זיהוי שבריריות באמצעות אולטרה-סאונד נקודתי: רכישה והערכה של תמונות

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול להערכת שבריריות בסביבה הפריאופרטיבית באמצעות אולטרסאונד נקודתי למדידת עובי הארבע ראשי. שיטה זו מציעה חלופה מעשית ולא פולשנית לשיטות הערכה מסורתיות, ועשויה לשפר את הטיפול הטרום-ניתוחי על ידי זיהוי מהיר של חולים תשושים.

Abstract

שבריריות היא מנבא משמעותי למגוון של תוצאות שליליות בחולים כירורגיים, כולל זמן הנשמה מכני מוגבר, אשפוזים ארוכים יותר, אשפוזים חוזרים לא מתוכננים, שבץ, הזיות ומוות. עם זאת, הכלים הנגישים לסינון במסגרות קליניות מוגבלים. טומוגרפיה ממוחשבת של שריר הפסואס היא מכשיר ההדמיה הסטנדרטי הנוכחי למדידת שבריריות, אך היא יקרה, גוזלת זמן וחושפת את המטופל לקרינה מייננת. לאחרונה, השימוש באולטרסאונד נקודתי (POCUS) התגלה ככלי פוטנציאלי לקביעת נוכחות של שבריריות והוכח כמנבא במדויק תוצאות שבריריות ולאחר ניתוח. במאמר זה נתאר את רכישת התמונה של שרירי הארבע ראשי ונסביר כיצד ניתן להשתמש בהם כדי לקבוע שבריריות ולחזות תופעות לוואי לאחר הניתוח. אנו נציג מידע על בחירת בדיקה, מיקום המטופל ופתרון בעיות. תמונות מהדגמה ישמשו להצגת טכניקת POCUS ותוצאות לדוגמה. המאמר יגיע לשיאו בדיון על השימוש בתמונות אלה בקבלת החלטות רפואיות ומגבלות אפשריות.

Introduction

ככל שתוחלת החיים הממוצעת עולה בעולם, מספר גדל והולך של ניתוחים מבוצעים בחולים מעל גיל 65¹. שבריריות שכיחה יותר בחולים אלה בהשוואה לעמיתיהם הצעירים ומייצגת מצב של פגיעות פיזיולוגית לגורמי לחץ, כולל ניתוח ^2,3,4. שבריריות במסגרת טרום ניתוחית נקשרה לסיכון גבוה יותר לתופעות לוואי לאחר הניתוח בתת-התמחויות כירורגיות רבות 5,6,7,8,9,10,11,12,13, כולל משך אשפוז ארוך יותר ^10,14, אובדן עצמאות^15,16שיעורי אשפוז חוזר^17,18, עלייה בעלויות¹⁴ ותמותה 10,18,19,20., לכן, ישנה חשיבות עליונה לכך שהצוות הרפואי הפריאופרטיבי יתחשב בחולשתו של המטופל במהלך קבלת ההחלטות לפני הניתוח.

השיטה הנפוצה ביותר לאבחון שבריריות כוללת את פנוטיפ השבריריות פריד, הכולל חמישה גורמים, כולל תשישות, חולשה (הנמדדת על ידי כוח אחיזה), קצב הליכה איטי, ירידה במשקל ורמות פעילות גופנית נמוכות²¹. עם זאת, סולם זה תוכנן בעיקר עבור שירותי אשפוז ועשוי לגזול זמן רב מדי בסביבה הפריאופרטיבית. בנוסף, זה דורש שיתוף פעולה המטופל והוא לא מעשי בחולה עם מצב נפשי שונה. יתר על כן, סריקות CT משמשות להערכת מסת שריר לאבחון סרקופניה, מה שיכול לסייע בהערכת שבריריות. עם זאת, למרות יעילותן, סריקות CT מציבות אתגרים מעשיים בהקצאת משאבים וחושפות את החולים לקרינה מייננת, במיוחד בתקופה הפרי-ניתוחית. ²² לכן, יש צורך בבדיקה ליד המיטה שתוכל לזהות במהירות ובמדויק חולים לפני הניתוח עם מסת שריר מופחתת, ובכך לסמן את אלה הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה יותר.

לאחרונה, Canales et al. דיווחו על שיטה לבדיקת שבריריות בסביבה טרום ניתוחית באמצעות אולטרסאונד נקודתי²³. הם מצאו כי עובי שריר הארבע ראשי ניבא במדויק שבריריות והיה מנבא עצמאי של שחרור לאחר הניתוח למוסד סיעודי מיומן והזיות. שריר הארבע ראשי ממוקם על הירך הקדמית ומורכב מארבע בטני שרירים: רקטוס פמוריס, הווסטוס מדיאליס, וסטוס לטרליס והווסטוס אינטרמדיוס²⁴. שימוש באולטרסאונד נקודתי לבדיקת שבריריות בסביבה טרום ניתוחית מציע יתרונות על פני הערכת שבריריות פריד והדמיית CT. אולטרסאונד נקודתי מספק מדדים אובייקטיביים של פרמטרים פיזיולוגיים, כגון מסת שריר ואיכותו, בזמן אמת, ומאפשר הערכה מיידית ולא פולשנית. גישה זו מעשית יותר, יעילה יותר וניתנת להתאמה לחולים שאולי לא יוכלו לעבור הערכה מסורתית, מה שמשפר את ריבוד הסיכון הפריאופרטיבי ומשפר את התוצאות²³.

מאמר זה יפרט כיצד להשיג את מדידות האולטרסאונד של הארבע ראשי (כולל בחירת בדיקה, מיקום המטופל ופתרון בעיות) וידון בהשלכות של מדידה זו בסביבה הפריאופרטיבית.

Protocol

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ו / או הלאומית ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים.

הערה: ניתן לבצע את הבדיקות עם בדיקה ליניארית בתדר נמוך (2-5 MHz) או בתדר בינוני עד גבוה (6-12 MHz) בהתאם להביטוס גוף המטופל, זמינות הבדיקה והעדפת הספק. עבור הנתונים והסריקות נעשה שימוש בגשושית עקלקלה (C35xp, SonoSite M-Turbo).

1. טכניקה לסריקת ארבע ראשי

1. מדידת עומק ארבע ראשי
   1. תנוחת המטופל: הניחו את המטופל במצב שכיבה (ראש המיטה מורם ל-30^מעלות) כשרגליו מורחבות.
   2. בחירת בדיקה: בחר בדיקה ליניארית בתדר נמוך או בתדר בינוני עד גבוה.
   3. בחירת מצב: הגדר את ההגדרה המוגדרת מראש (כלומר, סוג המבחן) בסורק להגדרת שריר-שלד (MSK).
   4. מיקום הבדיקה:
      1. הניחו את הגשושית באופן רוחבי על הירך הקדמית באורך של כ-60% מאורך עמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי (ASIS) ועד לגבול העליון של הפטלה (איור 1).
      2. כאשר הגשושית ניצבת לציר הארוך של השרירים, הארבע ראשי יופיע עמוק לרקמה התת עורית ושטחי לעצם הירך.
      3. השתמש בג'ל מגע נוסף כדי למזער את העיוות הבסיסי של הרקמות הרכות.
   5. אופטימיזציה של תמונות:
      1. כדי למנוע הערכת יתר של עובי השריר עקב בצקת שטחית, להפעיל לחץ חזק על בדיקת אולטרסאונד מבלי לגרום כאב²⁵.
      2. אם נתקלים בקושי כלשהו בזיהוי עצם הירך (rectus femoris), בקשו מהמטופל לכווץ את שרירי הירך או להאריך את הברך. רקטוס פמוריס, בהיותו שטחי וחוצה את מפרק הירך, יראה דפוס תנועה שונה בהשוואה לשרירי הווסטוס העמוקים יותר (סרטון משלים 1).
   6. מדידת עובי שריר הארבע ראשי
      1. הפעל את פונקציית Caliper של מכשיר האולטרסאונד על ידי לחיצה על Measure במכשיר האולטרסאונד.
      2. השתמשו בסמן כדי למדוד את המרחק הקדמי-אחורי בין (1) הגבול העמוק של הווסטוס אינטרמדיוס (רק שטחי לקליפת המוח של עצם הירך) ו-(2) הפאשיה השטחית ביותר של פי הירך (איור 2).
         הערה: אם קיים קושי כלשהו בזיהוי המבנים המוזכרים ב- 1.1.6.2, ניתן לחזור על השלבים המוזכרים בתוספת וידאו 1 לפני הפעלת פונקציית הקאליפר. עובי שריר הארבע ראשי הוא סכום עובי השריר של פי הטבעת (rectus femoris) והווסטוס אינטרמדיוס (vastus intermedius) (איור 3).
   7. רכישת תמונה: לחץ על רכוש כדי לשמור סרטון וידאו של תצוגה סונוגרפית זו.
   8. חזור על המדידה (שלבים 1.1.6-1.1.7) שלוש פעמים ועל ערכים ממוצעים כדי למזער את השונות.

2. טכניקה לסריקת רקטוס פמוריס

1. מדידת שטח חתך רקטוס פמוריס (CSA)
   1. מיקום המטופל: בצע את שלב 1.1.1.
   2. בחירת בדיקה: בצע את שלב 1.1.2.
   3. בחירת מצב: בצע את שלב 1.1.3.
   4. מיקום בדיקה: בצע את שלב 1.1.4.
   5. אופטימיזציה של תמונות:
      1. התאם את העומק באמצעות הסרגל האנכי בצד ימין של הסריקה המוצגת. כוונן את הרווח באמצעות פס ההחלקה האופקי בתחתית לוח הבקרה במגע, כך ששריר פי הטבעת (rectus femoris) יהיה ממורכז במסגרת האולטרסאונד עם הדמיה ברורה של גבולותיו ועצם הירך שמתחתיו.
      2. זהה את שריר פי הטבעת (rectus femoris) כמבנה היפואקואי בתוך תא הירך הקדמי, עם קו אקוגני מרכזי המייצג את הגיד התוך שרירי.
      3. הפעל את פונקציית הקליפר במכשיר האולטרסאונד ועקוב בזהירות סביב הפריפריה של שריר הירך הרקטוס כדי להגדיר את אזור החתך שלו. מכשיר האולטרסאונד יחשב ויציג את ה- CSA בהתבסס על העקיבה.
   6. רכישת תמונה: בצע את שלב 1.1.6.
   7. חזור על המדידה שלוש פעמים ועל ערכים ממוצעים כדי למזער את השונות.
2. מדידת היקף רקטוס פמוריס
   1. מיקום המטופל: בצע את שלב 1.1.1.
   2. בחירת בדיקה: בצע את שלב 1.1.2.
   3. בחירת מצב: בצע את שלב 1.1.3.
   4. מיקום בדיקה: בצע את שלב 1.1.4
   5. אופטימיזציה של תמונות:
      1. התאם את העומק באמצעות הסרגל האנכי בצד ימין של הסריקה המוצגת. כוונן את הרווח באמצעות פס ההחלקה האופקי בתחתית לוח הבקרה במגע, כך ששריר פי הטבעת (rectus femoris) יהיה ממורכז במסגרת האולטרסאונד עם הדמיה ברורה של גבולותיו ועצם הירך שמתחתיו.
      2. זהה את שריר פי הטבעת (rectus femoris) כמבנה היפואקואי בתוך תא הירך הקדמי, עם קו אקוגני מרכזי המייצג את הגיד התוך שרירי.
      3. הפעל את פונקציית הקליפר במכשיר האולטרסאונד ועקוב בזהירות סביב הפריפריה של שריר הירך הרקטוס כדי להגדיר את אזור החתך שלו. מכשיר האולטרסאונד יחשב ויציג את ההיקף בהתבסס על העקיבה (איור 4).
   6. רכישת תמונה: בצע את שלב 1.1.6.
   7. חזור על המדידה שלוש פעמים ועל ערכים ממוצעים כדי למזער את השונות.

תוצאות

על ידי יישום פרוטוקול זה למדידת עובי שריר הארבע ראשי באמצעות אולטרסאונד בזמן אמת, ניתן להעריך במדויק אינדיקטורים לשבריריות. בעקבות השלבים המתוארים בפרוטוקול זה, מיקמנו את המטופל ובחרנו את בדיקת האולטרסאונד המתאימה להדמיה אופטימלית של שרירי הארבע ראשי.

המפתח להצלחה בטכניק...

Discussion

מחקרים קודמים הצביעו על כך שניתן להשתמש בפוקוס כדי להעריך את עובי השריר, כולל שריר הארבע ראשי, בדיוק דומה לסריקות CT 26,27,28. מדידה סונוגרפית של עובי שריר הארבע ראשי נמצאה בקורלציה עם שבריריות וניתן להשתמש בה כדי לחזות תוצאות מסוימות לאחר הני...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08