle werden im begleitenden Video erklärt. Als Referenz dienen die Echogenität und die Echotextur an der Schilddrüse. Untersucht werden die Homogenität, das Vorhandensein und die Verteilung von echoarmen Bereichen innerhalb der Drüsen sowie die Grenze der Speicheldrüsen. Die Größe und Merkmale der intra-/periglandulären Lymphknoten werden erfasst. Das markanteste sonographische Merkmal bei SS ist die Drüsenheterogenität mit dem Vorhandensein von echoarmen/hyperechoischen Bereichen innerhalb der Drüsen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass SGUS zwar keine SS allein diagnostizieren kann, aber die aktuellen Klassifikationskriterien der SS ergänzen und die klinische Entscheidung für eine Speicheldrüsenbiopsie leiten kann, um die Diagnose von SS bei Patienten mit Sicca-Syndrom oder verdächtigen systemischen Merkmalen in Kombination mit Autoantikörpertests zu unterstützen.

Einleitung

Das Sjögren-Syndrom (SS) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch lymphozytäre Infiltration in exokrinen Drüsen, einschließlich der Speichel- und Tränendrüsen, gekennzeichnet ist. Xerostomie, Keratokonjunktivitis sicca und extraglanduläre Manifestationen wie Arthralgie, Zytopenie und Lymphom werden bei Patienten mit SS beschrieben. SS kann in primäre und sekundäre Typen unterteilt werden, wobei letzterer in Verbindung mit anderen Bindegewebserkrankungen auftritt. In der Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) aus dem Jahr 2016 für primäre SS, Anti-SSA/Ro-Positivität und lymphozytäre Infiltration in der labialen Speicheldrüsenbiopsie trugen zu den beiden Hauptkriterien bei, während der Schirmer-Test, der Augenfärbewert und der unstimulierte Speichelfluss den Rest der Nebenkriterien^{darstellten 1}. Die Kriterien sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Labialbiopsie ist ein invasiver Eingriff mit möglichen Komplikationen, einschließlich Probenahmefehlern, sensorischem Verlust und Hämatombildung². Augenverfärbungstests und die Beurteilung des Speichelflusses erfordern spezielle Einstellungen und sind möglicherweise nicht überall verfügbar.

Die Speicheldrüsensonographie (SGUS) ist eine nicht-invasive Bildgebungsmethode, die eine detaillierte Untersuchung der oberflächlichen Speicheldrüsenstruktur ermöglicht, die bei Patienten mit SS häufig betroffen ist. Lymphozytäre Infiltration und Entzündungen in den Speicheldrüsen führen häufig zu Fettinfiltration, Fibrose und Verlust des Parenchyms, was zu einer parenchymalen Inhomogenität führt, die bei SGUS³ festgestellt wird. Die Arbeitsgruppe Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) leitete ein Ultraschall-Scoring-System von 0 bis 3 ab, um die Inhomogenität und das Vorhandensein von echoarmen Bereichen innerhalb der Ohrspeicheldrüse oder der Unterkieferdrüsen semi-quantifizieren⁴. Es wurde festgestellt, dass ein Cutoff von Grad 2 oder höher in mindestens einer Drüse mit positiven Labialbiopsien, Sialometrie und positiven Autoantikörpern korrelierte⁵. Es zeigte eine ausgezeichnete Spezifität und gute Sensitivität bei der Erfüllung der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien von 2016 für primäres SS, wenn es ein ähnliches Gewicht wie die Nebenkriterien erhielt. Dieses Protokoll stellt einen standardisierten und praktischen Ansatz für die Diagnose von SGUS bei SS im klinischen Umfeld dar.

Protokoll

Das Protokoll demonstrierte ein klinisches Protokoll für die Durchführung von SGUS, und die Demonstration des Scans wurde an einem de-identifizierten gesunden Probanden durchgeführt. Eine ethische Genehmigung ist nicht erforderlich, da die Studie über die gängige Regel und die FDA-Definition des menschlichen Forschungssubjekts hinausgeht. Für die Anfertigung klinischer Fotos und deren Veröffentlichung wurde die mündliche Zustimmung der Patienten eingeholt.

1. Wandler- und Maschineneinstellungen

1. Wählen Sie einen linearen Hochfrequenzwandler von 10 MHz (siehe Materialtabelle).
2. Stellen Sie den B-Modus ein.
3. Verwenden Sie die höchste Frequenz der Sonde.
4. Passen Sie die Tiefe (3 cm) und die Verstärkung (50%-60%) an.
   HINWEIS: Die Tiefe ist in der Regel 1 cm tiefer als die Zielstruktur. Die Auto-Gain-Funktion ist für einige Ultraschallkonsolen verfügbar.
5. Bei einem rechtshändigen Untersucher platzieren Sie das Ultraschallgerät neben der rechten Schulter des Patienten.

2. Vorbereitung des Patienten

1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit leicht gestrecktem Hals. Verwenden Sie ein Kissen, um den Kopf des Patienten zu stützen.
2. Entfernen Sie alle Kleidungsstücke oder Schmuckstücke um den Hals, die den Ultraschallschallkopf behindern könnten.

3. Scannen der Schilddrüse

1. Richten Sie die Sonde so aus, dass der Marker auf die rechte Seite des Patienten zeigt, um Querbilder zu erhalten. Für die Längsabtastung richten Sie den Marker auf der Kopfseite aus.
2. Tragen Sie das Gel auf die Sondenoberfläche auf.
3. Platzieren Sie die Sonde unterhalb des Schilddrüsenknorpels, um die Schilddrüse zu scannen. Der rechte und der linke Lappen der Schilddrüse sind durch den Isthmus verbunden. Speichern Sie die Bilder und nehmen Sie die Echogenität der Schilddrüse als Referenz (Abbildung 1).
4. Wenn gleichzeitig eine Schilddrüsenerkrankung vorliegt, vergleichen Sie die Echogenität mit der der umgebenden Muskeln. Normale Speicheldrüsen sind in der Regel echogener als Muskeln.

4. Scannen der Ohrspeicheldrüse

1. Drehen Sie den Kopf des Patienten auf die gegenüberliegende Seite der zu untersuchenden Drüse.
2. Platzieren Sie den Schallkopf in Längsrichtung entlang des vorderen Randes der Ohrspeicheldrüse, direkt vor dem Ohr und parallel zum Tragus, und bewegen Sie sich vom oberen zum unteren Pol der Drüse (Abbildung 2).
3. Platzieren Sie die Sonde quer im Winkel des Unterkiefers, um den Querscan zu erhalten. Idealerweise befindet sich die Ohrspeicheldrüse zwischen dem Warzenkopf und dem Unterkieferast in Queransicht. Scannen Sie die Ohrspeicheldrüse quer vom oberen zum unteren Pol (Abbildung 3).
4. Schieben Sie die Sonde unter den Ramus des Unterkiefers, um den tiefen Teil der Ohrspeicheldrüse sichtbar zu machen, der teilweise durch den Unterkiefer verdeckt sein könnte. Platzieren Sie die Sonde zwischen dem Warzenfortsatz und dem Winkel des Unterkiefers.
5. Speichern und beschriften Sie die Bilder sowohl in der Längs- als auch in der Queransicht.
6. Beurteile die Größe der Ohrspeicheldrüse.
7. Vergleichen Sie die Echogenität mit der der Schilddrüse. Die Echogenität der normalen Ohrspeicheldrüse ist ähnlich wie die der Schilddrüse.
8. Die Vena retromandibularis und die Arteria carotis externa trennen den oberflächlichen und den tiefen Ohrspeichellappen. Schalten Sie den Farbdoppler ein, um Blutgefäße vom erweiterten Ductus intraglandularis zu unterscheiden.
9. Erfassen Sie den Grad der Inhomogenität, die Klarheit des Drüsenrandes und das Vorhandensein von hypo-/an-echoischen Bereichen innerhalb der Drüsen.
10. Notieren Sie das Vorhandensein von fokalen Läsionen und dokumentieren Sie die Größe, Lage, Form und Echogenität. Schalten Sie den Farbdoppler ein, um nach Vaskularität zu suchen.
11. Bewerten Sie den Grad der sonographischen Beteiligung auf einer Skala von 0-3 wie definiert: Grad 0: normales, homogenes Parenchym; Grad 1: leichte Inhomogenität ohne hypo-/an-echoische Bereiche; Grad 2: mäßige Inhomogenität mit dem Vorhandensein von verstreuten hypo-/an-echoischen Bereichen; Grad 3: Diffuse Inhomogenität mit dem Vorhandensein von hypo-/an-echoischen Bereichen in der gesamten Drüse⁴.
12. Das Vorhandensein von Lymphknoten innerhalb der Ohrspeicheldrüse kann normal und häufig sein, insbesondere wenn sie sich im oberflächlichen Lappen befinden. Messen Sie den Durchmesser der Lymphknoten. Bewerten Sie die Form, Echogenität und Konservierung von Fetthilum.
13. Wiederholen Sie die Untersuchung an der kontralateralen Ohrspeicheldrüse. Vergleichen Sie die Größe und Echotextur zwischen den beiden Ohrspeicheldrüsen.

5. Scannen der Unterkieferdrüse

1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wobei der Kopf maximal nach hinten geneigt ist.
2. Um die Queransicht der Unterkieferdrüse zu erhalten, positionieren Sie den Schallkopf knapp unterhalb des Winkels des Unterkiefers im submandibulären Bereich, der durch den Unterkiefer, die Mylohyoideusmuskeln und den vorderen Bauch der Digastricusmuskulatur begrenzt wird. Untersuchen Sie die gesamte submandibuläre Drüse von anterior nach posterior (Abbildung 4).
3. Die Längsansicht erhalten Sie, indem Sie die Sonde medial zum horizontalen Körper des Unterkiefers platzieren. Visualisieren Sie die Gesichtsarterie in dieser Ebene (Abbildung 5).
4. Speichern und beschriften Sie die Bilder sowohl in der Quer- als auch in der Längsansicht der Unterkieferdrüse.
5. Beurteile die Größe der Unterkieferdrüse.
6. Untersuchen Sie die Echogenität der Unterkieferdrüse, die normalerweise weniger echogen ist als die Ohrspeicheldrüse.
7. Beurteilen Sie den Grad der Inhomogenität, die Klarheit des Drüsenrandes und das Vorhandensein von hypo-/echoischen Bereichen innerhalb der Drüsen. Beachten Sie das Vorhandensein von fokalen Läsionen.
8. Bewerten Sie den Grad der Inhomogenität anhand des OMERACT-Scores: Grad 0: normales Parenchym; Grad 1: minimale Veränderung mit leichter Inhomogenität ohne hypo-/an-echoische Bereiche; Grad 2: mäßige Veränderung mit mäßiger Inhomogenität bei fokalen hypo-/echoischen Bereichen; Grad 3: starke Veränderung mit diffuser Inhomogenität mit hypo-/an-echoischen Bereichen, die die gesamte Oberfläche der Drüse einnehmen. Wenn die Beurteilung der Drüse aufgrund qualitativer Parameter nicht möglich ist, bezieht sich die Fettdrüse auf den Grad 1 und die vom angrenzenden Gewebe nicht unterscheidbare Fibröse auf den Grad 3^{bis 4}.
9. Messen Sie die Größe der submandibulären Lymphknoten. Bewerten Sie die Form, Echogenität und Konservierung von Fetthilum.
10. Wiederholen Sie den Scan an der kontralateralen submandibulären Drüse. Vergleichen Sie die Größe und Echotextur zwischen den beiden Unterkieferdrüsen.

6. Dokumentation

1. Dokumentieren Sie die sonographische Beteiligung auf einer Skala von 0-3 an allen vier großen Speicheldrüsen. Ein Score von ≥2 an jeder Drüse gilt als kompatibel mit SS.
2. Dokumentieren Sie das Vorhandensein von Lymphknoten, falls vorhanden. Notieren Sie den Durchmesser, die Form und ob fetthaltiges Hilum erhalten bleibt.
3. Dokumentieren Sie das Vorhandensein von fokalen Anomalien, falls vorhanden.

Ergebnisse

Hier haben wir die Interpretation von Ultraschallbildern der Speicheldrüsen beschrieben, um die Diagnose einer SS zu unterstützen. Die anatomische Annotation an den Scanstellen ist in Abbildung 1, Abbildung 2 und Abbildung 3 zusammengefasst. Als Referenz wird die Echotextur der Schilddrüse genommen. Normale Ohrspeicheldrüsen sollten homogen erscheinen mit klarer Abgrenzung zu darüber liegenden Geweben und Muskeln. Die Echotextu...

Diskussion

Die Sonographie der großen Speicheldrüsen ist eine nicht-invasive und zugängliche Bildgebungsmethode mit hoher räumlicher Auflösung. In diesem Artikel wird das Verfahren zur Durchführung einer SGUS an den großen Speicheldrüsen bei Patienten mit Verdacht auf SS beschrieben, um eine reproduzierbare und standardisierte Untersuchung zu ermöglichen. Ohrspeicheldrüse und Unterkieferdrüsen sind oberflächlich angeordnet, was eine detaillierte Untersuchung durch hochfrequenten Ultraschall ermöglicht. SGUS ist nützli...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Examination couch		/	Quantity: 1
High frequency linear transducer of at least 10 MHz		SL2325 18-6 MHz linear transducer	Quantity: 1
Ultrasound console		Esaote my lab seven	Quantity: 1
Ultrasound gel		/	Quantity: 1