절개과정에서 종양이 발견될 때 긍정적인 수술 마진과 불완전한 림프절 절제술을 피하는 것은 매우 어렵습니다. 본 연구는 노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술에서 uncinate process의 관리를 소개합니다. 이 전략의 장점은 다각도 동맥 접근법을 기반으로 절제된 돌기와 중췌장의 안전하고 완전한 절제를 보장하는 것입니다.
이 기술은 R-제로 절제율을 향상시킬 수 있습니다. 수술 절차를 시작하려면 복막 표면과 복강 내 장기에 췌장 외 전이가 있는지 검사합니다. 더 큰 omentum을 제거하여 더 나은 노출을 얻으십시오.
그런 다음 위인대를 절단하여 작은 주머니를 엽니다. 초음파 칼을 사용하여 담낭 삼각형을 해부합니다. 담낭 동맥과 낭포관을 절제하고 절단합니다.
그런 다음 담낭을 제거하고 간을 매달립니다. 간십이지장 인대와 히룸을 노출시킵니다. 췌장 경부와 상장간막 정맥 사이의 틈을 검사하여 외과적 절제 가능성을 평가합니다.
횡성 결장과 장간막을 두부 쪽에 매달아 적절한 노출을 확립합니다. 회장 결장 동맥을 마커로 사용하여 횡 중결장을 열어 회장 결장 동맥과 중간 결장 동맥을 보호합니다. 십이지장의 두 번째 및 세 번째 세그먼트를 노출합니다.
그런 다음 상장간막 정맥의 오른쪽을 따라 절개하고 십이지장의 두 번째와 세 번째 부분을 횡방향 중결장에서 분리합니다. 상장간막 정맥의 주요 줄기와 상장간막 정맥과 상장간막 동맥 사이의 근위 등쪽 정맥을 노출시킵니다. 그런 다음 결찰된 하부 췌장 십이지장 정맥을 절개합니다.
상장간막 동맥에 대한 정중 전방 접근을 수행하려면 상장간막 정맥을 오른쪽으로 당겨 수술 영역을 넓힙니다. 상대장간막 동맥 맥동을 노출시켜 궤적을 결정합니다. 상장간막 동맥의 오른쪽 절반을 노출시킵니다.
그런 다음 앞쪽 오른쪽 가장자리에 있는 상장간막 동맥의 동맥초 바깥쪽을 절개하여 췌장 중췌장과 분리합니다. 다음으로, 상장간막 동맥의 오른쪽을 따라 하부 췌장 십이지장 동맥 또는 jejunal 동맥의 주요 가지를 노출시킵니다. 왼쪽 후방 접근을 수행합니다.
소장을 오른쪽에 배치하여 십이지장의 네 번째 분절과 하대정맥 사이에 공간을 만듭니다. 그런 다음 유합 근막을 절개하여 왼쪽 신장 정맥을 노출시키고 상장간막 동맥의 후방 공간을 확보합니다. 초음파 메스를 사용하여 jejunum의 시작 부분과 횡 결장의 장간막 사이의 Treitz 인대를 조심스럽게 절개합니다.
그런 다음 스테이플러를 사용하여 근위 jejunum을 나눕니다. 다음으로, FR8 카테터를 삽입하여 상장간막 동맥과 상장간막 정맥의 등쪽을 매달았습니다. 카테터를 오른쪽 상단으로 당겨 상장간막 동맥의 왼쪽 후방에 적절한 노출 공간을 만듭니다.
이것은 전방 왼쪽 경계의 주위 평면에서 동맥 박리와 중췌장으로부터의 분리를 용이하게 합니다. 상장간막 동맥을 첫 번째 장간막 동맥을 따라 뿌리까지 추적합니다. 왼쪽 앞쪽 가장자리의 외래 평면에 있는 상장간막 동맥을 절개하여 췌장 중췌장과 분리합니다.
그런 다음 상장간막 동맥을 원주종으로 절개합니다. 결찰된 하부 췌장 십이지장 동맥을 절개합니다. 첫 번째 정막 동맥이 종양에 침범되어 있으면 희생하십시오.
상장간막 동맥과 상장간막 정맥을 장간막 돌기와 중췌장에서 완전히 분리합니다. 상부 결장 부위로 돌아가려면 상부 장간막 동맥의 등쪽에서 오른쪽으로 근위 제주눔을 그립니다. 초음파 칼을 사용하여 오른쪽 위장관 정맥, 측부 오른쪽 결장 정맥 및 상장간막 정맥 줄기를 밝힙니다.
다음으로, Henle의 위대장 몸통 정맥을 노출시켜 상장간막 몸통의 오른쪽에 있는 원위부 및 근위부 끝을 분리합니다. 그런 다음 스테이플러 장치를 사용하여 유문에서 3-5cm 떨어진 곳에서 위를 나눕니다. 췌장 경부의 위쪽 가장자리에 있는 총간동맥을 노출시킵니다.
총간동맥을 따라 제1간동맥을 절개하여 적절한 간동맥과 우측 위동맥을 밝힙니다. 그런 다음 결찰된 오른쪽 위 동맥을 절단합니다. 복강경 불독 클램프를 사용하여 분리된 총담관을 일시적으로 폐색합니다.
그런 다음 간십이지장 인대를 절개합니다. 총간동맥, 문맥, 적절한 간동맥을 따라 림프절 절제술을 시행합니다. 마지막으로 결찰된 오른쪽 위 동맥을 절개합니다.
다음으로, 적절한 간동맥과 총간동맥의 교차점에 위십이지장 동맥을 찾습니다. 위십이지장 동맥을 5-0 봉합사 또는 결찰로 조심스럽게 묶어 침식이나 출혈의 위험을 줄입니다. 췌장 경부와 상장간막 정맥 사이의 터널을 탐색합니다.
결찰된 등쪽 췌장 동맥을 절개합니다. 출혈을 줄이기 위해 두 개의 FR14 카테터를 삽입하여 췌장 경부의 혈액 공급을 차단합니다. 가위를 사용하여 췌장 목의 실질을 해부합니다.
절제면의 출혈 지점을 5-0 봉합사로 봉합합니다. 상장간막 정맥의 왼쪽 첫 번째 가지를 결찰하고 절개한 후 비장 정맥을 매달아 노출을 설정합니다. 비장 정맥 뒤에 있는 결찰된 uncinate 돌기 동맥을 절개합니다.
그런 다음 상장간막 동맥에서 유래한 대체 우측 간동맥을 확인하고 uncinate process artery에서 유지합니다. 마지막으로 결찰된 문맥의 가지를 절개합니다. Kocher 기동을 사용하여 림프관을 차단하고 후복막에서 십이지장을 절개합니다.
종양을 제자리에서 절제하고 노터치(no-touch)의 종양학적 원칙에 따라 한꺼번에 제거합니다. 차일즈(Childs) 방법을 사용하여 소화관을 재건합니다. 4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 끝에서 좌우로 단일 층 봉합사 간절개술을 수행합니다.
그런 다음 내부 스텐트를 사용하여 관-점막, 끝에서 옆 췌장조제술 환자에게 수행된 조영제 강화 CT 스캔에서 머리에 종양이 발견되었고 췌장의 uncinate process가 확인되었습니다 조직병리학 결과 국소 중등도 분화 침습성 선암종을 동반한 췌관 내 유두 점액성 신생물이 확인되었습니다. 췌장두와 십이지장 부위에 대한 혈액 공급은 시술 초기에 차단되어야 한다는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 그 후, 종양을 온전하게 분리하고 제자리에서 절제할 수 있습니다.
