Identificando a fragilidade usando ultrassonografia no local de atendimento: aquisição e avaliação de imagens

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para avaliar a fragilidade no ambiente perioperatório usando ultrassom no local de atendimento para medir a espessura do quadríceps. Este método oferece uma alternativa prática e não invasiva aos métodos tradicionais de avaliação, potencialmente melhorando os cuidados perioperatórios ao identificar rapidamente pacientes frágeis.

Resumo

A fragilidade é um preditor significativo de uma série de desfechos adversos em pacientes cirúrgicos, incluindo aumento do tempo de ventilação mecânica, internações hospitalares mais longas, reinternações não planejadas, acidente vascular cerebral, delirium e morte. No entanto, as ferramentas acessíveis para triagem em ambientes clínicos são limitadas. A tomografia computadorizada do músculo psoas é o dispositivo de imagem padrão atual para medir a fragilidade, mas é cara, demorada e expõe o paciente à radiação ionizante. Recentemente, o uso do ultrassom point-of-care (POCUS) surgiu como uma ferramenta potencial para determinar a presença de fragilidade e demonstrou prever com precisão a fragilidade e os resultados pós-operatórios. Neste artigo, descreveremos a aquisição de imagens dos músculos quadríceps e explicaremos como elas podem ser usadas para determinar a fragilidade e prever eventos adversos pós-operatórios. Apresentaremos informações sobre seleção de sonda, posicionamento do paciente e solução de problemas. Imagens de uma demonstração serão usadas para apresentar a técnica POCUS e exemplos de resultados. O artigo culminará em uma discussão sobre o uso dessas imagens na tomada de decisões médicas e possíveis limitações.

Introdução

À medida que a expectativa média de vida aumenta globalmente, um número crescente de cirurgias é realizado em pacientes com mais de 65 anos¹. A fragilidade é mais comum nesses pacientes em comparação com seus colegas mais jovens e representa um estado de vulnerabilidade fisiológica a estressores, incluindo a cirurgia ^2,3,4. A fragilidade no ambiente pré-operatório tem sido associada a um maior risco de eventos adversos pós-operatórios em muitas subespecialidades cirúrgicas 5,6,7,8,9,10,11,12,13, incluindo maior tempo de internação ^{hospitalar 10,14}, perda de independência ^15,16, taxas de readmissão ^17,18, aumento dos custos¹⁴ e mortalidade 10,18,19,20. Portanto, é de extrema importância que a equipe de saúde perioperatória considere a fragilidade do paciente durante a tomada de decisão pré-operatória.

O método mais comumente usado para diagnosticar a fragilidade inclui o fenótipo de fragilidade de Fried, que compreende cinco fatores, incluindo exaustão, fraqueza (medida pela força de preensão), ritmo lento de caminhada, perda de peso e baixos níveis de atividade física²¹. No entanto, essa escala foi projetada principalmente para serviços ambulatoriais e pode ser muito demorada no ambiente perioperatório. Além disso, requer a cooperação do paciente e é impraticável em um paciente com estado mental alterado. Além disso, as tomografias computadorizadas são usadas para avaliar a massa muscular para o diagnóstico de sarcopenia, o que pode auxiliar na avaliação da fragilidade. No entanto, embora eficazes, as tomografias apresentam desafios práticos na alocação de recursos e expõem os pacientes à radiação ionizante, especialmente no período perioperatório. ²² Portanto, há necessidade de exames à beira do leito que possam identificar de forma rápida e precisa pacientes pré-operatórios com massa muscular diminuída, sinalizando aqueles com maior risco cirúrgico.

Recentemente, Canales et al. relataram um método para triagem de fragilidade no ambiente pré-operatório usando ultrassom point-of-care²³. Eles descobriram que a espessura do músculo quadríceps previu com precisão a fragilidade e foi um preditor independente de alta pós-operatória para uma unidade de enfermagem especializada e delirium. O músculo quadríceps está localizado na parte anterior da coxa e é composto por quatro ventres musculares: o reto femoral, o vasto medial, o vasto lateral e o vasto intermediário²⁴. O uso de ultrassom no local de atendimento para triagem de fragilidade no ambiente pré-operatório oferece vantagens sobre a avaliação de fragilidade de Fried e imagens de TC. O ultrassom point-of-care fornece medidas objetivas de parâmetros fisiológicos, como massa e qualidade muscular, em tempo real, permitindo uma avaliação imediata e não invasiva. Essa abordagem é mais prática, eficiente e adaptável a pacientes que podem não ser capazes de se submeter à avaliação tradicional, aumentando a estratificação de risco perioperatório e melhorando os resultados²³.

Este artigo detalhará como obter as medições de ultrassom no local de atendimento do quadríceps (incluindo seleção de sonda, posicionamento do paciente e solução de problemas) e discutirá as implicações dessa medição no ambiente perioperatório.

Protocolo

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.

NOTA: Os exames podem ser realizados com uma sonda curvilínea de baixa frequência (2-5 MHz) ou linear de média a alta frequência (6-12 MHz), dependendo do hábito do corpo do paciente, da disponibilidade da sonda e da preferência do provedor. Para as figuras e exames, foi utilizada uma sonda curvilínea (C35xp, SonoSite M-Turbo).

1. Técnica para varredura de quadríceps

1. Medição da profundidade do quadríceps
   1. Posicionamento do paciente: Coloque o paciente em decúbito dorsal (cabeceira da cama elevada a 30^o) com as pernas estendidas.
   2. Seleção da sonda: Selecione uma sonda curvilínea de baixa frequência ou linear de média a alta frequência.
   3. Seleção de modo: Defina a predefinição (ou seja, tipo de exame) no scanner para a configuração musculoesquelética (MSK).
   4. Colocação da sonda:
      1. Coloque a sonda transversalmente na parte anterior da coxa a aproximadamente 60% do comprimento da espinha ilíaca ântero-superior (ASIS) até a borda superior da patela (Figura 1).
      2. Com a sonda perpendicular ao eixo longo dos músculos, o quadríceps aparecerá profundamente ao tecido subcutâneo e superficial ao fêmur.
      3. Use gel de contato extra para minimizar a distorção subjacente dos tecidos moles.
   5. Otimização de imagem:
      1. Para evitar a superestimação da espessura muscular devido ao edema superficial, aplique pressão firme na sonda de ultrassom sem causar dor²⁵.
      2. Se for encontrada alguma dificuldade em identificar o reto femoral, peça ao paciente para contrair os músculos da coxa ou estender o joelho. O reto femoral, sendo superficial e cruzando a articulação do quadril, mostrará um padrão de movimento diferente em comparação com os músculos vastos mais profundos (Vídeo Suplementar 1).
   6. Medição da espessura do músculo quadríceps
      1. Ative a função Caliper da máquina de ultrassom pressionando Medir na máquina de ultrassom.
      2. Use o cursor para medir a distância anterior-posterior entre (1) a borda profunda do vasto intermediário (apenas superficial ao córtex do fêmur) e (2) a fáscia mais superficial do reto femoral (Figura 2).
         NOTA: Se houver alguma dificuldade em identificar as estruturas mencionadas em 1.1.6.2, as etapas mencionadas no suplemento Vídeo 1 podem ser repetidas antes de ativar a função paquímetro. A espessura do músculo quadríceps é a soma da espessura muscular do reto femoral e vasto intermediário (Figura 3).
   7. Aquisição de imagem: clique em Adquirir para salvar um videoclipe desta visualização ultrassonográfica.
   8. Repita a medição (etapas 1.1.6-1.1.7) três vezes e valores médios para minimizar a variabilidade.

2. Técnica para varredura do reto femoral

1. Medição da área da seção transversal (CSA) do reto femoral
   1. Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
   2. Seleção da sonda: siga a etapa 1.1.2.
   3. Seleção de modo: siga o passo 1.1.3.
   4. Posicionamento da sonda: siga o passo 1.1.4.
   5. Otimização de imagem:
      1. Ajuste a profundidade usando a régua vertical no lado direito da varredura exibida. Ajuste o ganho usando a barra deslizante horizontal na parte inferior do painel de controle de toque para que o músculo reto femoral fique centralizado na estrutura de ultrassom com visualização clara de seus limites e do fêmur subjacente.
      2. Identifique o músculo reto femoral como uma estrutura hipoecoica dentro do compartimento anterior da coxa, com uma linha ecogênica central representando o tendão intramuscular.
      3. Ative a função do paquímetro na máquina de ultrassom e trace cuidadosamente a periferia do músculo reto femoral para definir sua área de seção transversal. A máquina de ultrassom calculará e exibirá o CSA com base no rastreamento.
   6. Aquisição de imagem: siga o passo 1.1.6.
   7. Repita a medição três vezes e os valores médios para minimizar a variabilidade.
2. Medição da circunferência do reto femoral
   1. Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
   2. Seleção da sonda: siga a etapa 1.1.2.
   3. Seleção de modo: siga o passo 1.1.3.
   4. Posicionamento da sonda: siga o passo 1.1.4
   5. Otimização de imagem:
      1. Ajuste a profundidade usando a régua vertical no lado direito da varredura exibida. Ajuste o ganho usando a barra deslizante horizontal na parte inferior do painel de controle de toque para que o músculo reto femoral fique centralizado na estrutura de ultrassom com visualização clara de seus limites e do fêmur subjacente.
      2. Identifique o músculo reto femoral como uma estrutura hipoecoica dentro do compartimento anterior da coxa, com uma linha ecogênica central representando o tendão intramuscular.
      3. Ative a função do paquímetro na máquina de ultrassom e trace cuidadosamente a periferia do músculo reto femoral para definir sua área de seção transversal. A máquina de ultrassom calculará e exibirá a circunferência com base no traçado (Figura 4).
   6. Aquisição de imagem: siga o passo 1.1.6.
   7. Repita a medição três vezes e os valores médios para minimizar a variabilidade.

Resultados

Ao implementar este protocolo de medição da espessura do músculo quadríceps por meio de ultrassom em tempo real, é possível avaliar com precisão os indicadores de fragilidade. Seguindo as etapas descritas neste protocolo, posicionamos o paciente e selecionamos a sonda de ultrassom apropriada para visualização ideal dos músculos quadríceps.

A chave para o sucesso dessa técnica é a colocação precisa da sonda na parte anterior da coxa em aproximadamente 60% do comprimento da EIAS a...

Discussão

Estudos anteriores indicaram que o POCUS pode ser usado para estimar a espessura muscular, incluindo o músculo quadríceps, com precisão comparável à TC 26,27,28. A medida ultrassonográfica da espessura do músculo quadríceps tem sido correlacionada com a fragilidade e pode ser usada para predizer certos resultados pós-operatórios²³. Além disso, esse método é útil em situações em que outros ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08