Ein Behandlungsprotokoll für die Achillessehnen-Tendinopathie mit extrakorporaler Stoßwellentherapie

Zusammenfassung

Die Achillessehnen-Tendinopathie ist eine häufige Erkrankung des Bewegungsapparates, bei der Belastungsprogramme derzeit der Behandlungsstandard sind. Die Behandlungsprotokolle variieren jedoch. Wir schlagen daher ein Protokoll für die Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie mit extrakorporaler Stoßwellentherapie vor.

Zusammenfassung

Die Achillessehnen-Tendinopathie ist eine häufige Erkrankung des Bewegungsapparates, die durch Schmerzen, verminderte Muskelkraft, Gangstörungen und verminderte Lebensqualität gekennzeichnet ist. Es gibt zwei Kategorien der Achillessehnen-Tendinopathie: die insertionelle Achillessehnen-Tendinopathie und die Achillessehnen-Tendinopathie im mittleren Abschnitt. Derzeit gelten mechanische Belastungsprogramme als Standard für die Versorgung der Bevölkerung mit Achillessehnentendinopathie.

Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) gilt als sekundäre konservative Behandlung der Tendinopathie, da sie wirksam und sicher ist. Es kann entweder als Monotherapie oder als Teil eines multimodalen Behandlungsplans eingesetzt werden. Die ESWT wurde in der Orthopädie ausgiebig untersucht, wo gezeigt wurde, dass sie die Frakturheilung intensiviert und Überbeanspruchungszustände von Sehnen und Faszien erfolgreich behandelt. Es wird angenommen, dass Stoßwellen sowohl mechanische als auch zelluläre Effekte haben, die letztendlich zur Reparatur von geschädigtem Sehnengewebe und einer verbesserten Funktion der Achillessehne führen. Es mangelt jedoch an Konsistenz in der Literatur zur Wirksamkeit, insbesondere in den Protokollen. Daher wurden 36 Patienten mit der Diagnose einer Achillessehnentendinopathie mittels radialer ESWT (0,48 mJ/mm², 2.000 Stoßwellen, 10 Hz, 1,6 Balken, 2 Sitzungen einmal pro Woche) aufgenommen. 16,7 % dieser Teilnehmer erlebten Schmerzfreiheit, und bei allen war eine signifikante Abnahme der Schmerzen zu verzeichnen.

Einleitung

Die Achillessehne ist eine der robustesten Sehnen des Körpers und dennoch sehr anfällig für Verletzungen. Sehnen spielen eine entscheidende Rolle bei der Ermöglichung von Gelenkbewegung und -stabilität, indem sie von den Muskeln erzeugte Zuglasten auf die Knochen übertragen¹. Tendinopathie ist ein Konzept, das die chronische Sehnendegeneration und -dekonditionierung,^{auch Tendinitis} 2 genannt, beschreibt. Die genaue Ursache der Achillessehnen-Tendinopathie² bleibt jedoch unklar. Es wird angenommen, dass es auf eine Kombination von Faktoren zurückzuführen ist, darunter Überlastungsstress, Durchblutungsstörungen und mangelnde Flexibilität². Einer der Hauptgründe für die Entwicklung von Achillessehnenverletzungen ist die übermäßige Belastungskraft, die bei intensiven Aktivitäten wie dem Laufen ausgeübt wird, ohne dass genügend Zeit für eine ordnungsgemäße Sehnenreparatur bleibt¹. Diese anhaltende Belastung der Sehne kann zu einer allmählichen Häufung von Mikrotraumen und schließlich zum Fortschreiten der Verletzung führen³. Dies unterstreicht, wie wichtig das richtige Management, die Ruhe und angemessene Rehabilitationsphasen sind, um solchen Verletzungen vorzubeugen und die Gesundheit der Achillessehne zu erhalten. Die Diagnose der Achillessehnen-Tendinopathie stützt sich hauptsächlich auf eine umfassende Anamnese und klinische Untersuchung^{des Patienten 4}. Ein typisches Symptom ist das Auftreten von Morgensteifigkeit oder eingeschränkter Bewegungsfreiheit nach längerer Inaktivität, begleitet von allmählich zunehmenden Schmerzen bei körperlicher Aktivität². Sportler haben oft zu Beginn und am Ende des Trainings Schmerzen, mit einer Phase verminderter Beschwerden dazwischen. Da sich der Zustand jedoch verschlimmert, kann bereits eine geringe Anstrengung zum Auftreten von Schmerzen führen, die die täglichen Aktivitäten stark beeinträchtigen. In schweren Fällen kann es sogar zu Schmerzen in Ruhe^{kommen 5}.

Die Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie erfolgt in erster Linie mit konservativen Ansätzen, auch wenn etwa 25 % bis 29 % der Patienten möglicherweise eine Operation benötigen. Cardoso et ^al.6 fassten einen Überblick über die aktuelle Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie zusammen, einschließlich Medikamenten, Bewegung, Kortikosteroid-Injektionen, plättchenreichen Plasmainjektionen, manueller Therapie und Modalitäten. Unter diesen Behandlungen wird am häufigsten Bewegung empfohlen, die auf die verletzten Sehnen abzielt, insbesondere mechanische Belastungsübungen; Exzentrische Übungen wurden als bessere Intervention angesehen. Obwohl es sich als nützlich erwiesen hat, Schmerzen zu lindern und die Funktion kurzfristig zu verbessern, hat ein erheblicher Teil der Patienten in einer Langzeitstudie nicht auf diese Strategie angesprochen⁷, und einige Patienten suchen nach anderen Behandlungen.

In den letzten Jahren hat die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) positive Auswirkungen auf Erkrankungen des Bewegungsapparates gezeigt und sich zu einer wirksamen Behandlung der Tendinopathie entwickelt ^8,9. Inzwischen gibt es immer mehr Belege für die Wirksamkeit der ESWT bei der Tendinopathie der unteren Extremitäten¹⁰ und der Tendinopathie der oberen Extremitäten¹¹. Ursprünglich in der Urologie zur Behandlung von Nierensteinen eingesetzt, hat die ESWT therapeutische Anwendung bei einer Vielzahl von medizinischen und muskuloskelettalen Erkrankungen gefunden, was sie zu einer wichtigen Innovation auf dem Gebiet der regenerativen Medizin macht¹². Es gibt zwei Arten von ESWT: fokussierte Stoßwellen und radiale Druckwellen^13,14; Der Hauptunterschied zwischen ihnen sind ihre physikalischen Eigenschaften. Infolgedessen stimulieren sie verschiedene regenerative biologische Reaktionen im Muskel-Skelett-Gewebe, aktivieren Proteine, die eine Rolle bei der Chondroprotektion¹⁵, der Gefäßregeneration^16,17, der Verringerung von Entzündungszuständen¹⁸, der Anti-Apoptose¹⁹, der Immunmodulation²⁰, neurophysiologischen Mechanismen und der Schmerzlinderung^{spielen 11}. Die ESWT löst auch die Initiierung der Heilungsprozesse aus, was die Proliferation, Differenzierung und Migration verschiedener Zelltypen wie mesenchymale Stammzellen, Endothelzellen, Fibroblasten und Sehnenzellen erleichtert. Zusätzlich fördert es die Synthese von Kollagen²¹. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass ESWT mehrere sehnenspezifische Reaktionen hervorruft, die den Heilungsfortschritt erleichtern²².

Obwohl die radiale ESWT bei der Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie als wirksam gilt, gibt es verschiedene Berichte über die Technik der radialen ESWT, ohne dass ein Konsens über die Parameter besteht. In dieser Arbeit stellen wir ein detailliertes Behandlungsprotokoll zur Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie mittels ESWT vor.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde von der Ethikkommission unserer Institution für die Humanforschung genehmigt und erhielt die Einverständniserklärung der Probanden. Es wurden Personen über 18 Jahre beiderlei Geschlechts mit einer eindeutigen Diagnose einer Achillessehnentendinopathie aufgenommen. Teilnehmer, die sich kürzlich einer Knöcheloperation unterzogen hatten oder bei denen Erkrankungen diagnostiziert wurden, die Kontraindikationen für die Behandlung darstellten, wurden ausgeschlossen.

1. Bewertung des Patienten

1. Klinische Untersuchung
   1. Bevor Sie das Protokoll implementieren, sollten Sie die Patienten klinisch untersuchen, um andere Regionen auszuschließen, die Symptome verursachen können. Holen Sie sich eine gründliche Anamnese, einschließlich der Anamnese der Behandlungen, und schließen Sie Kontraindikationen aus (z. B. Schwangerschaft, Platzierung über großen Blutgefäßen und Nerven, Vorhandensein von Herzschrittmachern oder anderen implantierten Geräten, offene Wunden, Gelenkersatz, Epiphyse, Blutgerinnungsstörungen, aktive Infektion, Vorhandensein von Krebsgewebe, Beeinträchtigung des psychischen Status des Patienten und/oder mangelnde Bereitschaft zur Zusammenarbeit).
2. Physiotherapeutische Untersuchung
   1. Führen Sie eine körperliche Untersuchung durch, um den zu behandelnden Zustand durch Inspektion und Palpation zu beurteilen und den Bewegungsumfang (sowohl aktiv als auch passiv) des Knöchels zu beurteilen.
   2. Erhalten Sie die Basisinformationen des Patienten, wie z. B. Schmerzen und Bewegungsumfang, unter Verwendung des Hindfoot-Scores des Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) und/oder der American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) als Ergebnis misst ^5,9,12.

2. Anwendungstechnik

HINWEIS: Bevor Sie mit dem Vorgang beginnen, prüfen Sie, ob alle in der Materialtabelle aufgeführten Geräte verfügbar sind.

1. Bringen Sie den Patienten in eine bequeme Bauchlage, wobei der Zielbereich freiliegt. Wenn bei der körperlichen Untersuchung festgestellt wird, dass der Patient eine erhebliche Druckempfindlichkeit in der Wadenmuskulatur hat, legen Sie den Unterschenkel frei.
2. Suchen Sie den Bereich, der nach der körperlichen Untersuchung behandelt werden muss, und markieren Sie diese Punkte mit einem Filzstift.
3. Wählen Sie einen Messumformer basierend auf der gewünschten Eindringtiefe für den Behandlungspunkt (Abbildung 1). Verwenden Sie den Leiter R 15 für die Tendinopathie und D20 (in dieser Studie mit einer Energie von 0,48 mJ/mm²) für die Tendinopathie und den Triggerpunkt des Tiefenmuskels. Informieren Sie den Patienten darüber, dass während der Behandlung regelmäßige Geräusche der Sender zu hören sein können.
4. Trocknen Sie die Haut gründlich ab und tragen Sie eine ausreichende Menge Gel als Haftvermittler auf die Zielstelle auf.
   HINWEIS: Tragen Sie das Gel ausreichend auf die behandelte Stelle auf und stellen Sie sicher, dass die Stoßwellenleiter während der gesamten Behandlung mit der Hautoberfläche in Kontakt kommen.
5. Arbeiten Sie als Bediener in einer ergonomischen Position (Abbildung 2), um Komfort und Effizienz zu optimieren. Um die besten Behandlungsergebnisse zu erzielen, stellen Sie während der Behandlung einen guten Kontakt zwischen den Stoßwellenwandlern und der Haut des Patienten sicher.
   HINWEIS: Drücken Sie den Griff des Behandlungsausgangs nicht fest auf das betroffene Teil. Dies wird der Behandlung nicht helfen.
6. Einrichtung des Geräts
   1. Drücken Sie die Ein- /Aus-Taste oder berühren Sie die Flüssigkristallanzeige (LCD).
   2. Überprüfen Sie die Parameteroptionen auf dem Display und drücken Sie die Tasten direkt auf dem LCD-Display, um eine Auswahl zu treffen. Passen Sie die Parameter mit den Auf - und Ab-Tasten an.
   3. Drücken Sie die Tasten Pause oder Stop auf der Bedienoberfläche , um die Ausgabe zu stoppen.
      HINWEIS: Informationen über die Intensität und Anzahl der während der Behandlungen abgegebenen Impulse können über das LCD abgerufen werden.
7. Bearbeiten des Behandlungsbildschirms und Ändern der Parameter
   1. Drücken Sie die Bearbeitungstaste und warten Sie, bis der Bildschirm Behandlung bearbeiten angezeigt wird. Erhöhen und verringern Sie die Parameter auf dem Bildschirm "Behandlung bearbeiten ", indem Sie während des Behandlungsprozesses je nach Toleranz und Reaktion des Patienten die Auf- und Ab-Tasten drücken.
   2. Wählen Sie die zu verwendende Intensität (1,6 bar in dieser Studie). Beginnen Sie mit einer niedrigeren Intensität der Therapie und erhöhen Sie die Intensität dann allmählich so hoch, wie es der Patient verträgt. Der empfohlene Intensitätsbereich liegt zwischen 1,4 Bar und 3,0 Bar²³.
   3. Stellen Sie die Frequenz der Behandlung ein (hier 10 Hz ). Wählen Sie für die Behandlung eine Frequenz zwischen 8 Hz und 15 Hz ²⁴.
   4. Legen Sie die gewünschte Anzahl der anzuwendenden Schocks fest (2.000 in dieser Studie); Die Anzahl der Schocks pro Behandlung beträgt 800-3.000 ^23,24.
8. Beginnen Sie die Behandlung, indem Sie die Starttaste auf der Benutzeroberfläche drücken und aktivieren Sie das Handstück, indem Sie die Auslösetaste am Handstück drücken. Das Gerät beginnt, radiale Druckwellenenergie zu emittieren. Halten Sie während der Behandlung den Kontakt zwischen dem Leiter und dem Hautgewebe aufrecht und bewegen Sie den Griff, indem Sie einen kleinen Kreis zeichnen.
9. Abbruch und Pausieren der Therapie
   1. Beenden Sie die Therapie, indem Sie die Stopp-Taste auf der Benutzeroberfläche drücken.
   2. Drücken Sie die Pause-Taste auf der Benutzeroberfläche oder die Auslösetaste am Handstück, um die Therapie jederzeit zu unterbrechen.
10. Planen Sie drei Sitzungen im Abstand von 1 Woche²⁵.

3. Protokoll nach der Behandlung

1. Entfernen Sie alle Reste des Kupplungsgels aus dem behandelten Bereich.
2. Bitten Sie die Patienten nach der Behandlung, nicht länger als 10 Minuten Eis aufzutragen, wenn sie sich unwohl fühlen. In einigen Fällen können Patienten aufgrund eines akuten Resorptionsprozesses, der durch die Stoßwellen verursacht wird, starke Schmerzen erleiden.
3. Um den therapeutischen Effekt zu festigen, kombinieren Sie ESWT bei Bedarf mit anderen physiotherapeutischen Behandlungen, wie z. B. Modalitäten und Bewegung. Empfehlen Sie dem Patienten, nach der Behandlung Muskelübungen durchzuführen, insbesondere exzentrische Übungen^23,24.
4. Bitten Sie die Patienten, Nebenwirkungen wie Rötungen, Schwellungen, Schmerzen, Hämatome, Petechien, rote Flecken und Hautläsionen nach vorheriger ESWT zu melden und zu suchen. Diese Effekte treten in der Regel innerhalb weniger Tage nach der Stoßwellentherapie auf. Stellen Sie sicher, dass die Symptome vollständig verschwinden, bevor Sie mit der Behandlung beginnen.
5. Wenn sich die Ergebnismessungen nicht ändern, raten Sie den Patienten, sich ein neues Behandlungsmodul zu suchen oder zu invasiven Verfahren überzugehen.

Ergebnisse

Eine retrospektive Studie an Patienten mit Achillessehnen-Tendinopathie wurde an Personen durchgeführt, die älter als 18 Jahre waren und eine sichere Diagnose einer Achillessehnen-Tendinopathie hatten. Ausschlusskriterien waren eine kürzliche Operation am Sprunggelenk oder eine Erkrankung, die eine Kontraindikation für ESWT darstellt.

Diese Studie umfasste 36 Teilnehmer. Diagnose Achillessehnentendinopathie, 18 Frauen und 18 Männer. Das Durchschnittsalter...

Diskussion

Dieses Protokoll beschreibt ein standardisiertes Behandlungsprotokoll für die Achillessehnen-Tendinopathie unter Verwendung der radialen ESWT zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Funktion und Beweglichkeit der unteren Extremitäten. Es ist wichtig, das Ansprechen des Patienten während der Behandlung genau zu überwachen, um mögliche Nebenwirkungen zu vermeiden. In unserer Studie haben wir positive Ergebnisse beobachtet, wenn wir energiearme ESWT plus exzentrisches Training verwen...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
ESWT device	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorporate touch screen technology to ensure a high degree of simplicity. The easy-to-use menu-drive user interface guarantees reliable selection of all necessary parameters for treatment set-up as well as during patient treatment.
Gel	KeppLer	KL-250 type II	In order to obtain the best treatment results, it is necessary to ensure good contact between shock wave transducers and the patient's skin during treatment.
Handpiece	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	The handle of the therapeutic apparatus can be used with a variety of transmitters, each of which is specially designed to achieve optimal efficacy.
Mark pen	general
Tissue	general
transmitters	Chattanooga	R15,D20	Each type of transmitter has its own unique therapeutic effect and scope of application.In our study, we use R15 and D20.