É muito difícil evitar margens cirúrgicas positivas e dissecção linfonodal incompleta quando um tumor está localizado no processo uncinado. Este estudo apresenta o manejo do processo uncinado na duodenopancreatectomia laparoscópica sem toque. As vantagens dessa estratégia são garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas com base em uma abordagem arterial multi-angular.
Esta técnica possivelmente melhorará a taxa de ressecção R-zero. Para iniciar o procedimento cirúrgico, examinar as superfícies peritoneais e os órgãos intraperitoneais em busca de possíveis metástases extrapancreáticas. Ganhe melhor exposição removendo o omento maior.
Em seguida, corte o ligamento gastrocólico para abrir o saco menor. Usando uma faca ultra-sônica, disseque o triângulo da vesícula biliar. Ressecção e corte da artéria da vesícula biliar e ducto cístico.
Em seguida, remova a vesícula biliar e suspenda o fígado. Expor o ligamento hepatoduodenal e hilo. Inspecionar o espaço entre o colo pancreático e a veia mesentérica superior para avaliar a possibilidade de ressecção cirúrgica.
Suspender o cólon transverso e seu mesentério no lado cefálico para estabelecer exposição adequada. Usando a artéria ileocolônica como marcador, abra o mesocólon transverso, protegendo a artéria ileocolônica e a artéria colônica média. Expor o segundo e terceiro segmentos do duodeno.
Em seguida, dissecar o lado direito da veia mesentérica superior e separar o segundo e terceiro segmentos do duodeno do mesocólon transverso. Expor o tronco principal da veia mesentérica superior e a veia jejunal dorsal proximal entre a veia mesentérica superior e a artéria mesentérica superior. Em seguida, dissecar a veia pancreaticoduodenal inferior ligada.
Para realizar a abordagem mediana anterior da artéria mesentérica superior, tracionar a veia mesentérica superior para a direita e ampliar o campo operatório. Expor a pulsação da artéria mesentérica superior para determinar seu trajeto. Expor a metade direita da artéria mesentérica superior.
Em seguida, dissecar fora da bainha arterial da artéria mesentérica superior na margem anterior direita para separá-la do mesopâncreas pancreático. A seguir, expor os ramos principais da artéria pancreaticoduodenal inferior ou artéria jejunal ao longo do lado direito da artéria mesentérica superior. Realizar a abordagem posterior esquerda.
Coloque o intestino delgado do lado direito para criar espaço entre o quarto segmento do duodeno e a veia cava inferior. Em seguida, dissecar a fáscia de fusão para expor a veia renal esquerda e estabelecer o espaço posterior para a artéria mesentérica superior. Usando um bisturi ultra-sônico, disseque cuidadosamente o ligamento de Treitz entre a parte inicial do jejuno e o mesentério do cólon transverso.
Em seguida, utilizar grampeador para dividir o jejuno proximal. Em seguida, colocar um cateter FR8 para suspender os lados dorsais da artéria mesentérica superior e da veia mesentérica superior. Tracionar o cateter para o lado superior direito para criar um espaço de exposição adequado na face posterior esquerda da artéria mesentérica superior.
Isso facilita a dissecção da artéria em seu plano periadventício na borda anterior esquerda e seu descolamento do mesopâncreas. Traçar a artéria mesentérica superior até a raiz ao longo da primeira artéria jejunal. Dissecar a artéria mesentérica superior em seu plano periadventício na margem anterior esquerda para separá-la do mesopâncreas pancreático.
Em seguida, dissecar circunferencialmente a artéria mesentérica superior. Dissecar a artéria pancreaticoduodenal inferior ligada. Se a primeira artéria jejunal estiver envolvida no tumor, sacrifice-a.
Separar completamente a artéria mesentérica superior e a veia mesentérica superior do processo uncinado e do mesopâncreas. Para retornar à região do cólon superior, desenhe o jejuno proximal do dorsal da artéria mesentérica superior para a direita. Usando uma faca ultra-sônica, revelar a veia gastrointestinal direita, a veia collateral do cólon direito e o tronco da veia mesentérica superior.
Em seguida, expor a veia do tronco gastrocólico de Henle para desconectar suas extremidades distal e proximal no lado direito do tronco da veia mesentérica superior. Em seguida, usando um grampeador, divida o estômago de três a cinco centímetros de distância do piloro. Expor a artéria hepática comum na margem superior do colo pancreático.
Dissecar ao longo da artéria hepática comum em direção ao primeiro hilo hepático para revelar a artéria hepática adequada e a artéria gástrica direita. Em seguida, cortar a artéria gástrica direita ligada. Usando pinças laparoscópicas de buldogue, oclua temporariamente o ducto biliar comum separado.
Em seguida, dissecar o ligamento hepatoduodenal. Executar uma linfadenectomia ao longo da artéria hepática comum, veia porta e artéria hepática adequada. Finalmente, dissecar a artéria gástrica direita ligada.
Em seguida, localize a artéria gastroduodenal na junção da artéria hepática própria e da artéria hepática comum. Amarre cuidadosamente a artéria gastroduodenal com uma sutura ou ligadura 5-0 para reduzir o risco de erosão ou hemorragia. Explore o túnel entre o colo pancreático e a veia mesentérica superior.
Dissecar a artéria pancreática dorsal ligada. Coloque dois cateteres FR14 para bloquear o suprimento sanguíneo do pescoço pancreático para reduzir o sangramento. Com tesoura, disseque o parênquima do colo pancreático.
Sutura do ponto de sangramento da superfície de ressecção com pontos 5-0. Após a ligadura e dissecação do primeiro ramo esquerdo da veia mesentérica superior, suspender a veia esplênica para estabelecer a exposição. Dissecar a artéria do processo uncinado ligado atrás da veia esplênica.
Em seguida, identificar e reter a artéria hepática direita alternativa originando-se da artéria mesentérica superior da artéria do processo uncinado. Por fim, dissecar os ramos da veia porta ligada. Utilizando a manobra de Kocher, cortar os linfáticos e dissecar o duodeno do retroperitônio.
Ressecção do tumor in situ e remoção em bloco seguindo os princípios oncológicos do no-touch. Use o método de Childs para reconstruir o trato digestivo. Realizar uma única camada de sutura com hepaticojejunostomia de ponta a lateral utilizando pontos absorvíveis 4-0.
Em seguida, use um stent interno para realizar uma pancreaticojejunostomia término-mucosa término-lateral Uma tomografia computadorizada com contraste realizada em um paciente mostrou um tumor na cabeça e o processo uncinado do pâncreas Os resultados histopatológicos confirmaram uma neoplasia mucinosa papilífero intraductal pancreática com adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado focal. É importante lembrar que o suprimento sanguíneo para a cabeça pancreática e região duodenal deve ser cortado muito cedo no procedimento. Depois disso, o tumor pode ser isolado intacto e a ressecção pode ser realizada in situ.
