Ультразвуковая оценка слюнных желез при синдроме Шегрена: информация о диагностике и мониторинге

Резюме

Ультразвуковое исследование слюнных желез является перспективным инструментом для диагностики и оценки активности заболевания и осложнений при синдроме Шегрена (СС). В статье описана методика сканирования для ультразвукового исследования слюнных желез, относящегося к СС.

Аннотация

Синдром Шегрена (СС) — это хроническое аутоиммунное заболевание, обычно поражающее экзокринные железы, вызывающее сухость полости рта или глаз и экстрагландулярные проявления, включая артралгию, цитопению и лимфому. Наличие аутоантител к SSA/Ro, биопсия губных слюнных желез, окрашивание глаз, проба Ширмера или оценка слюноотделения включены в современные критерии классификации SS. Однако доступность и инвазивность этих процедур ограничивают их широкое применение в клинических условиях. Ультразвуковое исследование слюнных желез (УЗИ) является неинвазивным методом визуализации для оценки паренхимы слюнных желез и все чаще используется для помощи в диагностике и мониторинге при СС.

В данной статье представлен протокол СГУС для получения изображений околоушных и подчелюстных желез. Цель состоит в том, чтобы представить стандартизированный, воспроизводимый и практический подход к диагностике SGUS при СС в повседневных клинических условиях. Основные слюнные железы сканируются ступенчатым образом, начиная с угла нижней челюсти для поверхностной доли околоушной железы, за которой следует глубокая доля ниже ветви нижней челюсти. Затем подчелюстные области сканируются на наличие подчелюстных желез. Этапы получения изображений слюнных желез на каждом анатомическом участке описаны в сопроводительном видео. За основу берутся эхогенность и эхотекстура в щитовидной железе. Исследуются однородность, наличие и распределение гипоэхогенных участков внутри желез и границы слюнных желез. Регистрируются размеры и особенности интра-/перигландулярных лимфатических узлов. Наиболее отличительной сонографической особенностью при СС является железистая гетерогенность с наличием гипоэхогенных/гиперэхогенных участков внутри желез.

Таким образом, хотя SGUS не может диагностировать СС сам по себе, он может дополнить существующие критерии классификации СС и помочь в принятии клинического решения о биопсии слюнных желез для поддержки диагностики СС у пациентов с синдромом Сикки или подозрительными системными особенностями в сочетании с тестированием на аутоантитела.

Введение

Синдром Шегрена (СС) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией в экзокринных железах, включая слюнные и слезные железы. У пациентов с СС описываются ксеростомия, сухой кератоконъюнктивит и экстрагландулярные проявления, включая артралгию, цитопению и лимфому. СС можно разделить на первичные и вторичные типы, при которых последний возникает в ассоциации с другими заболеваниями соединительной ткани. В 2016 году Американский колледж ревматологии/Европейская лига против ревматизма (ACR/EULAR) классификационные критерии для первичного SS, анти-SSA/Ro-позитивность и лимфоцитарная инфильтрация в губных слюнных железах внесли свой вклад в два основных критерия, в то время как тест Ширмера, оценка окрашивания глаз и нестимулированный поток слюны представляли остальные второстепенные критерии¹. Критерии обобщены в таблице 1. Биопсия губ является инвазивной процедурой с потенциальными осложнениями, включая ошибку забора проб, потерю чувствительности^{и образование} гематомы. Тесты на окрашивание глаз и оценка слюноотделения требуют специальных условий и могут быть недоступны.

Ультразвуковое исследование слюнных желез (УЗИ) является неинвазивным методом визуализации, который обеспечивает детальное исследование структуры поверхностной слюнной железы, которая обычно поражается у пациентов с СС. Лимфоцитарная инфильтрация и воспаление в слюнных железах часто приводят к жировой инфильтрации, фиброзу и потере паренхимы, что приводит к неоднородности паренхимы, обнаруженной при СГУС³. Рабочая группа по измерению исходов в клинических исследованиях ревматологии (OMERACT) разработала ультразвуковую систему оценки от 0 до 3 степени для полуколичественной оценки неоднородности и наличия гипоэхогенных участков в околоушных или подчелюстных железах⁴. Было обнаружено, что пороговое значение 2 степени или выше, по крайней мере, в одной железе, коррелирует с положительными результатами биопсии половых губ, сиалометрией и положительными^{аутоантителами}. Он продемонстрировал отличную специфичность и хорошую чувствительность в соответствии с критериями классификации ACR/EULAR 2016 года для первичного СС, когда ему был присвоен такой же вес, как и второстепенным критериям. Данный протокол представляет собой стандартизированный и практический подход к диагностике SGUS при СС в клинических условиях.

протокол

В протоколе продемонстрирован клинический протокол проведения СГУС и демонстрация сканирования на обезличенном здоровом добровольце. Этическое одобрение не требуется, так как исследование выходит за рамки общепринятых правил и определения FDA предмета исследования на человеке. Получено устное согласие пациентов на получение клинических фотографий и их публикацию.

1. Преобразователь и настройки машины

1. Выберите высокочастотный линейный преобразователь с частотой 10 МГц (см. Таблицу материалов).
2. Установите режим B.
3. Используйте самую высокую частоту пробника.
4. Отрегулируйте глубину (3 см) и усиление (50%-60%).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Глубина обычно на 1 см глубже целевой структуры. Функция автоматического усиления доступна для некоторых ультразвуковых консолей.
5. Для праворукого врача поместите ультразвуковой аппарат рядом с правым плечом пациента.

2. Подготовка пациента

1. Расположите пациента в положении лежа на спине, слегка вытянув шею. Используйте подушку для поддержки головы пациента.
2. Снимите с шеи одежду или украшения, которые могут препятствовать работе ультразвукового датчика.

3. Сканирование щитовидной железы

1. Для получения поперечных изображений ориентируйте зонд маркером на правую сторону пациента. Для продольного сканирования ориентируйте маркер на головной стороне.
2. Нанесите гель на поверхность щупа.
3. Поместите зонд ниже щитовидного хряща для сканирования щитовидной железы. Правая и левая доли щитовидной железы соединены перешейком. Сохраните снимки и возьмите за основу эхогенность щитовидной железы (рис. 1).
4. Если есть сопутствующее заболевание щитовидной железы, сравните эхогенность с эхогенностью окружающих мышц. Нормальные слюнные железы обычно более эхогенны, чем мышечные.

4. Сканирование околоушной железы

1. Поверните голову пациента в сторону, противоположную исследуемой железе.
2. Расположите преобразователь в продольном направлении вдоль передней границы околоушной железы, прямо перед ухом и параллельно козелку, двигаясь от верхнего к нижнему полюсу железы (рисунок 2).
3. Расположите щуп поперечно под углом нижней челюсти, чтобы получить поперечное сканирование. В идеале околоушная железа должна располагаться между сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти в поперечном виде. Просканируйте околоушную железу поперечно от верхнего полюса к нижнему (рис. 3).
4. Проведите зонд ниже ветви нижней челюсти, чтобы визуализировать глубокую часть околоушной железы, которая может быть частично закрыта нижней челюстью. Поместите щуп между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти.
5. Сохраняйте и подписывайте изображения как в продольном, так и в поперечном виде.
6. Оцените размер околоушной железы.
7. Сравните эхогенность с эхогенностью щитовидной железы. Эхогенность нормальной околоушной железы аналогична эхогенности щитовидной железы.
8. Ретромандибулярная вена и наружная сонная артерия разделяют поверхностную и глубокую околоушные доли. Включите цветной допплер, чтобы дифференцировать кровеносные сосуды от расширенного внутрижелезистого протока.
9. Фиксируйте степень неоднородности, четкость края железы и наличие гипо-/анэхоичных участков внутри желез.
10. Обратите внимание на наличие очаговых поражений и задокументируйте размер, расположение, форму и эхогенность. Включите цветной допплер для поиска сосудистой системы.
11. Оцените степень сонографического поражения по шкале от 0 до 3, как определено: Степень 0: нормальная, однородная паренхима; 1 степень: легкая неоднородность без гипо-/анэхогенных участков; 2 степень: умеренная неоднородность с наличием рассеянных гипо-/анэхогенных областей; степень 3: Диффузная неоднородность с наличием гипо-/анэхогенных участков во всей железе⁴.
12. Наличие лимфатических узлов в околоушной железе может быть нормальным и распространенным, особенно когда они расположены в поверхностной доле. Измерьте диаметр лимфатических узлов. Оцените форму, эхогенность и сохранность жирового филума.
13. Повторите сканирование на контралатеральной околоушной железе. Сравните размер и эхотекстуру между двумя околоушными железами.

5. Сканирование подчелюстной железы

1. Расположите пациента в положении лежа на спине с максимально наклоненной назад головой.
2. Чтобы получить поперечное изображение подчелюстной железы, расположите датчик чуть ниже угла нижней челюсти в подчелюстной области, которая ограничена нижней челюстью, подъязычными мышцами и передним брюшком двучелюстных мышц. Осмотрите всю подчелюстную железу от передней до задней (Рисунок 4).
3. Получите продольный вид, поместив щуп медиально по отношению к горизонтальному телу нижней челюсти. Визуализируйте лицевую артерию в этой плоскости (рисунок 5).
4. Сохраните и пометьте изображения подчелюстной железы как в поперечном, так и в продольном направлении.
5. Оцените размер подчелюстной железы.
6. Исследуйте эхогенность подчелюстной железы, которая обычно менее эхогенна, чем околоушная железа.
7. Оцените степень неоднородности, чистоту края железы и наличие гипо-/анэхогенных участков внутри желез. Обратите внимание на наличие очаговых образований.
8. Оцените степень неоднородности по шкале OMERACT: Степень 0: нормальная паренхима; 1 степень: минимальное изменение с умеренной неоднородностью без гипо-/анэхогенных участков; 2 степень: умеренные изменения с умеренной неоднородностью с очаговыми гипо-/анэхогенными участками; 3 степень: тяжелые изменения с диффузной неоднородностью с гипо-/анэхогенными участками, занимающими всю поверхность железы. Если оценка состояния железы не представляется возможной из-за качественных параметров, то жировая железа относится к 1 степени, а неотличимая от прилегающей ткани фиброзная железа – к 3 4^{степени.}
9. Измерьте размер подчелюстных лимфатических узлов. Оцените форму, эхогенность и сохранность жирового филума.
10. Повторите сканирование в области контралатеральной подчелюстной железы. Сравните размер и эхотекстуру между двумя подчелюстными железами.

6. Документация

1. Задокументируйте сонографическое поражение по шкале от 0 до 3 во всех четырех основных слюнных железах. Оценка ≥2 на любой железе считается совместимой с SS.
2. Задокументируйте наличие лимфатических узлов, если таковые имеются. Запишите диаметр, форму и сохранился ли жировой отросток ворот.
3. Задокументируйте наличие очаговых отклонений, если таковые имеются.

Результаты

В данной статье мы описали интерпретацию ультразвуковых изображений слюнных желез для диагностики СС. Анатомическая аннотация в местах сканирования представлена на рисунках 1, 2 и 3. За эталон берется эхотекстура щитовидной железы. Норма...

Обсуждение

Ультразвуковое исследование основных слюнных желез является неинвазивным и доступным методом визуализации с высоким пространственным разрешением. В данной статье описана процедура проведения УЗИ на основных слюнных железах у пациентов с подозрением на СС для обеспечения воспроизв?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Examination couch		/	Quantity: 1
High frequency linear transducer of at least 10 MHz		SL2325 18-6 MHz linear transducer	Quantity: 1
Ultrasound console		Esaote my lab seven	Quantity: 1
Ultrasound gel		/	Quantity: 1