Avaliação ultrassonográfica de glândulas salivares para síndrome de Sjögren: insights diagnósticos e de monitoramento

Resumo

A ultrassonografia de glândulas salivares é uma ferramenta promissora para o diagnóstico e avaliação da atividade da doença e complicações na síndrome de Sjögren (SS). A técnica de varredura para exame de ultrassom de glândulas salivares relevante para SS é descrita no artigo.

Resumo

A síndrome de Sjögren (SS) é uma condição autoimune crônica que comumente afeta as glândulas exócrinas, causando secura oral ou ocular e manifestações extraglandulares, incluindo artralgia, citopenia e linfoma. A presença de autoanticorpos contra SSA/Ro, biópsia de glândula salivar labial, coloração ocular, teste de Schirmer ou avaliação do fluxo salivar estão incluídos nos critérios de classificação atuais de SS. No entanto, a disponibilidade e a invasividade desses procedimentos limitam seu uso generalizado em ambientes clínicos. A ultrassonografia de glândulas salivares (USG) é uma modalidade de imagem não invasiva para a avaliação do parênquima da glândula salivar e é cada vez mais utilizada para auxiliar no diagnóstico e monitoramento da SS.

Este artigo apresenta o protocolo do SGUS para aquisição de imagens nas glândulas parótida e submandibular. O objetivo é apresentar uma abordagem padronizada, reprodutível e prática para o diagnóstico de SGUS para SS em ambientes clínicos diários. As glândulas salivares principais são examinadas em uma abordagem gradual, começando no ângulo da mandíbula para o lobo superficial da glândula parótida, seguido pelo lobo profundo abaixo do ramo da mandíbula. As áreas submandibulares são então examinadas em busca das glândulas submandibulares. As etapas na obtenção de imagens das glândulas salivares em cada local anatômico são explicadas no vídeo a seguir. A ecogenicidade e a ecotextura na glândula tireoide são tomadas como referência. A homogeneidade, a presença e distribuição de áreas hipoecoicas dentro das glândulas e a borda das glândulas salivares são examinadas. Os tamanhos e características dos linfonodos intra/periglandulares são registrados. A característica ultrassonográfica mais distinta na SS é a heterogeneidade glandular com a presença de áreas hipoecogênicas/hiperecoicas dentro das glândulas.

Em resumo, embora o SGUS não possa diagnosticar SS por conta própria, ele pode complementar os critérios de classificação atuais de SS e orientar a decisão clínica de biópsia de glândula salivar para apoiar o diagnóstico de SS em pacientes com síndrome seca ou características sistêmicas suspeitas, combinado com teste de autoanticorpos.

Introdução

A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença autoimune caracterizada por infiltração linfocítica em glândulas exócrinas, incluindo as glândulas salivares e lacrimais. Xerostomia, ceratoconjuntivite seca e manifestações extraglandulares, incluindo artralgia, citopenia e linfoma, são descritas em pacientes com S. A SS pode ser dividida em tipos primários e secundários, em que o último ocorre em associação com outras doenças do tecido conjuntivo. Nos critérios de classificação do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) de 2016 para SS primária, a positividade anti-SSA/Ro e a infiltração linfocítica na biópsia da glândula salivar labial contribuíram para os dois critérios principais, enquanto o teste de Schirmer, o escore de coloração ocular e o fluxo salivar não estimulado representaram o restante dos critérios menores¹. Os critérios estão resumidos na Tabela 1. A biópsia labial é um procedimento invasivo com complicações potenciais, incluindo erro de amostragem, perda sensorial e formação de hematoma². Os testes de coloração ocular e a avaliação do fluxo salivar requerem configurações especializadas e podem não estar amplamente disponíveis.

A ultrassonografia de glândulas salivares (USG) é uma modalidade de imagem não invasiva que fornece um exame detalhado da estrutura superficial das glândulas salivares, que é comumente afetada em pacientes com SS. A infiltração linfocítica e a inflamação nas glândulas salivares geralmente levam à infiltração gordurosa, fibrose e perda do parênquima, resultando em heterogeneidade parenquimatosa detectada na USG³. O grupo de trabalho Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) derivou um sistema de pontuação de ultrassom de graus 0 a 3 para semiquantificar a heterogeneidade e a presença de áreas hipoecoicas nas glândulas parótidas ou submandibulares⁴. Um ponto de corte de grau 2 ou superior em pelo menos uma glândula foi correlacionado com biópsias labiais positivas, sialometria e autoanticorpos positivos⁵. Demonstrou excelente especificidade e boa sensibilidade no cumprimento dos critérios de classificação ACR/EULAR de 2016 para SS primário quando recebeu peso semelhante ao dos critérios menores. Este protocolo apresenta uma abordagem padronizada e prática para o diagnóstico de SGUS em SS em ambientes clínicos.

Protocolo

O protocolo demonstrou um protocolo clínico para a realização de SGUS e a demonstração de varredura é realizada em um voluntário saudável não identificado. A aprovação ética não é necessária, pois o estudo está além da regra comum e da definição da FDA de sujeito de pesquisa em humanos. O consentimento verbal dos pacientes foi obtido para a realização de fotos clínicas e sua publicação.

1. Configurações do transdutor e da máquina

1. Selecione um transdutor linear de alta frequência de 10 MHz (consulte a Tabela de Materiais).
2. Defina para o modo B.
3. Use a frequência mais alta da sonda.
4. Ajuste a profundidade (3 cm) e o ganho (50%-60%).
   NOTA: A profundidade é geralmente 1 cm mais profunda do que a estrutura alvo. A função de ganho automático está disponível para alguns consoles de ultrassom.
5. Para um examinador destro, coloque a máquina de ultrassom ao lado do ombro direito do paciente.

2. Preparação do paciente

1. Posicione o paciente em decúbito dorsal com o pescoço ligeiramente estendido. Use um travesseiro para apoiar a cabeça do paciente.
2. Remova qualquer roupa ou joia ao redor do pescoço que possa obstruir o transdutor de ultrassom.

3. Varredura da glândula tireoide

1. Oriente a sonda com o marcador apontando para o lado direito do paciente para imagens transversais. Para varredura longitudinal, oriente o marcador no lado cefálico.
2. Aplique gel na superfície da sonda.
3. Coloque a sonda abaixo da cartilagem tireóide para escanear a glândula tireoide. Os lobos direito e esquerdo da glândula tireoide são conectados pelo istmo. Guarde as imagens e tome como referência a ecogenicidade da glândula tireoide (Figura 1).
4. Se houver doença tireoidiana concomitante, compare a ecogenicidade com a dos músculos circundantes. As glândulas salivares normais são geralmente mais ecogênicas do que as musculares.

4. Varredura da glândula parótida

1. Vire a cabeça do paciente para o lado oposto da glândula que está sendo examinada.
2. Posicione o transdutor longitudinalmente ao longo da borda anterior da glândula parótida, logo anterior à orelha e paralelo ao tragus, movendo-se do polo superior para o inferior da glândula (Figura 2).
3. Coloque a sonda transversalmente no ângulo da mandíbula para obter a varredura transversal. Idealmente, a glândula parótida está localizada entre a mastóide e o ramo da mandíbula em vista transversal. Escaneie a glândula parótida transversalmente do polo superior ao inferior (Figura 3).
4. Deslize a sonda abaixo do ramo da mandíbula para visualizar a parte profunda da glândula parótida, que pode ser parcialmente obscurecida pela mandíbula. Coloque a sonda entre o processo mastóideo e o ângulo da mandíbula.
5. Salve e rotule as imagens nas visualizações longitudinal e transversal.
6. Avalie o tamanho da glândula parótida.
7. Compare a ecogenicidade com a da glândula tireoide. A ecogenicidade da glândula parótida normal é semelhante à da glândula tireoide.
8. A veia retromandibular e a artéria carótida externa dividem os lobos parótidas superficiais e profundos. Ligue o doppler colorido para diferenciar os vasos sanguíneos do ducto intraglandular dilatado.
9. Capture o grau de heterogeneidade, a clareza da margem da glândula e a presença de áreas hipo/anecóicas dentro das glândulas.
10. Observe a presença de lesões focais e documente o tamanho, a localização, a forma e a ecogenicidade. Ligue o doppler colorido para procurar vascularização.
11. Pontue o grau de envolvimento ultrassonográfico em uma escala de 0 a 3, conforme definido: Grau 0: parênquima normal e homogêneo; grau 1: heterogeneidade leve sem áreas hipo/anecoicas; grau 2: heterogeneidade moderada com presença de áreas hipo/anecoicas dispersas; grau 3: Heterogeneidade difusa com presença de áreas hipo/anecoicas em toda a glândula⁴.
12. A presença de linfonodos dentro da glândula parótida pode ser normal e comum, especialmente quando localizada no lobo superficial. Meça o diâmetro dos gânglios linfáticos. Avalie a forma, ecogenicidade e preservação do hilo gorduroso.
13. Repita a varredura na glândula parótida contralateral. Compare o tamanho e a ecotextura entre as duas glândulas parótidas.

5. Varredura da glândula submandibular

1. Posicione o paciente em decúbito dorsal com a cabeça inclinada ao máximo para trás.
2. Para obter a visão transversal da glândula submandibular, posicione o transdutor logo abaixo do ângulo da mandíbula na área submandibular, que é delimitada pela mandíbula, pelos músculos milo-hióideos e pela barriga anterior dos músculos digástricos. Examine toda a glândula submandibular de anterior para posterior (Figura 4).
3. Obtenha a visão longitudinal colocando a sonda medial ao corpo horizontal da mandíbula. Visualize a artéria facial neste plano (Figura 5).
4. Salve e rotule as imagens nas vistas transversal e longitudinal da glândula submandibular.
5. Avalie o tamanho da glândula submandibular.
6. Examine a ecogenicidade da glândula submandibular, que geralmente é menos ecogênica que a glândula parótida.
7. Avalie o grau de heterogeneidade, a clareza da margem da glândula e a presença de áreas hipo/anecóicas dentro das glândulas. Observe a presença de lesões focais.
8. Classifique o grau de heterogeneidade usando o escore OMERACT: Grau 0: parênquima normal; Grau 1: alteração mínima com leve falta de homogeneidade sem áreas hipo/anecoicas; Grau 2: alteração moderada com heterogeneidade moderada com áreas focais hipo/anecoicas; Grau 3: alteração grave com heterogeneidade difusa com áreas hipo/anecoicas ocupando toda a superfície da glândula. Se a avaliação da glândula não for possível devido a parâmetros qualitativos, a glândula gordurosa refere-se ao grau 1, e a glândula fibrosa indistinguível do tecido adjacente corresponde ao grau 3⁴.
9. Meça o tamanho dos gânglios linfáticos submandibulares. Avalie a forma, ecogenicidade e preservação do hilo gorduroso.
10. Repita a varredura na glândula submandibular contralateral. Compare o tamanho e a ecotextura entre as duas glândulas submandibulares.

6. Documentação

1. Documente o envolvimento ultrassonográfico em uma escala de 0 a 3 em todas as quatro glândulas salivares principais. Uma pontuação de ≥2 em qualquer glândula é considerada compatível com SS.
2. Documente a presença de linfonodos, se houver. Registre o diâmetro, a forma e se o hilo gorduroso está preservado.
3. Documente a presença de anormalidades focais, se houver.

Resultados

Aqui descrevemos a interpretação de imagens de ultrassom de glândulas salivares para auxiliar no diagnóstico de SS. A anotação anatômica nos locais de varredura está resumida na Figura 1, Figura 2 e Figura 3. A ecotextura da glândula tireoide é tomada como referência. As glândulas parótidas normais devem parecer homogêneas com demarcação clara com tecidos e músculos sobrejacentes. A ecotextura das glândulas paróti...

Discussão

A ultrassonografia das glândulas salivares maiores é uma modalidade de imagem não invasiva e acessível com alta resolução espacial. O procedimento de realização de SGUS nas glândulas salivares maiores para pacientes com suspeita de SS é descrito neste artigo para facilitar o exame reprodutível e padronizado. As glândulas parótida e submandibular estão localizadas superficialmente, o que permite um exame detalhado por ultrassonografia de alta frequência. O SGUS é útil na avaliação de várias condições...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Examination couch		/	Quantity: 1
High frequency linear transducer of at least 10 MHz		SL2325 18-6 MHz linear transducer	Quantity: 1
Ultrasound console		Esaote my lab seven	Quantity: 1
Ultrasound gel		/	Quantity: 1