Identificación de la fragilidad mediante ecografía en el punto de atención: adquisición y evaluación de imágenes

Resumen

En este trabajo se presenta un protocolo para evaluar la fragilidad en el entorno perioperatorio mediante ecografía en el punto de atención para medir el grosor del cuádriceps. Este método ofrece una alternativa práctica y no invasiva a los métodos de evaluación tradicionales, lo que podría mejorar la atención perioperatoria al identificar rápidamente a los pacientes frágiles.

Resumen

La fragilidad es un predictor significativo de una variedad de resultados adversos en pacientes quirúrgicos, incluido el aumento del tiempo de ventilación mecánica, estadías hospitalarias más prolongadas, reingresos no planificados, accidente cerebrovascular, delirio y muerte. Sin embargo, las herramientas accesibles para el cribado en entornos clínicos son limitadas. La tomografía computarizada del músculo psoas es el dispositivo de imagen estándar actual para medir la fragilidad, pero es costoso, requiere mucho tiempo y expone al paciente a la radiación ionizante. Recientemente, el uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS) ha surgido como una herramienta potencial para determinar la presencia de fragilidad y se ha demostrado que predice con precisión la fragilidad y los resultados postoperatorios. En este artículo, describiremos la adquisición de imágenes de los músculos cuádriceps y explicaremos cómo se pueden utilizar para determinar la fragilidad y predecir eventos adversos postoperatorios. Presentaremos información sobre la selección de la sonda, el posicionamiento del paciente y la resolución de problemas. Se utilizarán imágenes de una demostración para presentar la técnica POCUS y ejemplos de resultados. El artículo culminará con una discusión sobre el uso de estas imágenes en la toma de decisiones médicas y sus posibles limitaciones.

Introducción

A medida que aumenta la esperanza de vida media en todo el mundo, se realiza un número cada vez mayor de cirugías en pacientes mayores de 65 años¹. La fragilidad es más frecuente en estos pacientes en comparación con sus contrapartes más jóvenes y representa un estado de vulnerabilidad fisiológica a los estresores, incluyendo la cirugía ^2,3,4. La fragilidad en el entorno preoperatorio se ha relacionado con un mayor riesgo de eventos adversos postoperatorios en muchas subespecialidades quirúrgicas 5,6,7,8,9,10,11,12,13, incluyendo una mayor duración de la estancia hospitalaria ^10,14, pérdida de independencia^15,16, las tasas de reingreso^17,18, el aumento de los costos¹⁴ y la mortalidad 10,18,19,20. Por lo tanto, es de suma importancia que el equipo de salud perioperatorio considere la fragilidad del paciente durante la toma de decisiones preoperatorias.

El método más utilizado para diagnosticar la fragilidad incluye el fenotipo de fragilidad de Fried, que comprende cinco factores que incluyen agotamiento, debilidad (medida por la fuerza de agarre), ritmo lento al caminar, pérdida de peso y bajos niveles de actividad física²¹. Sin embargo, esta escala se diseñó principalmente para servicios ambulatorios y puede llevar demasiado tiempo en el entorno perioperatorio. Además, requiere la cooperación del paciente y es poco práctico en un paciente con un estado mental alterado. Además, las tomografías computarizadas se utilizan para evaluar la masa muscular para el diagnóstico de sarcopenia, lo que puede ayudar en la evaluación de la fragilidad. Sin embargo, aunque efectivas, las tomografías computarizadas presentan desafíos prácticos en la asignación de recursos y exponen a los pacientes a la radiación ionizante, especialmente en el período perioperatorio. ²² Por lo tanto, existe la necesidad de pruebas a pie de cama que puedan identificar de manera rápida y precisa a los pacientes preoperatorios con masa muscular disminuida, señalando así a aquellos con mayor riesgo quirúrgico.

Recientemente, Canales et al. informaron sobre un método para el cribado de la fragilidad en el entorno preoperatorio mediante ecografía en el punto de atención²³. Descubrieron que el grosor del músculo cuádriceps predecía con precisión la fragilidad y era un predictor independiente del alta postoperatoria a un centro de enfermería especializada y del delirio. El músculo cuádriceps se encuentra en la parte anterior del muslo y está compuesto por cuatro vientres musculares: el recto femoral, el vasto medial, el vasto lateral y el vasto intermedio²⁴. El uso de la ecografía en el punto de atención para el cribado de la fragilidad en el entorno preoperatorio ofrece ventajas sobre la evaluación de la fragilidad de Fried y las imágenes por TC. La ecografía en el punto de atención proporciona medidas objetivas de los parámetros fisiológicos, como la masa y la calidad muscular, en tiempo real, lo que permite una evaluación inmediata y no invasiva. Este enfoque es más práctico, eficiente y adaptable a los pacientes que no pueden someterse a la evaluación tradicional, lo que mejora la estratificación del riesgo perioperatorio y mejora los resultados²³.

En este artículo se detallará cómo obtener las mediciones ecográficas del cuádriceps en el punto de atención (incluida la selección de la sonda, el posicionamiento del paciente y la resolución de problemas) y se analizarán las implicaciones de esta medición en el entorno perioperatorio.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables.

NOTA: Los exámenes se pueden realizar con una sonda curvilínea de baja frecuencia (2-5 MHz) o lineal de media a alta frecuencia (6-12 MHz) dependiendo del hábito corporal del paciente, la disponibilidad de la sonda y la preferencia del proveedor. Para las figuras y los escaneos, se utilizó una sonda curvilínea (C35xp, SonoSite M-Turbo).

1. Técnica para la exploración del cuádriceps

1. Medición de la profundidad del cuádriceps
   1. Posicionamiento del paciente: Colocar al paciente en posición supina (cabecera de la cama elevada a 30^o) con las piernas extendidas.
   2. Selección de sonda: Seleccione una sonda curvilínea de baja frecuencia o una sonda lineal de media a alta frecuencia.
   3. Selección de modo: Establezca el ajuste preestablecido (es decir, el tipo de examen) en el escáner a la configuración musculoesquelética (MSK).
   4. Colocación de la sonda:
      1. Coloque la sonda transversalmente en la parte anterior del muslo a aproximadamente el 60% de la longitud desde la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) hasta el borde superior de la rótula (Figura 1).
      2. Con la sonda perpendicular al eje largo de los músculos, los cuádriceps aparecerán profundos para el tejido subcutáneo y superficiales para el fémur.
      3. Use gel de contacto adicional para minimizar la distorsión subyacente de los tejidos blandos.
   5. Optimización de imagen:
      1. Para evitar la sobreestimación del grosor muscular debido a un edema superficial, aplique una presión firme sobre la sonda de ultrasonido sin infligir dolor²⁵.
      2. Si encuentra alguna dificultad para identificar el recto femoral, pida al paciente que contraiga los músculos del muslo o extienda la rodilla. El recto femoral, al ser superficial y cruzar la articulación de la cadera, mostrará un patrón de movimiento diferente en comparación con los músculos vastos más profundos (Video complementario 1).
   6. Medición del grosor muscular del cuádriceps
      1. Active la función Calibrador del ecógrafo pulsando Medir en el ecógrafo.
      2. Utilice el cursor para medir la distancia antero-posterior entre (1) el borde profundo del vasto intermedio (justo superficial a la corteza del fémur) y (2) la fascia más superficial del recto femoral (Figura 2).
         NOTA: Si hay alguna dificultad para identificar las estructuras mencionadas en 1.1.6.2, se pueden repetir los pasos mencionados en el suplemento Video 1 antes de activar la función de calibre. El grosor del músculo cuádriceps es la suma del grosor muscular del recto femoral y el vasto intermedio (Figura 3).
   7. Adquisición de imagen: haga clic en Adquirir para guardar un clip de vídeo de esta vista sonora.
   8. Repita la medición (pasos 1.1.6-1.1.7) tres veces y promedie los valores para minimizar la variabilidad.

2. Técnica para la exploración del recto femoral

1. Medición del área de la sección transversal (CSA) del recto femoral
   1. Posicionamiento del paciente: siga el paso 1.1.1.
   2. Selección de la sonda: siga el paso 1.1.2.
   3. Selección de modo: siga el paso 1.1.3.
   4. Colocación de la sonda: siga el paso 1.1.4.
   5. Optimización de imagen:
      1. Ajuste la profundidad usando la regla vertical en el lado derecho del escaneo mostrado. Ajuste la ganancia usando la barra deslizante horizontal en la parte inferior del panel de control táctil para que el músculo recto femoral esté centrado en el marco de ultrasonido con una visualización clara de sus límites y el fémur subyacente.
      2. Identificar el músculo recto femoral como una estructura hipoecogénica dentro del compartimento anterior del muslo, con una línea ecogénica central que representa el tendón intramuscular.
      3. Active la función de calibrador en la máquina de ultrasonido y trace cuidadosamente la periferia del músculo recto femoral para definir su área transversal. La máquina de ultrasonido calculará y mostrará el CSA en función del rastreo.
   6. Adquisición de imágenes: siga el paso 1.1.6.
   7. Repita la medición tres veces y promedie los valores para minimizar la variabilidad.
2. Medición de la circunferencia del recto femoral
   1. Posicionamiento del paciente: siga el paso 1.1.1.
   2. Selección de la sonda: siga el paso 1.1.2.
   3. Selección de modo: siga el paso 1.1.3.
   4. Colocación de la sonda: siga el paso 1.1.4
   5. Optimización de imagen:
      1. Ajuste la profundidad usando la regla vertical en el lado derecho del escaneo mostrado. Ajuste la ganancia usando la barra deslizante horizontal en la parte inferior del panel de control táctil para que el músculo recto femoral esté centrado en el marco de ultrasonido con una visualización clara de sus límites y el fémur subyacente.
      2. Identificar el músculo recto femoral como una estructura hipoecogénica dentro del compartimento anterior del muslo, con una línea ecogénica central que representa el tendón intramuscular.
      3. Active la función de calibrador en la máquina de ultrasonido y trace cuidadosamente la periferia del músculo recto femoral para definir su área transversal. La máquina de ultrasonido calculará y mostrará la circunferencia en función del trazado (Figura 4).
   6. Adquisición de imágenes: siga el paso 1.1.6.
   7. Repita la medición tres veces y promedie los valores para minimizar la variabilidad.

Resultados

Al implementar este protocolo para medir el grosor muscular del cuádriceps mediante ultrasonido en tiempo real, es posible evaluar con precisión los indicadores de fragilidad. Siguiendo los pasos descritos en este protocolo, posicionamos al paciente y seleccionamos la sonda ecográfica adecuada para una visualización óptima de los músculos cuádriceps.

La clave del éxito de esta técnica es la colocación precisa de la sonda en la parte anterior del muslo, aproximadamente al 60% de la lo...

Discusión

Estudios previos han indicado que el POCUS puede utilizarse para estimar el grosor muscular, incluido el músculo cuádriceps, con una precisión comparable a la de las tomografías computarizadas 26,27,28. La medición ecográfica del grosor muscular del cuádriceps se ha correlacionado con la fragilidad y puede utilizarse para predecir ciertos resultados postoperatorios²³. Además, este método es útil...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08