Un protocollo di trattamento per la tendinopatia di Achille con terapia extracorporea con onde d'urto

Riepilogo

La tendinopatia di Achille è una condizione muscoloscheletrica comune per la quale i programmi di carico sono attualmente lo standard di cura. Tuttavia, i protocolli di trattamento variano. Proponiamo quindi un protocollo per il trattamento della tendinopatia di Achille mediante terapia extracorporea con onde d'urto.

Abstract

La tendinopatia di Achille è una condizione muscoloscheletrica comune caratterizzata da dolore, minore forza muscolare, anomalie dell'andatura e ridotta qualità della vita. Esistono due categorie di tendinopatia di Achille: tendinopatia inserzionale di Achille e tendinopatia di Achille della porzione media. Attualmente, i programmi di carico meccanico sono considerati lo standard di cura per la popolazione con tendinopatia di Achille.

La terapia extracorporea con onde d'urto (ESWT) è considerata un trattamento conservativo secondario per la tendinopatia in quanto è efficace e sicura. Può essere utilizzato sia come monoterapia che come parte di un piano di trattamento multimodale. La ESWT è stata ampiamente studiata in ortopedia, dove è stato dimostrato che intensifica la guarigione delle fratture e tratta con successo le condizioni di uso eccessivo di tendini e fascia. Si ritiene che le onde d'urto abbiano effetti sia meccanici che cellulari che alla fine si traducono nella riparazione del tessuto tendineo danneggiato e nel miglioramento della funzione del tendine d'Achille. Tuttavia, c'è una mancanza di coerenza nella letteratura che circonda l'efficacia, in particolare i protocolli. Pertanto, sono stati arruolati 36 pazienti con diagnosi di tendinopatia di Achille, utilizzando ESWT radiale (0,48 mJ/mm², 2.000 onde d'urto, 10 Hz, 1,6 bar, 2 sessioni una volta alla settimana). La libertà dal dolore è stata sperimentata dal 16,7% di questi partecipanti e c'è stata una significativa diminuzione del dolore in tutti loro.

Introduzione

Il tendine d'Achille è uno dei tendini più robusti del corpo, ma è altamente suscettibile alle lesioni. I tendini svolgono un ruolo cruciale nel consentire il movimento e la stabilità articolare trasmettendo i carichi di trazione prodotti dai muscoli sulle ossa¹. La tendinopatia è un concetto che descrive la degenerazione cronica dei tendini e il decondizionamento, chiamato anche tendinite². Tuttavia, la causa esatta della tendinopatia di Achille² rimane poco chiara. Si ritiene che derivi da una combinazione di fattori, tra cui stress da uso eccessivo, flusso sanguigno alterato e mancanza di flessibilità². Uno dei principali fattori che contribuiscono allo sviluppo delle lesioni del tendine d'Achille è l'eccessiva forza di carico applicata durante attività intense come la corsa, senza concedere tempo sufficiente per una corretta riparazione del tendine¹. Questo stress continuo sul tendine può portare all'accumulo graduale di microtraumi e, infine, alla progressione della lesione³. Ciò evidenzia l'importanza di una corretta gestione, riposo e periodi di riabilitazione adeguati per prevenire tali lesioni e mantenere la salute del tendine d'Achille. La diagnosi di tendinopatia di Achille si basa principalmente su un'anamnesi completa del paziente e su un esame clinico⁴. Un sintomo tipico è l'insorgenza di rigidità mattutina o di una gamma limitata di movimento dopo un'inattività prolungata, accompagnata da un aumento graduale del dolore durante l'attività fisica². Gli atleti spesso avvertono dolore all'inizio e alla fine dell'allenamento, con un periodo di diminuzione del disagio nel mezzo. Tuttavia, poiché la condizione peggiora, anche un leggero sforzo può portare all'insorgenza del dolore, influenzando notevolmente le attività quotidiane. Nei casi più gravi, gli individui possono anche provare dolore mentre sono a riposo⁵.

La gestione della tendinopatia di Achille comporta principalmente approcci conservativi, anche se circa il 25%-29% dei pazienti può eventualmente richiedere un intervento chirurgico per la condizione⁵. Cardoso et ^al.6 hanno riassunto una panoramica dell'attuale trattamento della tendinopatia di Achille, inclusi farmaci, esercizio fisico, iniezioni di corticosteroidi, iniezioni di plasma ricco di piastrine, terapia manuale e modalità. Tra questi trattamenti, il più consigliato è l'esercizio, che si rivolge ai tendini feriti, in particolare gli esercizi di carico meccanico; L'esercizio eccentrico è stato considerato un intervento migliore. Anche se si è dimostrato utile per ridurre il dolore e migliorare la funzione a breve termine, una parte significativa dei pazienti non ha risposto a questa strategia in uno studio a lungo termine⁷ e alcuni pazienti cercano altri trattamenti.

Negli ultimi anni, la terapia extracorporea con onde d'urto (ESWT) ha dimostrato effetti benefici sui disturbi muscoloscheletrici ed è diventata un trattamento efficace per la tendinopatia ^8,9. Ci sono ora prove crescenti a sostegno dell'efficacia della ESWT per la tendinopatia degli arti inferiori¹⁰ e la tendinopatia degli arti superiori¹¹. Originariamente utilizzata in urologia per il trattamento dei calcoli renali, la ESWT ha trovato applicazione terapeutica in un'ampia gamma di condizioni mediche e muscoloscheletriche, rendendola una grande innovazione nel campo della medicina rigenerativa¹². Esistono due tipi di ESWT: onde d'urto focalizzate e onde di pressione radiali^13,14; La principale differenza tra loro sono le loro caratteristiche fisiche. Di conseguenza, stimolano diverse reazioni biologiche rigenerative nel tessuto muscoloscheletrico, attivando proteine che svolgono un ruolo nella condroprotezione¹⁵, nella rigenerazione dei vasi^16,17, nella riduzione dell'infiammazione¹⁸, nell'anti-apoptosi¹⁹, nell'immunomodulazione²⁰, nei meccanismi neurofisiologici e nel sollievo dal dolore¹¹. L'ESWT innesca anche l'avvio dei processi di guarigione, che facilitano la proliferazione, la differenziazione e la migrazione di diversi tipi di cellule come le cellule staminali mesenchimali, le cellule endoteliali, i fibroblasti e le cellule tendinee. Inoltre, promuove la sintesi del collagene²¹. Inoltre, è stato scoperto che la ESWT induce diverse risposte tendine-specifiche che facilitano il progresso della guarigione²².

Sebbene la ESWT radiale sia considerata efficace nel trattamento della tendinopatia di Achille, ci sono vari rapporti sulla tecnica della ESWT radiale senza alcun consenso sui parametri. In questo articolo, presentiamo un protocollo di trattamento dettagliato per il trattamento della tendinopatia di Achille mediante ESWT.

Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione e ha ricevuto il consenso informato dei soggetti. Sono stati arruolati individui di età superiore ai 18 anni, di entrambi i sessi, con una diagnosi certa di tendinopatia di Achille. Sono stati esclusi i partecipanti che hanno subito un intervento chirurgico alla caviglia di recente o che sono stati diagnosticati con condizioni controindicazioni al trattamento.

1. Valutazione del paziente

1. Esame clinico
   1. Prima di implementare il protocollo, valutare clinicamente i pazienti per escludere altre regioni che possono causare sintomi. Ottenere un'anamnesi completa, compresa l'anamnesi dei trattamenti, ed escludere eventuali controindicazioni (ad esempio, gravidanza, posizionamento sui principali vasi sanguigni e nervi, presenza di pacemaker o altri dispositivi impiantati, ferite aperte, protesi articolari, epifisi, disturbi della coagulazione del sangue, infezione attiva, presenza di tessuti cancerosi, stato mentale alterato del paziente e/o riluttanza a collaborare).
2. Visita fisioterapica
   1. Eseguire un esame fisico per valutare la condizione da trattare attraverso l'ispezione e la palpazione e valutare il range di movimento (sia attivo che passivo) della caviglia.
   2. Ottieni le informazioni di base del paziente, come il dolore e la gamma di movimento, utilizzando il punteggio del retropiede del Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) e/o dell'American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) come misure di esito ^5,9,12.

2. Tecnica di applicazione

NOTA: Prima di iniziare la procedura, verificare se tutte le apparecchiature elencate nella Tabella dei materiali sono disponibili.

1. Posizionare il paziente in una comoda posizione prona, con l'area target esposta. Se durante l'esame obiettivo si riscontra che il paziente presenta una dolorabilità significativa nei muscoli del polpaccio, esporre la parte inferiore della gamba.
2. Individuare l'area che richiede un trattamento dopo l'esame fisico e contrassegnare questi punti con un pennarello.
3. Scegliere un trasmettitore in base alla profondità di penetrazione desiderata per il punto di trattamento (Figura 1). Utilizzare il conduttore R 15 per la tendinopatia e D20 (in questo studio, con energia 0,48 mJ/mm²) per la tendinopatia e il punto trigger del muscolo profondo. Informare il paziente che durante il trattamento possono essere uditi suoni regolari emessi dai trasmettitori.
4. Asciugare accuratamente la pelle e applicare una quantità adeguata di gel sulla zona target come agente di accoppiamento.
   NOTA: Applicare il gel in modo adeguato sulla zona trattata e assicurarsi che i conduttori delle onde d'urto siano a contatto con la superficie della pelle durante tutto il trattamento.
5. In qualità di operatore, lavorare in una posizione ergonomica (Figura 2) per ottimizzare il comfort e l'efficienza. Per ottenere i migliori risultati di trattamento, garantire un buon contatto tra i trasduttori di onde d'urto e la pelle del paziente durante il trattamento.
   NOTA: Non premere saldamente la maniglia di uscita del trattamento sulla parte interessata; Questo non aiuterà il trattamento.
6. Configurazione del dispositivo
   1. Premere il pulsante di accensione/spegnimento o toccare il display a cristalli liquidi (LCD).
   2. Ispezionare le opzioni dei parametri sul display e premere i pulsanti direttamente sul display LCD per effettuare una selezione. Regola i parametri utilizzando i pulsanti su e giù .
   3. Premere i pulsanti Pausa o Stop situati sull'interfaccia operatore per arrestare l'uscita.
      NOTA: Le informazioni sull'intensità e sul numero di impulsi somministrati durante i trattamenti possono essere ottenute dal display LCD.
7. Modifica della schermata di trattamento e modifica dei parametri
   1. Premere il pulsante di modifica e attendere che venga visualizzata la schermata Modifica trattamento . Aumentare e diminuire i parametri nella schermata Modifica trattamento premendo i pulsanti su e giù secondo necessità durante il processo di trattamento in base alla tolleranza e alla risposta del paziente.
   2. Selezionare l'intensità da utilizzare (1,6 Bar in questo studio). Iniziare con un'intensità inferiore della terapia, quindi aumentare gradualmente l'intensità fino a quando il paziente può tollerare. L'intervallo di intensità consigliato è compreso tra 1,4 bar e 3,0 bar²³.
   3. Impostare la frequenza del trattamento (10 Hz qui). Scegliere una frequenza compresa tra 8 Hz e 15 Hz per il trattamento²⁴.
   4. Stabilire il numero desiderato di shock da applicare (2.000 in questo studio); Il numero di shock per trattamento è 800-3.000^23,24.
8. Iniziare il trattamento premendo il pulsante Start sull'interfaccia utente e attivare il manipolo premendo il pulsante di attivazione sul manipolo. L'unità inizia a emettere energia radiale dell'onda di pressione. Durante il trattamento, mantenere il contatto tra il conduttore e il tessuto cutaneo e muovere l'impugnatura disegnando un piccolo cerchio.
9. Interruzione e sospensione della terapia
   1. Interrompere la terapia premendo il pulsante Stop sull'interfaccia utente.
   2. Premere il pulsante Pausa sull'interfaccia utente o il pulsante di attivazione sul manipolo per mettere in pausa la terapia in qualsiasi momento.
10. Pianifica tre sessioni distanziate di 1 settimana l'una dall'altra²⁵.

3. Protocollo post-trattamento

1. Rimuovere eventuali residui di gel di accoppiamento dalla zona trattata.
2. Dopo il trattamento, chiedere ai pazienti di applicare ghiaccio per non più di 10 minuti se avvertono disagio. In alcuni casi, i pazienti possono soffrire di dolore intenso a causa di un processo di riassorbimento acuto causato dalle onde d'urto.
3. Per consolidare l'effetto terapeutico, se necessario, combinare l'ESWT con altri trattamenti di terapia fisica, come le modalità e l'esercizio fisico. Raccomandare al paziente di fare esercizi muscolari dopo il trattamento, in particolare esercizi eccentrici^23,24.
4. Chiedere ai pazienti di segnalare e cercare effetti collaterali come arrossamento, gonfiore, dolore, ematoma, petecchie, macchie rosse e lesioni cutanee dopo una precedente ESWT; Questi effetti di solito compaiono entro pochi giorni dalla terapia con onde d'urto. Assicurarsi che i sintomi scompaiano completamente prima di iniziare il trattamento.
5. Se non ci sono cambiamenti nelle misure di esito, consigliare ai pazienti di cercare un nuovo modulo di trattamento o di passare a procedure invasive.

Risultati

Uno studio retrospettivo su pazienti con tendinopatia di Achille è stato condotto su individui di età superiore ai 18 anni, con una diagnosi definitiva di tendinopatia di Achille. I criteri di esclusione erano un recente intervento chirurgico alla caviglia o qualsiasi condizione che sia una controindicazione della ESWT.

Questo studio ha incluso 36 partecipanti. diagnosi di tendinopatia di Achille, 18 femmine e 18 maschi. Di questi pazienti, la loro età medi...

Discussione

Questo protocollo delinea un protocollo di trattamento standardizzato per la tendinopatia di Achille che utilizza la ESWT radiale per ridurre il dolore e migliorare la funzione e la mobilità degli arti inferiori. È fondamentale monitorare attentamente la risposta del paziente durante il trattamento per evitare potenziali effetti avversi. Nel nostro studio, abbiamo osservato risultati positivi quando abbiamo utilizzato ESWT a bassa energia più esercizio eccentrico. La Tabella 2...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
ESWT device	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorporate touch screen technology to ensure a high degree of simplicity. The easy-to-use menu-drive user interface guarantees reliable selection of all necessary parameters for treatment set-up as well as during patient treatment.
Gel	KeppLer	KL-250 type II	In order to obtain the best treatment results, it is necessary to ensure good contact between shock wave transducers and the patient's skin during treatment.
Handpiece	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	The handle of the therapeutic apparatus can be used with a variety of transmitters, each of which is specially designed to achieve optimal efficacy.
Mark pen	general
Tissue	general
transmitters	Chattanooga	R15,D20	Each type of transmitter has its own unique therapeutic effect and scope of application.In our study, we use R15 and D20.