腫瘍が穈雑化過程にある場合、切除断端陽性および不完全なリンパ節郭清を回避することは非常に困難です。この研究では、非接触腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術における穿刺突起の管理を紹介します。この戦略の利点は、多角度動脈アプローチに基づいて、非穂状突起と中膵臓の安全で完全な切除を確実にすることです。
この技術により、Rゼロ切除率が改善する可能性があります。外科的処置を開始するには、腹膜表面と腹腔内臓器に膵外転移の可能性がないか調べます。大網を取り除くことで、より良い露出を得ます。
次に、胃結腸靭帯を切断して小嚢を開きます。超音波ナイフを使用して、胆嚢の三角形を解剖します。胆嚢動脈と嚢胞管を切除して切断します。
次に、胆嚢を取り除き、肝臓を懸濁させます。肝十二指腸靭帯と門頭を露出させる。膵頸部と上腸間膜静脈の間の隙間を検査して、外科的切除の可能性を評価します。
横行結腸とその腸間膜を橈側で吊り下げて、適切な露出を確立します。回腸結腸動脈をマーカーとして使用し、横中結腸を開き、回腸結腸動脈と中結腸動脈を保護します。十二指腸の2番目と3番目のセグメントを露出させます。
次に、上腸間膜静脈の右側に沿って解剖し、十二指腸の2番目と3番目のセグメントを横方向のメソコロンから分離します。上腸間膜静脈の主幹と、上腸間膜静脈と上腸間膜動脈の間の近位背側空腸静脈を露出させます。次に、結紮された下膵十二指腸静脈を解剖します。
上腸間膜動脈への正中前方アプローチを行うには、上腸間膜静脈を右に引っ張り、手術野を広げます。上腸間膜動脈の脈動を露出させて、その軌跡を決定します。上腸間膜動脈の右半分を露出させます。
次に、右前縁の上腸間膜動脈の動脈鞘の外側を解剖して、膵中膵臓から分離します。次に、上腸間膜動脈の右側に沿って下膵十二指腸動脈または空腸動脈の主枝を露出させます。左後方アプローチを行う。
小腸を右側に置いて、十二指腸の第4セグメントと下大静脈の間にスペースを作ります。次に、癒合筋膜を解剖して左腎静脈を露出させ、上腸間膜動脈の後部腔を確立します。超音波メスを使用して、空腸の初めの部分と横結腸の腸間膜の間のトレイツの靭帯を慎重に解剖します。
次に、ホッチキスを使用して近位空垂を分割します。次に、FR8カテーテルを留置して、上腸間膜動脈と上腸間膜静脈の背側を吊り下げます。カテーテルを右上に引いて、上腸間膜動脈の左後側面に十分な露出スペースを作成します。
これにより、左前縁の腹周囲面での動脈解離、および中膵臓からの剥離が容易になります。上腸間膜動脈を最初の空腸動脈に沿って根元までたどります。左前縁の腹周囲面の上腸間膜動脈を解剖して、膵臓中膵臓から分離します。
次に、上腸間膜動脈を円周方向に解剖します。結紮された下膵十二指腸動脈を解剖します。最初の空腸動脈が腫瘍に関与している場合は、それを犠牲にします。
上腸間膜動脈と上腸間膜静脈を、非腸突起と中膵臓から完全に分離します。上結腸領域に戻るには、上腸間膜動脈の背側から近位空腸を右に引き寄せます。超音波ナイフを使用して、右消化管静脈、側副右結腸静脈、および上腸間膜静脈幹を明らかにします。
次に、ヘンレの胃結腸幹静脈を露出させて、上腸間膜静脈幹の右側にある遠位端と近位端を外します。次に、ホッチキス装置を使用して、胃を幽門から3〜5センチメートル離して分割します。膵頸部の上縁に総肝動脈を露出させます。
総肝動脈に沿って最初の肝門に向かって解剖し、適切な肝動脈と右胃動脈を明らかにします。次に、結紮された右胃動脈を切断します。腹腔鏡ブルドッグクランプを使用して、分離した総胆管を一時的に閉塞します。
次に、肝十二指腸靭帯を解剖します。総肝動脈、門脈、および適切な肝動脈に沿ってリンパ節郭清を実行します。最後に、結紮された右胃動脈を解剖します。
次に、適切な肝動脈と総肝動脈の接合部にある胃十二指腸動脈を見つけます。びらんや出血のリスクを減らすために、胃十二指腸動脈を5-0の縫合糸または結紮で慎重に結びます。膵頸部と上腸間膜静脈の間のトンネルを探索します。
結紮された背側膵動脈を解剖します。FR14カテーテルを2本留置して、膵臓頸部の血液供給をブロックし、出血を減らします。はさみを使用して、膵臓頸部の実質を解剖します。
切除面の出血点を5-0縫合糸で縫合します。上腸間膜静脈の左第1枝を結紮して解剖した後、脾静脈を吊り下げて露出を確立します。脾静脈の後ろにある結紮された紮状突起動脈を解剖します。
次に、上腸間膜動脈に由来する代替右肝動脈を特定して保持します。最後に、結紮された門脈の枝を解剖します。コッヘル法を用いて、リンパ管を切断し、十二指腸を後腹膜から解剖する。
腫瘍をその場で切除し、ノータッチの腫瘍学的原則に従って一斉に切除します。チャイルズ法を使用して消化管を再建します。4-0の吸収性縫合糸を使用して、端から側まで単層のランニング縫合糸肝空腸瘻造設術を実行します。
次に、内部ステントを使用して、管から粘膜への、端から側への膵空腸瘻造設術を実行します 患者に実施された造影CTスキャンは、頭部に腫瘍を示し、膵臓の穂状突起 病理組織学の結果は、局所性中分化型浸潤性腺癌を伴う膵管内乳頭状粘液性腫瘍を確認しました。膵頭部と十二指腸領域への血液供給は、手順の非常に早い段階で切断する必要があることを覚えておくことが重要です。その後、腫瘍を無傷で分離し、その場で切除を行うことができます。
