Un protocolo de tratamiento para la tendinopatía de Aquiles con terapia de ondas de choque extracorpóreas

Resumen

La tendinopatía de Aquiles es una afección musculoesquelética común para la cual los programas de carga son actualmente el estándar de atención. Sin embargo, los protocolos de tratamiento varían. Por lo tanto, proponemos un protocolo para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles mediante terapia con ondas de choque extracorpóreas.

Resumen

La tendinopatía de Aquiles es una afección musculoesquelética común caracterizada por dolor, menor fuerza muscular, anormalidad de la marcha y disminución de la calidad de vida. Hay dos categorías de tendinopatía de Aquiles: la tendinopatía de Aquiles insercional y la tendinopatía de Aquiles de la porción media. En la actualidad, los programas de carga mecánica se consideran el estándar de atención para la población con tendinopatía de Aquiles.

La terapia con ondas de choque extracorpóreas (ESWT) se considera un tratamiento conservador secundario para la tendinopatía, ya que es eficaz y seguro. Se puede utilizar como monoterapia o como parte de un plan de tratamiento multimodal. La ESWT se ha estudiado ampliamente en ortopedia, donde se ha demostrado que intensifica la cicatrización de fracturas y trata con éxito las condiciones de uso excesivo de los tendones y la fascia. Se cree que las ondas de choque tienen efectos mecánicos y celulares que, en última instancia, dan como resultado la reparación del tejido tendinoso dañado y la mejora de la función del tendón de Aquiles. Sin embargo, existe una falta de consistencia en la literatura en torno a la efectividad, especialmente en los protocolos. Por lo tanto, se incluyeron 36 pacientes con diagnóstico de tendinopatía de Aquiles, utilizando ESWT radial (0,48 mJ/^mm2, 2.000 ondas de choque, 10 Hz, 1,6 bares, 2 sesiones una vez por semana). El 16,7% de estos participantes experimentaron ausencia de dolor, y hubo una disminución significativa del dolor en todos ellos.

Introducción

El tendón de Aquiles es uno de los tendones más robustos del cuerpo, pero es muy susceptible a las lesiones. Los tendones desempeñan un papel crucial para permitir el movimiento y la estabilidad de las articulaciones al transmitir las cargas de tracción producidas por los músculos^{a los huesos}. La tendinopatía es un concepto que describe la degeneración y el desacondicionamiento crónico del tendón, también llamado tendinitis². Sin embargo, la causa exacta de la tendinopatía de Aquiles² sigue sin estar clara. Se cree que es el resultado de una combinación de factores, que incluyen estrés por uso excesivo, deterioro del flujo sanguíneo y falta de flexibilidad². Uno de los principales factores que contribuyen al desarrollo de lesiones del tendón de Aquiles es la fuerza de carga excesiva aplicada durante actividades intensas como correr, sin dejar tiempo suficiente para una reparación adecuada del tendón¹. Esta tensión continua sobre el tendón puede conducir a la acumulación gradual de microtraumatismos y, en última instancia, dar lugar a la progresión de la lesión³. Esto pone de manifiesto la importancia de un tratamiento adecuado, descanso y periodos de rehabilitación adecuados para prevenir este tipo de lesiones y mantener la salud del tendón de Aquiles. El diagnóstico de la tendinopatía de Aquiles se basa principalmente en una historia clínica completa del paciente y en un examen clínico⁴. Un síntoma típico es la aparición de rigidez matutina o limitación del rango de movimiento después de una inactividad prolongada, acompañada de un aumento gradual del dolor durante la actividad física². Los atletas a menudo experimentan dolor al comienzo y al final del entrenamiento, con un período de disminución de las molestias en el medio. Sin embargo, dado que la afección empeora, incluso un esfuerzo leve puede provocar la aparición de dolor, lo que afecta en gran medida las actividades diarias. En casos graves, las personas pueden incluso experimentar dolor mientras están en reposo⁵.

El tratamiento de la tendinopatía de Aquiles implica principalmente abordajes conservadores, aunque aproximadamente el 25%-29% de los pacientes pueden requerir cirugía para la afección⁵. Cardoso et ^al.6 resumieron una visión general del tratamiento actual de la tendinopatía de Aquiles, incluyendo medicamentos, ejercicio, inyecciones de corticoides, inyecciones de plasma rico en plaquetas, terapia manual y modalidades. Entre estos tratamientos, el más recomendado es el ejercicio, que se dirige a los tendones lesionados, especialmente los ejercicios de carga mecánica; El ejercicio excéntrico se ha considerado una mejor intervención. A pesar de que se ha demostrado útil para disminuir el dolor y mejorar la función a corto plazo, una parte significativa de los pacientes no ha respondido a esta estrategia en un estudio a largo plazo⁷, y algunos pacientes buscan otros tratamientos.

En los últimos años, la terapia con ondas de choque extracorpóreas (ESWT) ha demostrado efectos beneficiosos sobre los trastornos musculoesqueléticos y se ha convertido en un tratamiento eficaz para la tendinopatía ^8,9. Cada vez hay más pruebas que respaldan la eficacia de la ESWT para la tendinopatía de las extremidades inferiores¹⁰ y la tendinopatía de las extremidades superiores¹¹. Originalmente utilizada en urología para el tratamiento de cálculos renales, la ESWT ha encontrado aplicación terapéutica en una amplia gama de afecciones médicas y musculoesqueléticas, lo que la convierte en una innovación importante en el campo de^{la medicina} regenerativa. Existen dos tipos de ESWT: ondas de choque focalizadas y ondas de presión radial^13,14; La principal diferencia entre ellos son sus características físicas. Como resultado, estimulan diversas reacciones biológicas regenerativas en el tejido musculoesquelético, activando proteínas que desempeñan un papel en la condroprotección¹⁵, la regeneración de vasos^16,17, la reducción inflamatoria¹⁸, la antiapoptosis¹⁹, la inmunomodulación²⁰, los mecanismos neurofisiológicos y el alivio del dolor¹¹. La ESWT también desencadena el inicio de los procesos de curación, lo que facilita la proliferación, diferenciación y migración de diversos tipos de células, como las células madre mesenquimales, las células endoteliales, los fibroblastos y las células tendinosas. Además, favorece la síntesis de colágeno²¹. Además, se ha descubierto que la ESWT induce varias respuestas específicas del tendón que facilitan el progreso de la curación²².

Aunque la ESWT radial se considera eficaz en el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles, existen varios informes sobre la técnica de la ESWT radial sin ningún consenso sobre los parámetros. En este artículo, presentamos un protocolo de tratamiento detallado para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles mediante ESWT.

Protocolo

Este protocolo fue aprobado por el comité de ética en investigación en seres humanos de nuestra institución y recibió el consentimiento informado de los sujetos. Se incluyeron individuos mayores de 18 años, de ambos sexos, con diagnóstico definido de tendinopatía de Aquiles. Se excluyeron los participantes que habían sido operados recientemente de tobillo o que habían sido diagnosticados con alguna afección que fuera contraindicación para el tratamiento.

1. Evaluación del paciente

1. Examen clínico
   1. Antes de implementar el protocolo, evalúe clínicamente a los pacientes para descartar otras regiones que puedan causar síntomas. Obtener una historia clínica completa, incluyendo el historial de tratamientos, y descartar cualquier contraindicación (p. ej., embarazo, colocación sobre los vasos sanguíneos y nervios principales, presencia de marcapasos u otros dispositivos implantados, heridas abiertas, reemplazos articulares, epífisis, trastornos de la coagulación de la sangre, infección activa, presencia de tejidos cancerosos, deterioro del estado mental del paciente y/o falta de voluntad para cooperar).
2. Examen de fisioterapia
   1. Realizar un examen físico para evaluar la afección que se está tratando a través de la inspección y la palpación y evaluar el rango de movimiento (tanto activo como pasivo) del tobillo.
   2. Obtener la información basal del paciente, como el dolor y la amplitud de movimiento, utilizando la puntuación del retropié del Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva-Aquiles (VISA-A) y/o de la Sociedad Americana de Ortopedia y Tobillo (AOFAS) como medidas de resultado ^5,9,12.

2. Técnica de aplicación

NOTA: Antes de iniciar el procedimiento, verifique si todos los equipos enumerados en la Tabla de Materiales están disponibles.

1. Coloque al paciente en una posición prona cómoda, con el área objetivo expuesta. Si se encuentra que el paciente tiene una sensibilidad significativa en los músculos de la pantorrilla durante el examen físico, exponga la parte inferior de la pierna.
2. Localice el área que requiere tratamiento después del examen físico y marque estos puntos con un rotulador.
3. Elija un transmisor en función de la profundidad de penetración deseada para el punto de tratamiento (Figura 1). Utilice el conductor R 15 para la tendinopatía y D20 (en este estudio, con una energía de 0,48 mJ/^mm2) para la tendinopatía y el punto gatillo del músculo profundo. Informe al paciente que los sonidos regulares emitidos por los transmisores pueden escucharse durante el tratamiento.
4. Seque bien la piel y aplique una cantidad adecuada de gel en el área objetivo como agente de acoplamiento.
   NOTA: Aplique el gel adecuadamente en el área tratada y asegúrese de que los conductores de ondas de choque estén en contacto con la superficie de la piel durante todo el tratamiento.
5. Como operador, trabaje en una posición ergonómica (Figura 2) para optimizar la comodidad y la eficiencia. Para obtener los mejores resultados del tratamiento, asegúrese de que haya un buen contacto entre los transductores de ondas de choque y la piel del paciente durante el tratamiento.
   NOTA: No presione el mango de salida del tratamiento firmemente contra la parte afectada; Esto no ayudará al tratamiento.
6. Configuración del dispositivo
   1. Presione el botón de encendido/apagado o toque la pantalla de cristal líquido (LCD).
   2. Inspeccione las opciones de parámetros en la pantalla y presione los botones directamente en la pantalla LCD para hacer una selección. Ajuste los parámetros con los botones arriba y abajo .
   3. Presione los botones Pause o Stop ubicados en la interfaz del operador para detener la salida.
      NOTA: La información sobre la intensidad y el número de pulsos administrados durante los tratamientos se puede obtener de la pantalla LCD.
7. Edición de la pantalla de tratamiento y modificación de parámetros
   1. Presione el botón de edición y espere a que aparezca la pantalla Editar tratamiento . Aumente y disminuya los parámetros en la pantalla Editar tratamiento presionando los botones arriba y abajo según sea necesario durante el proceso de tratamiento en función de la tolerancia y la respuesta del paciente.
   2. Seleccione la intensidad a utilizar (1,6 Bar en este estudio). Comience con una intensidad más baja de la terapia, luego aumente gradualmente la intensidad hasta que el paciente pueda tolerar. El rango de intensidad recomendado está entre 1,4 Bar y 3,0 Bar²³.
   3. Ajuste la frecuencia del tratamiento (10 Hz aquí). Elija una frecuencia entre 8 Hz y 15 Hz para el tratamiento²⁴.
   4. Establecer el número deseado de choques a aplicar (2.000 en este estudio); El número de choques por tratamiento es de 800-3.000^23,24.
8. Comience el tratamiento presionando el botón Inicio en la interfaz de usuario y active la pieza de mano presionando el botón de disparo en la pieza de mano. La unidad comienza a emitir energía de onda de presión radial. Durante el tratamiento, mantenga el contacto entre el conductor y el tejido de la piel y mueva el mango dibujando un pequeño círculo.
9. Suspensión y pausa de la terapia
   1. Detenga la terapia presionando el botón Detener en la interfaz de usuario.
   2. Presione el botón de pausa en la interfaz de usuario o el botón de disparo en la pieza de mano para pausar la terapia en cualquier momento.
10. Planifique tres sesiones espaciadas con 1 semana de diferencia²⁵.

3. Protocolo de postratamiento

1. Retire cualquier residuo de gel de acoplamiento del área tratada.
2. Después del tratamiento, pida a los pacientes que apliquen hielo durante no más de 10 minutos si sienten molestias. En algunos casos, los pacientes pueden sufrir un dolor intenso debido a un proceso de reabsorción agudo causado por las ondas de choque.
3. Para consolidar el efecto terapéutico, si es necesario, combine la ESWT con otros tratamientos de fisioterapia, como modalidades y ejercicio. Recomendar al paciente realizar ejercicio muscular después del tratamiento, especialmente ejercicio excéntrico^23,24.
4. Pida a los pacientes que informen y estén atentos a los efectos secundarios como enrojecimiento, hinchazón, dolor, hematoma, petequias, manchas rojas y lesiones cutáneas después de una ESWT previa; Estos efectos suelen aparecer a los pocos días de la terapia con ondas de choque. Asegúrese de que los síntomas desaparezcan por completo antes de iniciar el tratamiento.
5. Si no hay cambios en las medidas de resultado, aconseje a los pacientes que busquen un nuevo módulo de tratamiento o pasen a procedimientos invasivos.

Resultados

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes con tendinopatía de Aquiles en individuos mayores de 18 años, con diagnóstico definitivo de tendinopatía de Aquiles. Los criterios de exclusión fueron cirugía reciente de tobillo o cualquier condición que sea una contraindicación de ESWT.

Este estudio incluyó a 36 participantes. diagnóstico de tendinopatía de Aquiles, 18 mujeres y 18 hombres. De estos pacientes, su edad promedio fue de 43,7 años, os...

Discusión

Este protocolo describe un protocolo de tratamiento estandarizado para la tendinopatía de Aquiles que utiliza ESWT radial para reducir el dolor y mejorar la función y la movilidad de las extremidades inferiores. Es crucial vigilar de cerca la respuesta del paciente durante el tratamiento para evitar posibles efectos adversos. En nuestro estudio, observamos resultados positivos cuando utilizamos ESWT de baja energía más ejercicio excéntrico. En la Tabla 2 se enumeran...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
ESWT device	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorporate touch screen technology to ensure a high degree of simplicity. The easy-to-use menu-drive user interface guarantees reliable selection of all necessary parameters for treatment set-up as well as during patient treatment.
Gel	KeppLer	KL-250 type II	In order to obtain the best treatment results, it is necessary to ensure good contact between shock wave transducers and the patient's skin during treatment.
Handpiece	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	The handle of the therapeutic apparatus can be used with a variety of transmitters, each of which is specially designed to achieve optimal efficacy.
Mark pen	general
Tissue	general
transmitters	Chattanooga	R15,D20	Each type of transmitter has its own unique therapeutic effect and scope of application.In our study, we use R15 and D20.