من الصعب للغاية تجنب الهوامش الجراحية الإيجابية وتشريح العقدة الليمفاوية غير المكتمل عندما يكون الورم موجودا في عملية uncinate. تقدم هذه الدراسة إدارة عملية uncinate في استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار بدون لمس. تتمثل مزايا هذه الاستراتيجية في ضمان الاستئصال الآمن والكامل لعملية uncinate و mesopancreas على أساس نهج شرياني متعدد الزوايا.
من المحتمل أن تؤدي هذه التقنية إلى تحسين معدل استئصال R-zero. لبدء العملية الجراحية ، افحص الأسطح البريتونية والأعضاء داخل الصفاق بحثا عن ورم خبيث محتمل خارج البنكرياس. احصل على تعرض أفضل عن طريق إزالة الثرب الأكبر.
ثم قطع الرباط المعدي القولوني لفتح الكيس الأصغر. باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية ، تشريح مثلث المرارة. استئصال وقطع شريان المرارة والقناة الكيسية.
ثم قم بإزالة المرارة وتعليق الكبد. لفضح الرباط الكبدي الاثني عشر والهيلوم. فحص الفجوة بين عنق البنكرياس والوريد المساريقي العلوي لتقييم إمكانية الاستئصال الجراحي.
تعليق القولون المستعرض ومساريقه على الجانب الرأسي لإنشاء التعرض الكافي. باستخدام الشريان اللفائفي كعلامة ، افتح الميزوكولون المستعرض ، لحماية الشريان اللفائفي والقولون الأوسط. فضح الجزأين الثاني والثالث من الاثني عشر.
ثم تشريح على طول الجانب الأيمن من الوريد المساريقي العلوي وفصل الأجزاء الثانية والثالثة من الاثني عشر من الميزوكولون المستعرض. كشف الجذع الرئيسي للوريد المساريقي العلوي والوريد الصائمي الظهري القريب بين الوريد المساريقي العلوي والشريان المساريقي العلوي. ثم ، تشريح الوريد البنكرياس والاثني عشر السفلي المربوط.
لأداء النهج الأمامي المتوسط للشريان المساريقي العلوي ، اسحب الوريد المساريقي العلوي إلى اليمين وقم بتوسيع مجال العملية. كشف نبض الشريان المساريقي العلوي لتحديد مساره. كشف النصف الأيمن من الشريان المساريقي العلوي.
ثم تشريح خارج غمد الشرايين من الشريان المساريقي العلوي على الهامش الأيمن الأمامي لفصله عن البنكرياس المتوسط. بعد ذلك ، كشف الفروع الرئيسية للشريان البنكرياسي الاثني عشر السفلي أو الشريان الصائمي على طول الجانب الأيمن من الشريان المساريقي العلوي. لأداء النهج الخلفي الأيسر.
ضع الأمعاء الدقيقة على الجانب الأيمن لخلق مسافة بين الجزء الرابع من الاثني عشر والوريد الأجوف السفلي. ثم ، تشريح اللفافة الانصهار لفضح الوريد الكلوي الأيسر وإنشاء المساحة الخلفية للشريان المساريقي العلوي. باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية ، قم بتشريح رباط Treitz بعناية بين الجزء الأول من الصائم ومساريق القولون المستعرض.
ثم استخدم دباسة لتقسيم الصائم القريب. بعد ذلك ، ضع قسطرة FR8 لتعليق الجوانب الظهرية للشريان المساريقي العلوي والوريد المساريقي العلوي. اسحب القسطرة إلى الجانب الأيمن العلوي لإنشاء مساحة تعرض كافية في الجانب الخلفي الأيسر من الشريان المساريقي العلوي.
هذا يسهل تشريح الشريان على مستواه حول العرض على الحدود اليسرى الأمامية ، وانفصاله عن البنكرياس المتوسط. تتبع الشريان المساريقي العلوي إلى الجذر على طول الشريان الصائمي الأول. تشريح الشريان المساريقي العلوي على مستواه المحيطي على الهامش الأيسر الأمامي لفصله عن البنكرياس المتوسط.
ثم ، تشريح محيطي الشريان المساريقي العلوي. تشريح الشريان البنكرياس الاثني عشر السفلي المربوط. إذا كان الشريان الصائمي الأول متورطا في الورم ، فضح به.
افصل الشريان المساريقي العلوي والوريد المساريقي العلوي عن العملية غير السينية والبنكرياس المتوسط تماما. للعودة إلى منطقة القولون العلوي ، ارسم الصائم القريب من ظهر الشريان المساريقي العلوي إلى اليمين. باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية ، اكشف عن الوريد المعدي المعوي الأيمن ، والوريد القولوني الأيمن الجانبي ، وجذع الوريد المساريقي العلوي.
بعد ذلك ، فضح الوريد المعدي القولوني لهينلي لفصل نهاياته البعيدة والقريبة على الجانب الأيمن من جذع الوريد المساريقي العلوي. ثم ، باستخدام جهاز دباسة ، قسم المعدة على بعد ثلاثة إلى خمسة سنتيمترات من البواب. كشف الشريان الكبدي المشترك عند الهامش العلوي لعنق البنكرياس.
تشريح على طول الشريان الكبدي المشترك نحو الهيلوم الكبدي الأول للكشف عن الشريان الكبدي المناسب والشريان المعدي الأيمن. ثم قطع الشريان المعدي الأيمن المربوط. باستخدام المشابك البلدغ بالمنظار ، انسداد القناة الصفراوية المشتركة المنفصلة مؤقتا.
ثم تشريح الرباط الكبدي الاثني عشري. إجراء استئصال العقد اللمفية على طول الشريان الكبدي المشترك والوريد البابي والشريان الكبدي المناسب. أخيرا ، تشريح الشريان المعدي الأيمن المربوط.
بعد ذلك ، حدد موقع الشريان المعدي المعوي عند تقاطع الشريان الكبدي المناسب والشريان الكبدي المشترك. اربط الشريان المعدي المعوي بعناية بخياطة أو ربط 5-0 لتقليل خطر التآكل أو النزيف. استكشف النفق بين عنق البنكرياس والوريد المساريقي العلوي.
تشريح الشريان البنكرياس الظهري المربوط. ضع قسطرين FR14 لمنع إمداد الدم في عنق البنكرياس لتقليل النزيف. باستخدام المقص ، تشريح حمة عنق البنكرياس.
خياطة نقطة النزيف من سطح الاستئصال مع 5-0 الغرز. بعد ربط وتشريح الفرع الأول الأيسر من الوريد المساريقي العلوي ، قم بتعليق الوريد الطحال لتحديد التعرض. تشريح شريان عملية uncinate المربوطة خلف الوريد الطحالي.
بعد ذلك ، حدد واحتفظ بالشريان الكبدي الأيمن البديل الناشئ من الشريان المساريقي العلوي من الشريان العملية غير المستقرة. أخيرا ، تشريح فروع الوريد البابي المربوط. باستخدام مناورة Kocher ، قم بقطع اللمفاويات وتشريح الاثني عشر من خلف الصفاق.
استئصال الورم في الموقع وإزالته بشكل جماعي باتباع مبادئ الأورام بعدم اللمس. استخدم طريقة تشايلدز لإعادة بناء الجهاز الهضمي. قم بإجراء فغر كبدي صيمي بخياطة طبقة واحدة من طرف إلى آخر باستخدام 4-0 خيوط قابلة للامتصاص.
بعد ذلك ، استخدم دعامة داخلية لإجراء فغر البنكرياس الصائمي من القناة إلى المخاطية أظهر الفحص المقطعي المعزز بالتباين الذي تم إجراؤه على مريض وجود ورم في الرأس وعملية uncinate للبنكرياس أكدت نتائج التشريح المرضي وجود ورم مخاطي حليمي داخل القناة في البنكرياس مع سرطان غدي غازي معتدل التمايز بشكل معتدل. من المهم أن تتذكر أنه يجب قطع تدفق الدم إلى رأس البنكرياس ومنطقة الاثني عشر في وقت مبكر جدا من الإجراء. بعد ذلك ، يمكن عزل الورم سليما ويمكن إجراء الاستئصال في الموقع.
