Valutazione ecografica delle ghiandole salivari per la sindrome di Sjogren: approfondimenti diagnostici e di monitoraggio

Riepilogo

L'ecografia delle ghiandole salivari è uno strumento promettente per la diagnosi e la valutazione dell'attività della malattia e delle complicanze nella sindrome di Sjogren (SS). La tecnica di scansione per l'esame ecografico delle ghiandole salivari rilevante per la SS è descritta nell'articolo.

Abstract

La sindrome di Sjogren (SS) è una condizione autoimmune cronica che colpisce comunemente le ghiandole esocrine, causando secchezza orale o oculare e manifestazioni extraghiandolari tra cui artralgia, citopenia e linfoma. La presenza di autoanticorpi contro SSA/Ro, la biopsia delle ghiandole salivari labiali, la colorazione oculare, il test di Schirmer o la valutazione del flusso salivare sono inclusi negli attuali criteri di classificazione della SS. Tuttavia, la disponibilità e l'invasività di queste procedure ne limitano l'uso diffuso in ambito clinico. L'ecografia delle ghiandole salivari (SGUS) è una modalità di imaging non invasiva per la valutazione del parenchima delle ghiandole salivari ed è sempre più utilizzata per aiutare la diagnosi e il monitoraggio nella SS.

Questo articolo presenta il protocollo di SGUS per l'acquisizione di immagini a livello della ghiandola parotide e sottomandibolare. L'obiettivo è quello di presentare un approccio standardizzato, riproducibile e pratico alla SGUS diagnostica per SS in contesti clinici quotidiani. Le ghiandole salivari principali vengono scansionate con un approccio graduale, iniziando dall'angolo della mandibola per il lobo superficiale della ghiandola parotide, seguito dal lobo profondo sotto il ramo della mandibola. Le aree sottomandibolari vengono quindi scansionate per le ghiandole sottomandibolari. I passaggi per ottenere immagini delle ghiandole salivari in ciascun sito anatomico sono spiegati nel video di accompagnamento. L'ecogenicità e l'ecostruttura a livello della ghiandola tiroidea sono prese come riferimento. Vengono esaminate l'omogeneità, la presenza e la distribuzione delle aree ipoecogene all'interno delle ghiandole e il bordo delle ghiandole salivari. Vengono registrate le dimensioni e le caratteristiche dei linfonodi intra/perighiandolari. La caratteristica ecografica più distintiva della SS è l'eterogeneità ghiandolare con la presenza di aree ipoecogene/iperecogene all'interno delle ghiandole.

In sintesi, sebbene la SGUS non possa diagnosticare la SS da sola, può integrare gli attuali criteri di classificazione della SS e guidare la decisione clinica per la biopsia delle ghiandole salivari per supportare la diagnosi di SS nei pazienti con sindrome sicca o caratteristiche sistemiche sospette, combinata con il test degli autoanticorpi.

Introduzione

La sindrome di Sjogren (SS) è una malattia autoimmune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria nelle ghiandole esocrine, comprese le ghiandole salivari e lacrimali. Xerostomia, cheratocongiuntivite secca e manifestazioni extraghiandolari, tra cui artralgia, citopenia e linfoma, sono descritte nei pazienti con SS. La SS può essere suddivisa in tipi primari e secondari, in cui quest'ultima si verifica in associazione con altre malattie del tessuto connettivo. Nel 2016 l'American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) i criteri di classificazione per la SS primaria, la positività anti-SSA/Ro e l'infiltrazione linfocitaria nella biopsia delle ghiandole salivari labiali hanno contribuito ai due criteri principali, mentre il test di Schirmer, il punteggio della colorazione oculare e il flusso salivare non stimolato rappresentavano il resto dei criteri minori¹. I criteri sono riassunti nella Tabella 1. La biopsia labiale è una procedura invasiva con potenziali complicanze, tra cui errore di campionamento, perdita sensoriale e formazione di ematomi². I test di colorazione oculare e la valutazione del flusso salivare richiedono impostazioni specializzate e potrebbero non essere ampiamente disponibili.

L'ecografia delle ghiandole salivari (SGUS) è una modalità di imaging non invasiva che fornisce un esame dettagliato della struttura superficiale delle ghiandole salivari, che è comunemente colpita nei pazienti con SS. L'infiltrazione linfocitaria e l'infiammazione nelle ghiandole salivari spesso portano a infiltrazione di grasso, fibrosi e perdita di parenchima, con conseguente disomogeneità parenchimale rilevata in SGUS³. Il gruppo di lavoro OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) ha derivato un sistema di punteggio ecografico dai gradi 0 a 3 per semi-quantificare la disomogeneità e la presenza di aree ipoecogene all'interno della ghiandola parotide o sottomandibolare⁴. È stato riscontrato che un cutoff di grado 2 o superiore in almeno una ghiandola è correlato a biopsie labiali positive, sialometria e autoanticorpi positivi⁵. Ha dimostrato un'eccellente specificità e una buona sensibilità nel soddisfare i criteri di classificazione ACR/EULAR del 2016 per la SS primaria quando gli è stato dato un peso simile ai criteri minori. Questo protocollo presenta un approccio standardizzato e pratico per la diagnosi di SGUS in SS in contesti clinici.

Protocollo

Il protocollo ha dimostrato un protocollo clinico per la conduzione di SGUS e la dimostrazione della scansione viene eseguita su un volontario sano non identificato. L'approvazione etica non è richiesta in quanto lo studio va oltre la regola comune e la definizione della FDA di soggetto di ricerca umana. È stato ottenuto il consenso verbale dei pazienti per lo scatto di foto cliniche e la loro pubblicazione.

1. Impostazioni del trasduttore e della macchina

1. Selezionare un trasduttore lineare ad alta frequenza da 10 MHz (vedere la Tabella dei materiali).
2. Impostare la modalità B.
3. Utilizzare la frequenza più alta della sonda.
4. Regola la profondità (3 cm) e il guadagno (50%-60%).
   NOTA: La profondità è solitamente di 1 cm più profonda della struttura target. La funzione di guadagno automatico è disponibile per alcune console ecografiche.
5. Per un esaminatore destrorso, posizionare l'ecografo accanto alla spalla destra del paziente.

2. Preparazione del paziente

1. Posizionare il paziente in posizione supina con il collo leggermente esteso. Usa un cuscino per sostenere la testa del paziente.
2. Rimuovere eventuali indumenti o gioielli intorno al collo che potrebbero ostruire il trasduttore a ultrasuoni.

3. Scansione della ghiandola tiroidea

1. Orientare la sonda con il marcatore rivolto verso il lato destro del paziente per le immagini trasversali. Per la scansione longitudinale, orientare il marcatore sul lato cefalico.
2. Applicare il gel sulla superficie della sonda.
3. Posizionare la sonda sotto la cartilagine tiroidea per la scansione della ghiandola tiroidea. I lobi destro e sinistro della ghiandola tiroidea sono collegati dall'istmo. Salva le immagini e prendi come riferimento l'ecogenicità della ghiandola tiroidea (Figura 1).
4. Se c'è una malattia tiroidea concomitante, confrontare l'ecogenicità con quella dei muscoli circostanti. Le ghiandole salivari normali sono solitamente più ecogene dei muscoli.

4. Scansione della ghiandola parotide

1. Girare la testa del paziente sul lato opposto della ghiandola da esaminare.
2. Posizionare il trasduttore longitudinalmente lungo il bordo anteriore della ghiandola parotide, appena anteriormente all'orecchio e parallelamente al trago, spostandosi dal polo superiore a quello inferiore della ghiandola (Figura 2).
3. Posizionare la sonda trasversalmente all'angolo della mandibola per ottenere la scansione trasversale. Idealmente, la ghiandola parotide si trova tra il ramo mastoideo e quello della mandibola in vista trasversale. Scansionare la ghiandola parotide trasversalmente dal polo superiore a quello inferiore (Figura 3).
4. Far scorrere la sonda sotto il ramo della mandibola per visualizzare la parte profonda della ghiandola parotide, che potrebbe essere parzialmente oscurata dalla mandibola. Posizionare la sonda tra il processo mastoideo e l'angolo della mandibola.
5. Salva ed etichetta le immagini sia nella vista longitudinale che in quella trasversale.
6. Valutare le dimensioni della ghiandola parotide.
7. Confrontare l'ecogenicità con quella della ghiandola tiroidea. L'ecogenicità della ghiandola parotide normale è simile a quella della ghiandola tiroidea.
8. La vena retromandibolare e l'arteria carotide esterna dividono i lobi parotidea superficiali e profondi. Attiva il color doppler per differenziare i vasi sanguigni dal dotto intraghiandolare dilatato.
9. Catturare il grado di disomogeneità, la chiarezza del margine ghiandolare e la presenza di aree ipo/an-ecoiche all'interno delle ghiandole.
10. Notare la presenza di lesioni focali e documentarne le dimensioni, la posizione, la forma e l'ecogenicità. Attiva il color doppler per cercare la vascolarizzazione.
11. Valutare il grado di coinvolgimento ecografico su una scala da 0 a 3 come definito: Grado 0: parenchima normale e omogeneo; grado 1: lieve disomogeneità senza aree ipo/an-ecoiche; grado 2: moderata disomogeneità con presenza di aree ipo/an-ecoiche sparse; grado 3: Disomogeneità diffusa con presenza di aree ipo/an-ecoiche nell'intera ghiandola⁴.
12. La presenza di linfonodi all'interno della ghiandola parotide potrebbe essere normale e comune, soprattutto se localizzati nel lobo superficiale. Misurare il diametro dei linfonodi. Valutare la forma, l'ecogenicità e la conservazione dell'ilo adiposo.
13. Ripetere la scansione alla ghiandola parotide controlaterale. Confronta le dimensioni e la consistenza dell'eco tra le due ghiandole parotidi.

5. Scansione della ghiandola sottomandibolare

1. Posizionare il paziente in posizione supina con la testa inclinata al massimo all'indietro.
2. Per ottenere la vista trasversale della ghiandola sottomandibolare, posizionare il trasduttore appena sotto l'angolo della mandibola nell'area sottomandibolare, che è delimitata dalla mandibola, dai muscoli miloioidei e dal ventre anteriore dei muscoli digastri. Esaminare l'intera ghiandola sottomandibolare dalla parte anteriore a quella posteriore (Figura 4).
3. Ottenere la vista longitudinale posizionando la sonda medialmente al corpo orizzontale della mandibola. Visualizzare l'arteria facciale in questo piano (Figura 5).
4. Salva ed etichetta le immagini sia in vista trasversale che longitudinale della ghiandola sottomandibolare.
5. Valutare le dimensioni della ghiandola sottomandibolare.
6. Esaminare l'ecogenicità della ghiandola sottomandibolare, che di solito è meno ecogena della ghiandola parotide.
7. Valutare il grado di disomogeneità, la chiarezza del margine ghiandolare e la presenza di aree ipo/an-ecoiche all'interno delle ghiandole. Notare la presenza di lesioni focali.
8. Classificare il grado di disomogeneità utilizzando il punteggio OMERACT: Grado 0: parenchima normale; Grado 1: variazione minima con lieve disomogeneità senza aree ipo/an-ecoiche; Grado 2: variazione moderata con moderata disomogeneità con le aree focali ipo/an-ecoiche; Grado 3: alterazione grave con disomogeneità diffusa con aree ipo/an-ecoiche che occupano tutta la superficie della ghiandola. Se la valutazione della ghiandola non è possibile a causa di parametri qualitativi, la ghiandola grassa si riferisce al grado 1 e la ghiandola fibrosa indistinguibile dal tessuto adiacente corrisponde al grado 3⁴.
9. Misurare la dimensione dei linfonodi sottomandibolari. Valutare la forma, l'ecogenicità e la conservazione dell'ilo adiposo.
10. Ripetere la scansione alla ghiandola sottomandibolare controlaterale. Confronta le dimensioni e la consistenza dell'eco tra le due ghiandole sottomandibolari.

6. Documentazione

1. Documentare il coinvolgimento ecografico su una scala da 0 a 3 in tutte e quattro le ghiandole salivari principali. Un punteggio di ≥2 in qualsiasi ghiandola è considerato compatibile con SS.
2. Documentare la presenza di eventuali linfonodi. Registra il diametro, la forma e se l'ilo grasso è conservato.
3. Documentare la presenza di eventuali anomalie focali.

Risultati

Qui abbiamo descritto l'interpretazione delle immagini ecografiche delle ghiandole salivari per aiutare la diagnosi di SS. L'annotazione anatomica nei siti di scansione è riassunta nella Figura 1, Figura 2 e Figura 3. L'ecostruttura della ghiandola tiroidea è presa come riferimento. Le ghiandole parotidi normali dovrebbero apparire omogenee con una chiara demarcazione con i tessuti e i muscoli sovrastanti. L'ecostruttura delle ghi...

Discussione

L'ecografia delle principali ghiandole salivari è una modalità di imaging non invasiva e accessibile con un'elevata risoluzione spaziale. La procedura di esecuzione della SGUS alle ghiandole salivari maggiori per i pazienti con sospetta SS è descritta in questo articolo per facilitare un esame riproducibile e standardizzato. Le ghiandole parotidi e sottomandibolari sono localizzate superficialmente, il che consente un esame dettagliato mediante ecografia ad alta frequenza. La SGUS è utile nella valutazione di varie c...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Examination couch		/	Quantity: 1
High frequency linear transducer of at least 10 MHz		SL2325 18-6 MHz linear transducer	Quantity: 1
Ultrasound console		Esaote my lab seven	Quantity: 1
Ultrasound gel		/	Quantity: 1