체외 충격파 요법을 통한 아킬레스 건병증 치료 프로토콜

요약

아킬레스 건병증은 로딩 프로그램이 현재 치료의 표준인 흔한 근골격계 질환입니다. 그러나 치료 프로토콜은 다양합니다. 따라서 우리는 체외 충격파 요법을 사용한 아킬레스 건병증 치료를 위한 프로토콜을 제안합니다.

초록

아킬레스 건병증은 통증, 근력 저하, 보행 이상 및 삶의 질 저하를 특징으로 하는 흔한 근골격계 질환입니다. 아킬레스 건병증에는 삽입성 아킬레스 건병증과 중간 부분 아킬레스 건병증의 두 가지 범주가 있습니다. 현재 기계적 로딩 프로그램은 아킬레스 건병증이 있는 인구를 위한 표준 치료로 간주됩니다.

체외 충격파 치료(ESWT)는 효과적이고 안전하기 때문에 건병증에 대한 2차 보존적 치료로 간주됩니다. 단일 요법 또는 복합 치료 계획의 일부로 사용할 수 있습니다. ESWT는 정형외과에서 광범위하게 연구되었으며, 골절 치유를 강화하고 힘줄과 근막의 과도한 사용 상태를 성공적으로 치료하는 것으로 나타났습니다. 충격파는 기계적 및 세포적 영향을 모두 일으켜 궁극적으로 손상된 힘줄 조직을 복구하고 아킬레스 힘줄의 기능을 향상시키는 것으로 믿어집니다. 그러나 효과를 둘러싼 문헌, 특히 프로토콜에는 일관성이 부족합니다. 따라서 아킬레스 건병증 진단을 받은 36명의 환자를 방사형 ESWT(0.48mJ/^mm2, 2,000 충격파, 10Hz, 1.6bar, 주 2회 세션)를 사용하여 등록했습니다. 이 참가자 중 16.7%가 통증으로부터의 자유를 경험했으며, 모든 참가자에서 통증이 유의하게 감소했습니다.

서문

아킬레스건은 신체에서 가장 튼튼한 힘줄 중 하나이지만 부상에 매우 취약합니다. 힘줄은 근육에 의해 생성된 인장 하중을 뼈에 전달하여 관절의 움직임과 안정성을 가능하게 하는 데 중요한 역할을 합니다¹. 건병증(Tendinopathy)은 만성적인 힘줄 퇴행과 컨디셔닝 저하를 설명하는 개념으로, 건염이라고도 한다². 그러나 아킬레스 건병증² 의 정확한 원인은 아직 불분명합니다. 이는 과도한 사용 스트레스, 혈류 장애, 유연성 부족 등 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 여겨진다². 아킬레스건 손상의 주요 원인 중 하나는 달리기와 같은 격렬한 활동을 할 때 적절한 힘줄 회복을 위한 충분한 시간을 허용하지 않고 과도한 하중이 가해지는 것이다¹. 힘줄에 가해지는 이러한 지속적인 스트레스는 미세 외상의 점진적인 축적으로 이어질 수 있으며 궁극적으로 부상의 진행을 초래할 수 있다³. 이는 아킬레스건의 건강을 유지하고 부상을 예방하기 위해 적절한 관리, 휴식 및 적절한 재활 기간의 중요성을 강조합니다. 아킬레스 건병증의 진단은 주로 종합적인 환자 병력과 임상 검사에 의존한다⁴. 전형적인 증상은 장기간 활동을 하지 않으면 아침에 몸이 뻣뻣해지거나 운동 범위가 제한되는 것이며, 신체 활동 중 통증이 점차 증가하는 것이 동반된다². 운동선수는 종종 훈련의 시작과 끝에서 통증을 겪으며 그 사이에 불편함이 감소하는 기간을 겪습니다. 그러나 상태가 악화되기 때문에 조금만 힘을 써도 통증이 시작되어 일상 활동에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 심한 경우, 휴식 중에도 통증을 느낄 수 있다⁵.

아킬레스건병증의 관리는 주로 보존적 접근법을 포함하지만, 대략 25%-29%의 환자가 결국 아킬레스건병증으로 인해 수술을 받아야 할 수도 있다⁵. Cardoso et ^al.6 은 약물, 운동, 코르티코스테로이드 주사, 혈소판이 풍부한 혈장 주사, 도수 요법 및 방법을 포함하여 아킬레스 건병증의 현재 치료에 대한 개요를 요약했습니다. 이러한 치료법 중 가장 널리 권장되는 것은 손상된 힘줄을 대상으로 하는 운동, 특히 기계적 부하 운동입니다. 편심 운동은 더 나은 중재로 간주되어 왔습니다. 단기적으로 통증을 줄이고 기능을 향상시키는 데 유용한 것으로 입증되었음에도 불구하고,^{장기 연구에서 상당}수의 환자들이 이 전략에 반응하지 않았으며, 일부 환자들은 다른 치료법을 찾고 있다7.

최근 몇 년 동안 체외 충격파 요법(ESWT)은 근골격계 질환에 유익한 효과를 입증했으며 건병증에 대한 효과적인 치료법이 되었습니다 ^8,9. 현재 하지 건병증(lower extremity tendinopathy⁾¹⁰ 및 상지 건병증(upper extremity tendinopathy^{) 11}에 대한 ESWT의 효과를 뒷받침하는 증거가 증가하고 있다. 원래 신장 결석 치료를 위해 비뇨기과에서 사용되던 ESWT는 광범위한 의료 및 근골격계 질환에서 치료에 응용되어 재생 의학 분야에서 주요 혁신이 되었습니다¹². ESWT에는 두 가지 유형이 있습니다 : 집중 충격파와 방사형 압력파^13,14; 그들 사이의 주요 차이점은 신체적 특성입니다. 그 결과, 근골격계 조직에서 다양한 재생 생물학적 반응을 자극하여 연골 보호¹⁵, 혈관 재생^16,17, 염증 감소¹⁸, 항 세포 사멸¹⁹, 면역 조절²⁰, 신경 생리학적 메커니즘 및 통증 완화¹¹에 중요한 역할을 하는 단백질을 활성화합니다. ESWT는 또한 중간엽 줄기 세포, 내피 세포, 섬유아세포 및 힘줄 세포와 같은 다양한 세포 유형의 증식, 분화 및 이동을 촉진하는 치유 과정의 시작을 유발합니다. 또한 콜라겐²¹의 합성을 촉진합니다. 또한, ESWT는 치유 진행을 촉진하는 여러 힘줄 특이적 반응을 유도하는 것으로 밝혀졌다²².

방사형 ESWT는 아킬레스 건병증 치료에 효과적인 것으로 간주되지만, 매개변수에 대한 합의 없이 방사형 ESWT 기술에 대한 다양한 보고가 있습니다. 본 논문에서는 ESWT를 이용하여 아킬레스건병증을 치료하기 위한 상세한 치료 프로토콜을 제시한다.

프로토콜

이 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 승인을 받았으며 피험자로부터 정보에 입각한 동의를 받았습니다. 아킬레스 건병증(Achilles tendinopathy)이라는 확실한 진단을 받은 18세 이상의 남녀 개인이 등록되었습니다. 최근에 발목 수술을 받았거나 치료에 금기 사항이 있는 상태로 진단받은 참가자는 제외되었습니다.

1. 환자 평가

1. 임상시험
   1. 프로토콜을 구현하기 전에 환자를 임상적으로 평가하여 증상을 유발할 수 있는 다른 영역을 배제합니다. 치료 병력을 포함한 철저한 병력을 확보하고 금기 사항(예: 임신, 주요 혈관 및 신경 위에 배치, 심박 조율기 또는 기타 이식된 장치의 존재, 열린 상처, 관절 치환술, 골단형성, 혈액 응고 장애, 활동성 감염, 암 조직의 존재, 환자의 정신 상태 장애 및/또는 협조 의지 없음)을 배제합니다.
2. 물리치료시험
   1. 검사 및 촉진을 통해 치료 중인 상태를 평가하고 발목의 운동 범위(능동적 및 수동적)를 평가하기 위해 신체 검사를 수행합니다.
   2. VISA-A(Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles) 및/또는 AOFAS(American Orthopedic Foot and Ankle Society) 뒷발 점수를 결과 측정값 ^5,9,12로 사용하여 통증 및 운동 범위와 같은 환자의 기준 정보를 얻습니다.

2. 응용 프로그램 기술

알림: 절차를 시작하기 전에 재료 표 에 나열된 모든 장비를 사용할 수 있는지 확인하십시오.

1. 대상 부위가 노출된 상태에서 환자를 편안하게 엎드린 자세로 놓습니다. 신체 검사 중 종아리 근육에 상당한 압통이 발견되면 다리 아래쪽을 노출시킵니다.
2. 신체 검사 후 치료가 필요한 부위를 찾아 펠트 팁 펜을 사용하여 이 지점을 표시하십시오.
3. 치료 지점에 대해 원하는 침투 깊이에 따라 트랜스미터를 선택합니다(그림 1). 건병증에는 도체 R 15를 사용하고 건병증 및 심부 근육의 트리거 포인트에는 D20(이 연구에서 에너지 0.48mJ/mm²)을 사용합니다. 치료 중에 송신기에서 나는 규칙적인 소리가 들릴 수 있음을 환자에게 알립니다.
4. 피부를 완전히 말리고 커플 링제로 대상 부위에 적당량의 젤을 바릅니다.
   알림: 치료 부위에 젤을 적절하게 바르고 충격파 도체가 치료 내내 피부 표면과 접촉하는지 확인하십시오.
5. 작업자는 인체공학적 위치(그림 2)에서 작업하여 편안함과 효율성을 최적화합니다. 최상의 치료 결과를 얻으려면 치료 중 충격파 변환기와 환자의 피부가 잘 접촉되도록 하십시오.
   알림: 치료 출력 핸들을 해당 부위에 단단히 누르지 마십시오. 이것은 치료에 도움이 되지 않습니다.
6. 기기 설정
   1. 전원 On/OFF 버튼을 누르거나 액정 디스플레이(LCD)를 터치합니다.
   2. 디스플레이의 매개변수 옵션을 검사하고 LCD의 버튼을 직접 눌러 선택합니다. 위쪽 및 아래쪽 버튼을 사용하여 매개변수를 조정합니다.
   3. Operator Interface(운영자 인터페이스)에 있는 Pause(일시 중지) 또는 Stop(중지) 버튼을 눌러 출력을 중지합니다.
      알림: 치료 중에 제공된 펄스의 강도와 수에 대한 정보는 LCD에서 얻을 수 있습니다.
7. 시술 화면 편집 및 파라미터 수정
   1. 편집 버튼을 누르고 치료 편집 화면이 표시될 때까지 기다립니다. 환자의 내성과 반응에 따라 치료 과정 중에 필요에 따라 위쪽 및 아래쪽 버튼을 눌러 Edit treatment 화면에서 매개변수를 늘리거나 줄입니다.
   2. 사용할 강도 (이 스터디에서는 1.6 Bar )를 선택합니다. 낮은 강도의 치료에서 시작한 다음 환자가 견딜 수 있는 만큼 점차적으로 강도를 높입니다. 권장 강도 범위는 1.4 Bar 에서 3.0 Bar²³ 사이입니다.
   3. 트리트먼트의 주파수 를 설정합니다(여기서는 10Hz ). 치료에 대해 8Hz 에서 15Hz 사이의 주파수를 선택하십시오²⁴.
   4. 적용할 원하는 충격 횟수를 설정합니다(이 연구에서 2,000회). 치료당 충격 횟수는 800-3,000^23,24입니다.
8. 사용자 인터페이스에서 시작 버튼을 눌러 치료를 시작하고 핸드피스의 트리거 버튼을 눌러 핸드피스를 활성화합니다. 장치는 방사형 압력파 에너지를 방출하기 시작합니다. 시술 중에는 도체와 피부 조직 사이의 접촉을 유지하고 작은 원을 그려 핸들을 움직입니다.
9. 치료 중단 및 일시 중지
   1. 사용자 인터페이스에서 중지 버튼을 눌러 치료를 중지하십시오.
   2. 사용자 인터페이스의 일시 중지 버튼 또는 핸드피스의 트리거 버튼을 눌러 언제든지 치료를 일시 중지할 수 있습니다.
10. ²⁵일 간격으로 1주일 간격으로 3세션을 계획합니다.

3. 후처리 프로토콜

1. 치료 부위에 남아 있는 커플링 젤을 제거합니다.
2. 치료 후 환자에게 불편함을 느끼면 10분 이상 얼음을 바르지 않도록 요청하십시오. 경우에 따라 환자는 충격파로 인한 급성 흡수 과정으로 인해 극심한 통증을 겪을 수 있습니다.
3. 치료 효과를 강화하기 위해 필요한 경우 ESWT를 양식 및 운동과 같은 다른 물리 치료 치료와 결합하십시오. 치료 후 환자에게 근육 운동, 특히 편심 운동을 하도록 권장한다^23,24.
4. 환자에게 이전 ESWT 후 발적, 부기, 통증, 혈종, 점상 출혈, 붉은 반점 및 피부 병변과 같은 부작용을 보고하고 찾도록 요청합니다. 이러한 효과는 일반적으로 충격파 치료 후 며칠 이내에 나타납니다. 치료를 시작하기 전에 증상이 완전히 사라졌는지 확인하십시오.
5. 결과 측정에 변화가 없는 경우 환자에게 새로운 치료 모듈을 찾거나 침습적 절차로 이동하도록 조언합니다.

결과

아킬레스 건병증이 있는 환자에 대한 후향적 연구는 아킬레스 건병증에 대한 명확한 진단을 받은 18세 이상의 개인을 대상으로 수행되었습니다. 제외 기준은 최근 발목 수술 또는 ESWT의 금기 사항인 모든 상태였습니다.

이 연구에는 36명의 참가자가 참여했습니다. 아킬레스 건병증 진단, 여성 18 명과 남성 18 명. 이 환자들의 평균 연령은 43.7세였으며 18...

토론

이 프로토콜은 통증을 줄이고 하지 기능 및 이동성을 개선하기 위해 방사형 ESWT를 사용하는 아킬레스 건병증에 대한 표준화된 치료 프로토콜을 설명합니다. 잠재적인 부작용을 피하기 위해 치료 중 환자의 반응을 면밀히 모니터링하는 것이 중요합니다. 이 연구에서 우리는 저에너지 ESWT와 편심 운동을 병행했을 때 긍정적인 결과를 관찰했습니다. 표 2는 아킬...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
ESWT device	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorporate touch screen technology to ensure a high degree of simplicity. The easy-to-use menu-drive user interface guarantees reliable selection of all necessary parameters for treatment set-up as well as during patient treatment.
Gel	KeppLer	KL-250 type II	In order to obtain the best treatment results, it is necessary to ensure good contact between shock wave transducers and the patient's skin during treatment.
Handpiece	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	The handle of the therapeutic apparatus can be used with a variety of transmitters, each of which is specially designed to achieve optimal efficacy.
Mark pen	general
Tissue	general
transmitters	Chattanooga	R15,D20	Each type of transmitter has its own unique therapeutic effect and scope of application.In our study, we use R15 and D20.