Ekstrakorporeal Şok Dalga Tedavisi ile Aşil Tendinopatisi için Bir Tedavi Protokolü

Özet

Aşil tendinopatisi, yükleme programlarının şu anda bakım standardı olduğu yaygın bir kas-iskelet sistemi rahatsızlığıdır. Bununla birlikte, tedavi protokolleri farklılık gösterir. Bu nedenle, ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi kullanılarak Aşil tendinopatisi tedavisi için bir protokol öneriyoruz.

Özet

Aşil tendinopatisi, ağrı, düşük kas gücü, yürüme anormalliği ve düşük yaşam kalitesi ile karakterize yaygın bir kas-iskelet sistemi rahatsızlığıdır. Aşil tendinopatisinin iki kategorisi vardır: insersiyonel Aşil tendinopatisi ve orta kısım Aşil tendinopatisi. Şu anda, mekanik yükleme programları Aşil tendinopatisi olan popülasyon için bakım standardı olarak kabul edilmektedir.

Ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT), etkili ve güvenli olduğu için tendinopati için ikincil konservatif bir tedavi olarak kabul edilir. Monoterapi olarak veya multimodal tedavi planının bir parçası olarak kullanılabilir. ESWT, ortopedide kapsamlı bir şekilde çalışılmış olup, kırık iyileşmesini yoğunlaştırdığı ve tendon ve fasyanın aşırı kullanım koşullarını başarılı bir şekilde tedavi ettiği gösterilmiştir. Şok dalgalarının, sonuçta hasarlı tendinöz dokunun onarımı ve Aşil tendonunun işlevinin iyileşmesi ile sonuçlanan hem mekanik hem de hücresel etkilere sahip olduğuna inanılmaktadır. Bununla birlikte, etkinliği çevreleyen literatürde, özellikle protokollerde tutarlılık eksikliği vardır. Bu nedenle, Aşil tendinopatisi tanısı alan 36 hastayı radial ESWT (0.48 mJ/mm², 2.000 şok dalgası, 10 Hz, 1.6 bar, haftada bir kez 2 seans) kullanarak dahil ettik. Bu katılımcıların %16,7'si ağrıdan kurtulma yaşadı ve hepsinde ağrıda anlamlı azalma oldu.

Giriş

Aşil tendonu vücuttaki en sağlam tendonlardan biridir, ancak yaralanmalara karşı oldukça hassastır. Tendonlar, kaslar tarafından üretilen gerilme yüklerini kemiklere ileterek eklem hareketini ve stabilitesini sağlamada çok önemli bir rol oynar¹. Tendinopati, tendinit² olarak da adlandırılan kronik tendon dejenerasyonu ve kondisyon kaybını tanımlayan bir kavramdır. Bununla birlikte, Aşil Tendinopatisi^2'nin kesin nedeni belirsizliğini korumaktadır. Aşırı kullanım stresleri, bozulmuş kan akışı ve esneklik eksikliği gibi faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklandığına inanılmaktadır². Aşil tendonu yaralanmalarının gelişimine en büyük katkıda bulunanlardan biri, koşu gibi yoğun aktiviteler sırasında uygun tendon onarımı için yeterli zaman tanınmadan uygulanan aşırı yük kuvvetidir¹. Tendon üzerindeki bu sürekli stres, mikrotravmaların kademeli olarak birikmesine ve sonuçta yaralanmanın ilerlemesine^{neden olabilir 3}. Bu, bu tür yaralanmaların önlenmesinde ve Aşil tendonunun sağlığının korunmasında uygun yönetim, dinlenme ve yeterli rehabilitasyon sürelerinin önemini vurgulamaktadır. Aşil tendinopatisinin tanısı esas olarak kapsamlı bir hasta öyküsüne ve klinik muayeneye dayanır⁴. Tipik bir semptom, fiziksel aktivite sırasında giderek artan ağrının eşlik ettiği, uzun süreli hareketsizlikten sonra sabah tutukluğu veya sınırlı hareket açıklığının ortaya çıkmasıdır². Sporcular genellikle antrenmanın başında ve sonunda ağrı yaşarlar ve aralarında daha az rahatsızlık dönemi olur. Bununla birlikte, durum kötüleştiğinden, hafif bir efor bile ağrının başlamasına neden olabilir ve günlük aktiviteleri büyük ölçüde etkileyebilir. Ağır vakalarda, bireyler istirahat halindeyken bile ağrı yaşayabilirler⁵.

Aşil tendinopatisinin yönetimi öncelikle konservatif yaklaşımları içerir, ancak hastaların yaklaşık% 25-29'u sonunda durum için ameliyat gerektirebilir⁵. Cardoso ve ^ark.6 , ilaçlar, egzersiz, kortikosteroid enjeksiyonları, trombositten zengin plazma enjeksiyonları, manuel tedavi ve modaliteler dahil olmak üzere Aşil tendinopatisinin mevcut tedavisine genel bir bakışı özetledi. Bu tedaviler arasında en yaygın olarak önerilen, mekanik yükleme egzersizleri başta olmak üzere yaralı tendonları hedef alan egzersizdir; Eksantrik egzersiz daha iyi bir müdahale olarak kabul edilmiştir. Kısa vadede ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu iyileştirmek için yararlı olduğu kanıtlanmış olsa da, hastaların önemli bir kısmı uzun süreli bir çalışmada bu stratejiye yanıt vermemiştir⁷ ve bazı hastalar başka tedaviler aramaktadır.

Son yıllarda, ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT) kas-iskelet sistemi bozuklukları üzerinde yararlı etkiler göstermiştir ve tendinopati için etkili bir tedavi haline gelmiştir ^8,9. Alt ekstremite tendinopatisi¹⁰ ve üst ekstremite tendinopatisi¹¹ için ESWT'nin etkinliğini destekleyen kanıtlar giderek artmaktadır. Başlangıçta ürolojide böbrek taşı tedavisi için kullanılan ESWT, çok çeşitli tıbbi ve kas-iskelet sistemi koşullarında terapötik uygulama bulmuş ve bu da onu rejeneratif tıp alanında büyük bir yenilik haline getirmiştir¹². İki tür ESWT vardır: odaklanmış şok dalgaları ve radyal basınç dalgaları^13,14; Aralarındaki temel fark fiziksel özellikleridir. Sonuç olarak, kas-iskelet dokusunda çeşitli rejeneratif biyolojik reaksiyonları uyararak, kondroproteksiyonda rol oynayan proteinleri aktive ederler¹⁵, damar rejenerasyonu^16,17, inflamatuar¹⁸, anti-apoptoz¹⁹, immünomodülasyon²⁰, nörofizyolojik mekanizmalar ve ağrının giderilmesinde¹¹. ESWT ayrıca mezenkimal kök hücreler, endotel hücreleri, fibroblastlar ve tendon hücreleri gibi çeşitli hücre tiplerinin çoğalmasını, farklılaşmasını ve göçünü kolaylaştıran iyileşme süreçlerinin başlamasını tetikler. Ek olarak, kollajen²¹ sentezini teşvik eder. Ayrıca, ESWT'nin iyileşme ilerlemesini kolaylaştıran çeşitli tendonlara özgü yanıtları indüklediği bulunmuştur²².

Aşil tendinopatisi tedavisinde radyal-ESWT'nin etkili olduğu düşünülse de, radial ESWT'nin tekniği ile ilgili parametreler üzerinde fikir birliğine varılmamış çeşitli yayınlar bulunmaktadır. Bu yazıda, ESWT kullanılarak Aşil Tendinopatisi tedavisi için ayrıntılı bir tedavi protokolü sunuyoruz.

Protokol

Bu protokol kurumumuz insan araştırmaları etik kurulu tarafından onaylanmış ve deneklerden bilgilendirilmiş onam alınmıştır. 18 yaşından büyük, her iki cinsiyetten de kesin Aşil tendinopatisi tanısı olan bireyler kaydedildi. Yakın zamanda ayak bileği ameliyatı geçiren veya tedaviye kontrendikasyon olan herhangi bir durum teşhisi konan katılımcılar çalışma dışı bırakıldı.

1. Hasta değerlendirmesi

1. Klinik muayene
   1. Protokolü uygulamadan önce, semptomlara neden olabilecek diğer bölgeleri ekarte etmek için hastaları klinik olarak değerlendirin. Tedavi geçmişi de dahil olmak üzere kapsamlı bir tıbbi öykü edinin ve herhangi bir kontrendikasyonu ekarte edin (ör., hamilelik, ana kan damarları ve sinirler üzerine yerleştirme, kalp pillerinin veya diğer implante cihazların varlığı, açık yaralar, eklem replasmanları, epifiz, kan pıhtılaşma bozuklukları, aktif enfeksiyon, kanserli dokuların varlığı, hastanın bozulmuş zihinsel durumu ve / veya işbirliği yapma isteksizliği).
2. Fizyoterapi muayenesi
   1. Muayene ve palpasyon yoluyla tedavi edilen durumu değerlendirmek için fizik muayene yapın ve ayak bileğinin hareket açıklığını (hem aktif hem de pasif) değerlendirin.
   2. Victoria Spor Değerlendirme Enstitüsü-Aşil (VISA-A) ve/veya Amerikan Ortopedik Ayak ve Ayak Bileği Derneği (AOFAS) Hindfoot skorunu sonuç ölçütü^{olarak kullanarak} hastanın ağrı ve hareket açıklığı gibi temel bilgilerini elde edin ^5,9,12.

2. Uygulama tekniği

NOT: Prosedüre başlamadan önce, Malzeme Tablosunda listelenen tüm ekipmanların mevcut olup olmadığını kontrol edin.

1. Hastayı, hedef alan açıkta kalacak şekilde rahat bir yüzüstü pozisyona getirin. Fizik muayene sırasında hastanın baldır kaslarında belirgin hassasiyet tespit edilirse, alt bacağı açığa çıkarın.
2. Fizik muayeneden sonra tedavi gerektiren bölgeyi bulun ve bu noktaları keçeli kalem kullanarak işaretleyin.
3. Tedavi noktası için istenen penetrasyon derinliğine göre bir verici seçin (Şekil 1). Tendinopati için iletken R 15'i ve tendinopati ve derin kasın tetik noktası için D20'yi (bu çalışmada 0.48 mJ/^mm2 enerji ile) kullanın. Hastayı, tedavi sırasında vericiler tarafından yapılan düzenli seslerin duyulabileceği konusunda bilgilendirin.
4. Cildi iyice kurulayın ve hedef bölgeye bir birleştirme maddesi olarak yeterli miktarda jel uygulayın.
   NOT: Jeli tedavi edilen bölgeye yeterince uygulayın ve şok dalgası iletkenlerinin tedavi boyunca cilt yüzeyi ile temas halinde olduğundan emin olun.
5. Operatör olarak, konforu ve verimliliği optimize etmek için ergonomik bir konumda çalışın (Şekil 2). En iyi tedavi sonuçlarını elde etmek için, tedavi sırasında şok dalgası dönüştürücüleri ile hastanın cildi arasında iyi bir temas sağlayın.
   NOT: Tedavi çıkış kolunu etkilenen kısma sıkıca bastırmayın; Bu tedaviye yardımcı olmayacaktır.
6. Cihaz kurulumu
   1. Güç Açma/Kapama düğmesine basın veya sıvı kristal ekrana (LCD) dokunun.
   2. Ekrandaki parametre seçeneklerini inceleyin ve bir seçim yapmak için doğrudan LCD üzerindeki düğmelere basın. Yukarı ve aşağı düğmelerini kullanarak parametreleri ayarlayın.
   3. Çıkışı durdurmak için Operatör Arayüzünde bulunan Duraklat veya Durdur düğmelerine basın.
      NOT: Tedaviler sırasında verilen darbelerin yoğunluğu ve sayısı ile ilgili bilgiler LCD'den alınabilir.
7. Tedavi ekranının düzenlenmesi ve parametre değişikliği
   1. Düzenle düğmesine basın ve Tedaviyi düzenle ekranının görüntülenmesini bekleyin. Hastanın toleransına ve yanıtına bağlı olarak tedavi sürecinde gerektiği gibi yukarı ve aşağı düğmelerine basarak Tedaviyi Düzenle ekranındaki parametreleri artırın ve azaltın.
   2. Kullanılacak yoğunluğu seçin (bu çalışmada 1,6 Bar ). Tedavinin daha düşük bir yoğunluğunda başlayın, daha sonra yoğunluğu hastanın tolere edebileceği kadar yüksek bir seviyeye çıkarın. Önerilen yoğunluk aralığı 1,4 Bar ile 3,0 Bar²³ arasındadır.
   3. Tedavinin frekansını ayarlayın (burada 10 Hz ). Tedavi için 8 Hz ile 15 Hz arasında bir frekans seçin²⁴.
   4. Uygulanacak istenen şok sayısını belirleyin (bu çalışmada 2.000); Tedavi başına şok sayısı 800-3.000 23,24'tür.
8. Kullanıcı Arayüzündeki Başlat düğmesine basarak tedaviye başlayın ve el aletindeki tetik düğmesine basarak el aletini etkinleştirin. Ünite radyal basınç dalgası enerjisi yaymaya başlar. Tedavi sırasında, iletken ile cilt dokusu arasındaki teması koruyun ve küçük bir daire çizerek kolu hareket ettirin.
9. Terapiyi durdurma ve duraklatma
   1. Kullanıcı Arayüzündeki Durdur düğmesine basarak tedaviyi durdurun.
   2. Terapiyi istediğiniz zaman duraklatmak için Kullanıcı Arayüzündeki Duraklat düğmesine veya el aletindeki tetik düğmesine basın.
10. 1 hafta arayla üç seans planlayın²⁵.

3. Tedavi sonrası protokol

1. Tedavi edilen alandan kalan herhangi bir bağlantı jelini çıkarın.
2. Tedaviden sonra, hastalardan rahatsızlık hissederlerse en fazla 10 dakika buz uygulamalarını isteyin. Bazı durumlarda, hastalar şok dalgalarının neden olduğu akut bir rezorpsiyon süreci nedeniyle yoğun ağrı çekebilirler.
3. Terapötik etkiyi pekiştirmek için, gerekirse, ESWT'yi modaliteler ve egzersiz gibi diğer fizik tedavi tedavileri ile birleştirin. Hastanın tedaviden sonra kas egzersizi, özellikle eksantrik egzersiz yapmasını önerin^23,24.
4. Hastalardan önceki ESWT sonrası kızarıklık, şişme, ağrı, hematom, peteşiler, kırmızı lekeler ve cilt lezyonları gibi yan etkileri bildirmelerini ve aramalarını isteyin; Bu etkiler genellikle şok dalgası tedavisinden sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar. Tedaviye başlamadan önce semptomların tamamen ortadan kalktığından emin olun.
5. Sonuç ölçütlerinde herhangi bir değişiklik olmazsa, hastalara yeni bir tedavi modülü aramalarını veya invaziv prosedürlere geçmelerini tavsiye edin.

Sonuçlar

Aşil tendinopatisi olan hastaların retrospektif bir çalışması, kesin Aşil tendinopatisi tanısı olan 18 yaşından büyük bireyler üzerinde yapıldı. Dışlama kriterleri yakın zamanda geçirilmiş bir ayak bileği ameliyatı veya ESWT'nin kontrendikasyonu olan herhangi bir durumdu.

Bu çalışmaya 36 katılımcı dahil edilmiştir. Aşil tendinopatisi teşhisi, 18 kadın ve 18 erkek. Bu hastaların ortalama yaşları 43.7 yıl olup, 18 ile 64 aras...

Tartışmalar

Bu protokol, ağrıyı azaltmak ve alt ekstremite fonksiyonunu ve hareketliliğini iyileştirmek için radyal-ESWT kullanan Aşil tendinopatisi için standart bir tedavi protokolünü ana hatlarıyla belirtir. Herhangi bir olası yan etkiden kaçınmak için tedavi sırasında hastanın yanıtını yakından izlemek çok önemlidir. Çalışmamızda düşük enerjili ESWT artı eksantrik egzersiz kullandığımızda olumlu sonuçlar gözlemledik. Tablo 2, Aş...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
ESWT device	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorporate touch screen technology to ensure a high degree of simplicity. The easy-to-use menu-drive user interface guarantees reliable selection of all necessary parameters for treatment set-up as well as during patient treatment.
Gel	KeppLer	KL-250 type II	In order to obtain the best treatment results, it is necessary to ensure good contact between shock wave transducers and the patient's skin during treatment.
Handpiece	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	The handle of the therapeutic apparatus can be used with a variety of transmitters, each of which is specially designed to achieve optimal efficacy.
Mark pen	general
Tissue	general
transmitters	Chattanooga	R15,D20	Each type of transmitter has its own unique therapeutic effect and scope of application.In our study, we use R15 and D20.