当肿瘤位于钩突时，避免手术切缘阳性和淋巴结清扫不完全是非常具有挑战性的。本研究介绍了非接触式腹腔镜胰十二指肠切除术中钩突的管理。该策略的优点是确保基于多角度动脉入路的钩突和胰系膜的安全和完全切除。
这种技术可能会提高R-零切除率。在开始外科手术之前，检查腹膜表面和腹膜内器官是否有潜在的胰腺外转移。通过去除大网膜获得更好的曝光。
然后切断胃结肠韧带以打开小囊。使用超声波刀解剖胆囊三角形。切除并切断胆囊动脉和胆囊管。
然后切除胆囊并悬浮肝脏。暴露肝十二指肠韧带和肝门。检查胰颈和肠系膜上静脉之间的间隙，以评估手术切除的可能性。
将横结肠及其肠系膜悬吊在头侧，以建立足够的暴露。以回结肠动脉为标志物，打开横结肠系膜，保护回结肠和中结肠动脉。暴露十二指肠的第二节和第三节。
然后，沿肠系膜上静脉右侧解剖，将十二指肠的第二段和第三节与横系膜结肠分开。暴露肠系膜上静脉的主干和肠系膜上静脉和肠系膜上动脉之间的近端背空肠静脉。然后，解剖结扎的胰十二指肠下静脉。
要对肠系膜上动脉进行正中前入路，请将肠系膜上静脉向右拉并扩大手术野。暴露肠系膜上动脉搏动以确定其轨迹。暴露肠系膜上动脉的右半部。
然后，在右前缘肠系膜上动脉的动脉鞘外解剖，将其与胰腺系膜系膜分离。接下来，沿肠系膜上动脉右侧暴露胰十二指肠下动脉或空肠动脉的主要分支。进行左后入路。
将小肠放在右侧，在十二指肠第四节和下腔静脉之间留出空间。然后，解剖融合筋膜，露出左肾静脉，建立肠系膜上动脉的后部空间。使用超声手术刀，仔细解剖空肠起始部分和横结肠肠系膜之间的Treitz韧带。
然后，使用吻合器将近端空肠分开。接下来，放置一根 FR8 导管，悬吊肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的背侧。将导管拉到右上方，在肠系膜上动脉的左后侧形成足够的暴露空间。
这有利于左前缘周围平面上的动脉夹层，以及其与胰系膜的分离。沿第一空肠动脉追踪肠系膜上动脉至根部。在左前缘的外膜周围平面上解剖肠系膜上动脉，将其与胰腺系膜系膜分离。
然后，环形夹层肠系膜上动脉。解剖结扎的胰十二指肠下动脉。如果第一空肠动脉受累于肿瘤，则将其处死。
将肠系膜上动脉和肠系膜上静脉与钩突和胰系膜中完全分离。要返回结肠上区，请从肠系膜上动脉背侧向右拉出近端空肠。使用超声刀，显示右侧胃肠道静脉、侧支右侧结肠静脉和肠系膜上静脉干。
接下来，暴露 Henle 的胃结肠主干静脉，断开其在肠系膜上静脉干右侧的远端和近端。然后，使用吻合器装置，将胃分开，距离幽门三到五厘米。暴露胰颈上缘的肝总动脉。
沿肝总动脉向第一肝门解剖，以显示正确的肝动脉和右侧胃动脉。然后，切断结扎的右胃动脉。使用腹腔镜斗牛犬夹，暂时闭塞分离的胆总管。
然后，解剖肝十二指肠韧带。沿肝总动脉、门静脉和适当的肝动脉进行淋巴结清扫术。最后，解剖结扎的右胃动脉。
接下来，将胃十二指肠动脉定位在肝右动脉和肝总动脉的交界处。小心地用 5-0 缝合线或结扎线绑扎胃十二指肠动脉，以降低糜烂或出血的风险。探索胰颈和肠系膜上静脉之间的隧道。
解剖结扎的胰背动脉。放置两根 FR14 导管以阻断胰颈血供应以减少出血。用剪刀解剖胰颈的实质。
用 5-0 缝合线缝合切除面的出血点。结扎并解剖肠系膜上静脉的左第一分支后，悬吊脾静脉以建立暴露。解剖脾静脉后面结扎的钩突动脉。
然后，识别并保留源自钩突动脉肠系膜上动脉的右肝另一动脉。最后，解剖结扎门静脉的分支。使用Kocher动作，切断淋巴管并从腹膜后解剖十二指肠。
原位切除肿瘤，并按照非接触的肿瘤学原则将其整体切除。使用 Childs 方法重建消化道。使用 4-0 可吸收缝合线从头到侧进行单层缝合肝空肠吻合术。
然后，使用内部支架进行导管到粘膜、端到端的胰空肠吻合术 对患者进行的对比增强 CT 扫描显示头部有肿瘤，胰腺钩突 组织病理学结果证实胰腺导管内状粘液性肿瘤伴局灶性中分化浸润性腺癌。重要的是要记住，胰头和十二指肠区域的血液供应必须在手术的早期切断。之后，可以完整地分离肿瘤，并可以原位进行切除。
