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요약

타액선 초음파는 쇼그렌 증후군(SS)의 질병 활동 및 합병증을 진단하고 평가하기 위한 유망한 도구입니다. SS와 관련된 타액선 초음파 검사를 위한 스캐닝 기술이 기사에 설명되어 있습니다.

초록

쇼그렌 증후군(SS)은 일반적으로 외분비선에 영향을 미치는 만성 자가면역 질환으로, 구강 또는 안구 건조증과 관절통, 혈구감소증, 림프종 등의 분비선 외 증상을 유발합니다. SSA/Ro에 대한 자가항체의 존재, 소음순 타액선 생검, 안구 염색, Schirmer's Test 또는 타액 흐름 평가는 SS의 현재 분류 기준에 포함됩니다. 그러나 이러한 절차의 가용성과 침습성으로 인해 임상 환경에서 널리 사용되는 것이 제한됩니다. 타액선 초음파검사(SGUS)는 타액선 실질 평가를 위한 비침습적 영상 기법이며 SS의 진단 및 모니터링을 돕기 위해 점점 더 많이 활용되고 있습니다.

이 기사에서는 이하선과 턱밑샘에서 이미지 획득을 위한 SGUS의 프로토콜을 제시합니다. 목표는 일상적인 임상 환경에서 SS에 대한 진단 SGUS에 대한 표준화되고 재현 가능하며 실용적인 접근 방식을 제시하는 것입니다. 주요 타액선은 이하선의 표재성 엽에 대한 하악 각도에서 시작하여 하악의 라무스 아래의 깊은 엽을 추적하는 단계적 접근 방식으로 스캔됩니다. 그런 다음 턱밑 영역에서 턱밑샘을 스캔합니다. 각 해부학적 부위에서 타액선 이미지를 얻는 단계는 함께 제공되는 비디오에 설명되어 있습니다. 갑상선의 echogenicity와 echotexture를 참조로 사용합니다. 균질성, 분비샘 내 저에코 영역의 존재 및 분포, 타액선의 경계를 검사합니다. intra-/ peri-glandular lymphnodes의 크기와 특징이 기록됩니다. SS에서 가장 두드러진 초음파 검사의 특징은 땀샘 내에 저에코/초에코 영역이 존재하는 선상 이질성(glandular heterogeneity)입니다.

요약하면, SGUS는 자체적으로 SS를 진단할 수는 없지만, 현재의 SS 분류 기준을 보완하고 자가항체 검사와 결합하여 시카 증후군 또는 의심스러운 전신 특징이 있는 환자의 SS 진단을 지원하기 위해 타액선 생검에 대한 임상적 결정을 안내할 수 있습니다.

서문

쇼그렌 증후군(SS)은 타액선과 눈물샘을 포함한 외분비선의 림프구 침윤을 특징으로 하는 자가면역 질환입니다. SS 환자에서 구강 건조증, 각결막염 및 관절통, 혈구 감소증 및 림프종을 포함한 선외 증상이 설명됩니다. SS는 1차 유형과 2차 유형으로 나눌 수 있으며, 후자는 다른 결합 조직 질환과 관련하여 발생합니다. 2016년 미국류마티스학회(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, ACR/EULAR)에서 순 타액선 생검에서 원발성 SS, 항-SSA/Ro 양성 및 림프구 침윤에 대한 분류 기준이 두 가지 주요 기준에 기여한 반면, Schirmer's test, 안구 염색 점수 및 자극되지 않은 타액 흐름은 나머지 경미한 기준을 나타냅니다1. 기준은 표 1에 요약되어 있습니다. 소음순 생검은 샘플링 오류, 감각 상실 및 혈종 형성을 포함한 잠재적인 합병증이 있는 침습적 절차입니다2. 안구 염색 검사 및 타액 흐름 평가는 특수 설정이 필요하며 널리 사용되지 않을 수 있습니다.

타액선 초음파검사(SGUS)는 SS 환자에서 일반적으로 영향을 받는 표재성 타액선 구조에 대한 자세한 검사를 제공하는 비침습적 영상 양식입니다. 림프구 침윤 및 타액선의 염증은 종종 지방 침윤, 섬유화 및 실질 소실로 이어져 SGUS3에서 실질 불균일성이 감지됩니다. OMERACT(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) 실무 그룹은 이하선 또는 턱밑샘 내 불균일성과 저에코 영역의 존재를 반정량화하기 위해 0등급에서 3등급까지의 초음파 점수 시스템을 도출했습니다4. 적어도 하나의 분비샘에서 2등급 이상의 컷오프는 양성 순 생검, sialometry 및 양성 자가항체와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌다5. 이는 1차 SS에 대한 2016 ACR/EULAR 분류 기준을 충족하는 데 있어 우수한 특이성과 우수한 민감도를 보여주었습니다. 이 프로토콜은 임상 환경에서 SS의 SGUS를 진단하기 위한 표준화되고 실용적인 접근 방식을 제시합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 SGUS 수행을 위한 임상 프로토콜을 시연했으며 스캐닝 시연은 식별되지 않은 건강한 지원자에 대해 수행됩니다. 이 연구는 인간 연구 대상에 대한 일반적인 규칙과 FDA의 정의를 벗어나기 때문에 윤리적 승인이 필요하지 않습니다. 임상 사진을 찍고 게시하기 위해 환자로부터 구두 동의를 받았습니다.

1. 변환기 및 기계 설정

  1. 10MHz의 고주파 선형 변환기를 선택합니다( 재료 표 참조).
  2. B 모드로 설정합니다.
  3. 프로브의 가장 높은 주파수를 사용하십시오.
  4. 깊이(3cm)와 게인(50%-60%)을 조정합니다.
    참고: 깊이는 일반적으로 대상 구조보다 1cm 더 깊습니다. 자동 게인 기능은 일부 초음파 콘솔에서 사용할 수 있습니다.
  5. 오른손잡이 검사자의 경우 초음파 기계를 환자의 오른쪽 어깨 옆에 놓습니다.

2. 환자 준비

  1. 목을 약간 펴고 환자를 앙와위 자세로 놓습니다. 베개를 사용하여 환자의 머리를 받칩니다.
  2. 초음파 변환기를 방해할 수 있는 목 주위의 옷이나 장신구를 제거하십시오.

3. 갑상선 스캔

  1. 가로 이미지를 위해 마커가 환자의 오른쪽을 가리키도록 프로브의 방향을 지정합니다. 종방향 스캔의 경우 마커를 두부 쪽에 배치합니다.
  2. 프로브 표면에 젤을 바릅니다.
  3. 갑상선 스캔을 위해 갑상선 연골 아래에 프로브를 놓습니다. 갑상선의 우엽과 좌엽은 협부로 연결되어 있습니다. 이미지를 저장하고 갑상선의 초음파성을 참조로 사용합니다(그림 1).
  4. 갑상선 질환이 동반되는 경우 주변 근육의 초음파성과 초음파성을 비교합니다. 정상적인 타액선은 일반적으로 근육보다 더 반향을 일으킵니다.

4. 이하선 스캔

  1. 환자의 머리를 검사 중인 분비샘의 반대쪽으로 돌립니다.
  2. 귀밑샘의 전방 경계를 따라 변환기를 세로로 배치하고, 귀 바로 앞쪽에 있고 귀마와 평행하게 배치하며, 귀밑샘의 상극에서 하극으로 이동합니다(그림 2).
  3. 프로브를 하악 각도에 가로로 놓아 가로 스캔을 얻습니다. 이상적으로, 이하선은 유양돌기와 하악골 사이에 가로로 볼 때 위치합니다. 귀밑샘을 상극에서 하극까지 가로로 스캔합니다(그림 3).
  4. 프로브를 하악골의 라무스 아래로 밀어 하악골에 의해 부분적으로 가려질 수 있는 귀밑샘의 깊은 부분을 시각화합니다. 유양돌기와 하악골 각도 사이에 프로브를 놓습니다.
  5. 이미지를 longitudinal 및 transverse views 모두에서 저장하고 레이블을 지정합니다.
  6. 이하선의 크기를 평가합니다.
  7. 초음파원성을 갑상선의 초음파성과 비교해 보십시오. 정상 이하선의 초음파는 갑상선의 초음파와 유사합니다.
  8. 후하악 정맥과 외부 경동맥은 표재성 이하선과 깊은 이하선엽을 나눕니다. 컬러 도플러를 켜서 혈관과 확장된 선내관을 구별합니다.
  9. 불균일성의 정도, 땀샘 가장자리의 선명도, 땀샘 내 저반향 영역의 존재를 포착합니다.
  10. 국소 병변의 존재에 유의하고 크기, 위치, 모양 및 초음파성을 문서화합니다. 컬러 도플러를 켜서 혈관성을 찾습니다.
  11. 정의된 대로 0-3의 척도로 초음파 관여 정도를 점수화합니다: 등급 0: 정상, 균질한 실질; 1등급: 저반향 영역이 없는 경미한 불균일성; 2등급: 흩어져 있는 저반향 영역이 있는 중간 정도의 불균일성; 3등급: 전체 땀샘에 저반향 영역이 있는 확산성 불균일성4.
  12. 이하선 내에 림프절이 있는 것은 정상적이고 흔한 현상일 수 있으며, 특히 표재성 엽에 위치할 때 더욱 그렇습니다. 림프절의 직경을 측정합니다. 지방 hilum의 모양, 에코원성 및 보존을 평가합니다.
  13. 반대측 이하선에서 스캔을 반복합니다. 두 이하선의 크기와 echotexture를 비교합니다.

5. 턱밑샘 스캔

  1. 머리를 최대한 뒤로 기울여 환자를 앙와위 자세로 놓습니다.
  2. 턱밑샘의 횡단 시야를 얻으려면 하악근, 골수설근 및 이복근의 전배에 의해 둘러싸인 턱밑 영역에서 하악 각도 바로 아래에 변환기를 배치합니다. 전방에서 후방까지 턱밑 분비선 전체를 검사합니다(그림 4).
  3. 하악골의 수평체에 내측 프로브를 배치하여 종방향 view를 얻습니다. 이 평면에서 안면 동맥을 시각화합니다(그림 5).
  4. submandibular gland의 transverse and longitudinal views(횡방향 및 종방향 보기)로 이미지를 저장하고 레이블을 지정합니다.
  5. 턱밑샘의 크기를 평가합니다.
  6. 턱밑샘(submandibular gland)의 초음파원성(echogenicity)을 검사하는데, 보통 이하선(parotid gland)보다 초음파성(echogenic)이 적습니다.
  7. 불균일성의 정도, 땀샘 가장자리의 선명도, 땀샘 내 저반향 영역의 존재를 평가합니다. 국소 병변의 존재에 유의하십시오.
  8. OMERACT 점수를 사용하여 불균일성 정도를 등급화합니다: 등급 0: 정상 실질; 1등급: 저반향 영역이 없는 경미한 불균일성으로 최소 변화; 2등급: 국소 저반향 영역과 함께 중등도의 불균일성을 가진 중등도의 변화; 3등급: 분비샘의 모든 표면을 차지하는 저반향 영역과 함께 미만성 불균일성을 동반한 심각한 변화. 정성적 매개변수로 인해 분비샘의 평가가 불가능한 경우, 지방샘은 1등급을 의미하며, 인접 조직과 구별할 수 없는 섬유샘은 3등급에 해당한다4.
  9. 턱밑 림프절의 크기를 측정합니다. 지방 hilum의 모양, 에코원성 및 보존을 평가합니다.
  10. 반대측 턱밑샘에서 스캔을 반복합니다. 두 턱밑샘 사이의 크기와 에코텍스처를 비교합니다.

6. 문서화

  1. 4개의 주요 타액선 모두에서 0-3의 척도로 초음파 침범을 문서화합니다. 모든 글랜드에서 ≥2의 점수는 SS와 호환되는 것으로 간주됩니다.
  2. 림프절이 있는 경우 이를 문서화합니다. 직경, 모양 및 지방 hilum이 보존되는지 여부를 기록하십시오.
  3. 초점 이상이 있는 경우 이를 문서화합니다.

결과

여기에서는 SS의 진단을 돕기 위한 타액선 초음파 영상의 해석에 대해 설명했습니다. 스캐닝 부위의 해부학적 주석은 그림 1, 그림 2 및 그림 3에 요약되어 있습니다. 갑상선의 echotexture를 기준으로 삼습니다. 정상적인 이하선은 위에 놓인 조직과 근육과의 명확한 경계와 함께 균질하게 보여야 합니다. 정상 이하선의 반향질감은 갑...

토론

주요 타액선의 초음파는 높은 공간 해상도를 가진 비침습적이고 접근 가능한 이미징 방식입니다. SS가 의심되는 환자를 위해 주요 타액선에서 SGUS를 수행하는 절차는 재현 가능하고 표준화된 검사를 용이하게 하기 위해 이 기사에 설명되어 있습니다. 이하선과 턱밑샘이 표층적으로 위치하여 고주파 초음파로 자세히 검사할 수 있습니다. SGUS는 SS, 규양선염, 규석증 및 타액선 종양을 포함한 다양한...

공개

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

감사의 말

이 연구는 공공, 상업 또는 비영리 부문의 자금 지원 기관으로부터 특정 보조금을 받지 않았습니다.

자료

NameCompanyCatalog NumberComments
Examination couch/Quantity: 1
High frequency linear transducer of at least 10 MHzSL2325 18-6 MHz linear transducerQuantity: 1
Ultrasound consoleEsaote my lab sevenQuantity: 1
Ultrasound gel/Quantity: 1

참고문헌

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