Es muy difícil evitar márgenes quirúrgicos positivos y disección incompleta de ganglios linfáticos cuando un tumor se encuentra en el proceso uncinado. Este estudio presenta el manejo del proceso uncinado en la pancreaticoduodenectomía laparoscópica sin contacto. Las ventajas de esta estrategia son garantizar la escisión segura y completa del proceso uncinado y del mesopáncreas mediante un abordaje arterial multiángulo.
Es posible que esta técnica mejore la tasa de resección R-cero. Para comenzar el procedimiento quirúrgico, examine las superficies peritoneales y los órganos intraperitoneales en busca de posibles metástasis extrapancreáticas. Obtenga una mejor exposición eliminando el epiplón mayor.
A continuación, corte el ligamento gastrocólico para abrir el saco menor. Con un bisturí ultrasónico, diseccione el triángulo de la vesícula biliar. Resecar y cortar la vesícula biliar, la arteria y el conducto cístico.
A continuación, retire la vesícula biliar y suspenda el hígado. Para exponer el ligamento hepatoduodenal y el hilio. Inspeccionar el espacio entre el cuello pancreático y la vena mesentérica superior para evaluar la posibilidad de resección quirúrgica.
Suspender el colon transverso y su mesenterio en el lado cefálico para establecer una exposición adecuada. Usando la arteria ileocolónica como marcador, abra el mesocolon transverso, protegiendo la arteria ileocolónica y la arteria colónica media. Exponga el segundo y tercer segmento del duodeno.
Luego, diseccione a lo largo del lado derecho de la vena mesentérica superior y separe el segundo y tercer segmento del duodeno del mesocolon transverso. Exponer el tronco principal de la vena mesentérica superior y la vena yeyunal dorsal proximal entre la vena mesentérica superior y la arteria mesentérica superior. A continuación, diseccionar la vena pancreaticoduodenal inferior ligada.
Para realizar el abordaje anterior mediano de la arteria mesentérica superior, tire de la vena mesentérica superior hacia la derecha y amplíe el campo de operación. Exponer la pulsación de la arteria mesentérica superior para determinar su trayectoria. Exponga la mitad derecha de la arteria mesentérica superior.
Luego, diseccionar fuera de la vaina arterial de la arteria mesentérica superior en el margen derecho anterior para separarla del mesopáncreas pancreático. A continuación, exponga las ramas principales de la arteria pancreaticoduodenal inferior o de la arteria yeyunal a lo largo del lado derecho de la arteria mesentérica superior. Realizar el abordaje posterior izquierdo.
Coloque el intestino delgado en el lado derecho para crear espacio entre el cuarto segmento del duodeno y la vena cava inferior. Luego, diseccionar la fascia de fusión para exponer la vena renal izquierda y establecer el espacio posterior para la arteria mesentérica superior. Con un bisturí ultrasónico, diseccione cuidadosamente el ligamento de Treitz entre la parte inicial del yeyuno y el mesenterio del colon transverso.
Luego, use una grapadora para dividir el yeyuno proximal. A continuación, coloque un catéter FR8 para suspender los lados dorsales de la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior. Tire del catéter hacia el lado superior derecho para crear un espacio de exposición adecuado en la cara posterior izquierda de la arteria mesentérica superior.
Esto facilita la disección de la arteria en su plano periadventicia en el borde anterior izquierdo, y su desprendimiento del mesopancreas. Traza la arteria mesentérica superior hasta la raíz a lo largo de la primera arteria yeyunal. Diseccionar la arteria mesentérica superior en su plano periadventicial en el margen anterior izquierdo para separarla del mesopáncreas pancreático.
Luego, diseccionar circunferencialmente la arteria mesentérica superior. Diseccionar la arteria pancreaticoduodenal inferior ligada. Si la primera arteria yeyuno está comprometida en el tumor, sacrifiquela.
Separe completamente la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior de la apófisis uncinada y del mesopáncreas. Para volver a la región del colon superior, dibuje el yeyuno proximal desde la dorsal de la arteria mesentérica superior hacia la derecha. Con un bisturí ultrasónico, revele la vena gastrointestinal derecha, la vena colateral del colon derecho y el tronco de la vena mesentérica superior.
A continuación, exponga la vena gastrocólica del tronco de Henle para desconectar sus extremos distal y proximal en el lado derecho del tronco de la vena mesentérica superior. Luego, con una grapadora, divida el estómago de tres a cinco centímetros de distancia del píloro. Exponga la arteria hepática común en el margen superior del cuello pancreático.
Diseccionar a lo largo de la arteria hepática común hacia el primer hilio hepático para revelar la arteria hepática adecuada y la arteria gástrica derecha. Luego, cortar la arteria gástrica derecha ligada. Usando pinzas laparoscópicas de bulldog, ocluya temporalmente el conducto biliar común separado.
Luego, disecciona el ligamento hepatoduodenal. Realizar una linfadenectomía a lo largo de la arteria hepática común, la vena porta y la arteria hepática propiamente dicha. Por último, diseccionar la arteria gástrica derecha ligada.
A continuación, ubique la arteria gastroduodenal en la unión de la arteria hepática adecuada y la arteria hepática común. Ata cuidadosamente la arteria gastroduodenal con una sutura o ligadura 5-0 para reducir el riesgo de erosión o hemorragia. Explora el túnel entre el cuello pancreático y la vena mesentérica superior.
Diseccionar la arteria pancreática dorsal ligada. Coloque dos catéteres FR14 para bloquear el suministro de sangre al cuello pancreático y reducir el sangrado. Con unas tijeras, disecciona el parénquima del cuello pancreático.
Suturar el punto de sangrado de la superficie de resección con suturas 5-0. Después de ligar y diseccionar la primera rama izquierda de la vena mesentérica superior, suspenda la vena esplénica para establecer la exposición. Diseccionar la arteria de proceso uncinado ligada detrás de la vena esplénica.
A continuación, identifique y conserve la arteria hepática derecha alternativa que se origina en la arteria mesentérica superior de la arteria de proceso uncinado. Por último, disecciona las ramas de la vena porta ligada. Con la maniobra de Kocher, corte los ganglios linfáticos y diseccione el duodeno del retroperitoneo.
Resecar el tumor in situ y extirparlo en bloque siguiendo los principios oncológicos de no contacto. Utiliza el método de Childs para reconstruir el tracto digestivo. Realizar una hepaticoyeyunostomía de sutura de una sola capa de extremo a lado utilizando suturas reabsorbibles 4-0.
A continuación, utilizar un stent interno para realizar una pancreaticoyeyunostomía de conducto a muco, de extremo a lado Una tomografía computarizada con contraste realizada a un paciente mostró un tumor en la cabeza y la apófisis uncinada del páncreas Los resultados histopatológicos confirmaron una neoplasia mucinosa papilar intraductal pancreática con adenocarcinoma invasivo focal moderadamente diferenciado. Es importante recordar que el suministro de sangre a la cabeza pancreática y a la región duodenal debe cortarse muy temprano en el procedimiento. Después de eso, el tumor se puede aislar intacto y se puede realizar la resección in situ.
