Unsinat süreçte bir tümör yerleştiğinde pozitif cerrahi sınırlardan ve eksik lenf nodu diseksiyonundan kaçınmak çok zordur. Bu çalışmada no-touch laparoskopik pankreatikoduodenektomide unsinat prosesin yönetimi tanıtılmaktadır. Bu stratejinin avantajları, çok açılı arteriyel bir yaklaşıma dayalı olarak unsinat prosesin ve mezopankreasın güvenli ve tam eksizyonunu sağlamaktır.
Bu teknik muhtemelen R-sıfır rezeksiyon oranını artıracaktır. Cerrahi prosedüre başlamak için, potansiyel ekstrapankreas metastazı için periton yüzeylerini ve intraperitoneal organları inceleyin. Daha büyük omentumu kaldırarak daha iyi pozlama elde edin.
Daha sonra küçük keseyi açmak için gastrokolik ligamenti kesin. Ultrasonik bir bıçak kullanarak safra kesesi üçgenini inceleyin. Safra kesesi arterini ve kistik kanalı rezeke edin ve kesin.
Sonra safra kesesini çıkarın ve karaciğeri askıya alın. Hepatoduodenal ligament ve hilumu ortaya çıkarmak için. Cerrahi rezeksiyon olasılığını değerlendirmek için pankreas boynu ile superior mezenterik ven arasındaki boşluğu inceleyin.
Yeterli maruziyet sağlamak için enine kolonu ve mezenterini sefalik tarafta askıya alın. İleokolonik arteri belirteç olarak kullanarak, ileokolonik ve orta kolonik arteri koruyarak transvers mezokolonu açın. Duodenumun ikinci ve üçüncü bölümlerini ortaya çıkarın.
Daha sonra, superior mezenterik venin sağ tarafı boyunca diseksiyon yapın ve duodenumun ikinci ve üçüncü bölümlerini transvers mezokolondan ayırın. Superior mezenterik venin ana gövdesini ve superior mezenterik ven ile superior mezenterik arter arasındaki proksimal dorsal jejunal veni ortaya çıkarın. Ardından, bağlanmış inferior pankreatikoduodenal veni diseke edin.
Superior mezenterik artere median anterior yaklaşımı gerçekleştirmek için superior mezenterik veni sağa çekin ve operasyon alanını genişletin. Yörüngesini belirlemek için superior mezenterik arter nabzını ortaya çıkarın. Superior mezenterik arterin sağ yarısını açığa çıkarın.
Ardından, pankreas mezopankreastan ayırmak için sağ ön kenardaki superior mezenterik arterin arteriyel kılıfının dışına diseke edin. Daha sonra, superior mezenterik arterin sağ tarafı boyunca inferior pankreatikoduodenal arter veya jejunal arterin ana dallarını ortaya çıkarın. Sol posterior yaklaşımı gerçekleştirmek.
Duodenumun dördüncü segmenti ile inferior vena kava arasında boşluk yaratmak için ince bağırsağı sağ tarafa yerleştirin. Ardından, sol renal veni ortaya çıkarmak ve superior mezenterik arter için posterior boşluğu oluşturmak için füzyon fasyasını inceleyin. Ultrasonik bir neşter kullanarak, jejunumun başlangıç kısmı ile enine kolonun mezenteri arasındaki Treitz bağını dikkatlice inceleyin.
Ardından, proksimal jejunumu bölmek için bir zımba kullanın. Ardından, superior mezenterik arterin ve superior mezenterik venin dorsal taraflarını askıya almak için bir FR8 kateteri yerleştirin. Superior mezenterik arterin sol arka yüzünde yeterli bir pozlama alanı oluşturmak için kateteri sağ üst tarafa çekin.
Bu, arterin sol ön sınırdaki periadventisiyal düzleminde diseksiyonunu ve mezopankreastan ayrılmasını kolaylaştırır. Superior mezenterik arteri ilk jejunal arter boyunca köke kadar takip edin. Superior mezenterik arteri pankreas mezopankreastan ayırmak için sol ön kenardaki periadventitial düzleminde diseke edin.
Ardından, superior mezenterik arteri çevresel olarak diseke edin. Bağlanmış inferior pankreatikoduodenal arteri diseke edin. İlk jejunal arter tümöre dahil ise, onu feda edin.
Superior mezenterik arter ve superior mezenterik veni unsinat prosesten ve mezopankreastan tamamen ayırın. Üst kolon bölgesine geri dönmek için, proksimal jejunumu üst mezenterik arterin dorsalinden sağa doğru çizin. Ultrasonik bir bıçak kullanarak sağ gastrointestinal veni, kollateral sağ kolon venini ve superior mezenterik ven gövdesini ortaya çıkarın.
Daha sonra, superior mezenterik ven gövdesinin sağ tarafındaki distal ve proksimal uçlarını ayırmak için Henle'nin gastrokolik gövde venini ortaya çıkarın. Daha sonra, bir zımba cihazı kullanarak, mideyi pilordan üç ila beş santimetre uzağa bölün. Pankreas boynunun üst kenarındaki ortak hepatik arteri ortaya çıkarın.
Uygun hepatik arteri ve sağ gastrik arteri ortaya çıkarmak için ortak hepatik arter boyunca ilk hepatik hilusa doğru diseksiyon yapın. Ardından, bağlı sağ gastrik arteri kesin. Laparoskopik bulldog kelepçeleri kullanarak, ayrılmış ortak safra kanalını geçici olarak tıkayın.
Ardından, hepatoduodenal ligamenti inceleyin. Ortak hepatik arter, portal ven ve uygun hepatik arter boyunca bir lenfadenektomi gerçekleştirin. Son olarak, bağlanmış sağ gastrik arteri inceleyin.
Daha sonra, uygun hepatik arter ve ortak hepatik arterin kavşağındaki gastroduodenal arteri bulun. Erozyon veya kanama riskini azaltmak için gastroduodenal arteri 5-0 dikiş veya ligasyon ile dikkatlice bağlayın. Pankreas boynu ile superior mezenterik ven arasındaki tüneli keşfedin.
Bağlanmış dorsal pankreas arterini inceleyin. Kanamayı azaltmak için pankreas boynu kan akışını engellemek için iki FR14 kateteri yerleştirin. Makas kullanarak pankreas boynunun parankimini inceleyin.
Rezeksiyon yüzeyinin kanama noktasını 5-0 dikiş ile dikin. Superior mezenterik venin sol ilk dalını bağladıktan ve diseksiyon yaptıktan sonra, pozlamayı sağlamak için splenik veni askıya alın. Splenik venin arkasındaki bağlanmış unsinat proses arterini inceleyin.
Daha sonra, süperior mezenterik arterden kaynaklanan alternatif sağ hepatik arteri unsinat proses arterinden tanımlayın ve koruyun. Son olarak, bağlı portal venin dallarını inceleyin. Kocher manevrasını kullanarak lenfatikleri kesin ve duodenumu retroperitondan ayırın.
Tümörü in situ olarak rezeke edin ve onkolojik no-touch prensiplerini izleyerek blok halinde çıkarın. Sindirim sistemini yeniden yapılandırmak için Childs yöntemini kullanın. 4-0 emilebilir sütürler kullanarak uçtan uca tek kat çalışan sütür hepatikojejunostomi uygulayın.
Ardından, kanaldan mukozal, uçtan uca pankreatikojejunostomi yapmak için dahili bir stent kullanın Bir hasta üzerinde gerçekleştirilen kontrastlı BT taraması, kafada bir tümör ve pankreasın unsinat sürecini gösterdi Histopatoloji sonuçları, fokal orta derecede diferansiye invaziv adenokarsinom ile pankreas intraduktal papiller müsinöz neoplazmı doğruladı. Pankreas başı ve duodenum bölgesine giden kan akışının prosedürün çok erken kesilmesi gerektiğini hatırlamak önemlidir. Bundan sonra tümör bozulmadan izole edilebilir ve yerinde rezeksiyon yapılabilir.
