ניתוח חזה ללא אינטובציה בסיוע וידאו

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול ללא אינטובציה לביצוע ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו עם נשימה אוטונומית שמורה.

Abstract

אינטובציה של לומן כפול בהרדמה כללית היא כיום טכניקת האינטובציה הנפוצה ביותר לכריתת דלקת ריאות, כריתת טריז של הריאה וכריתת לובקטומיה. עם זאת, קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים ריאתיים הנובעים מהרדמה כללית עם אינטובציה בקנה הנשימה. אי אינטובציה עם שימור נשימה רצונית היא חלופה להרדמה. הליכים שאינם אינטובציה ממזערים את ההשפעות השליליות של אינטובציה בקנה הנשימה והרדמה כללית, כגון טראומה הקשורה לאינטובציה בדרכי הנשימה, פגיעה ריאתית כתוצאה מהנשמה, חסימה עצבית-שרירית שיורית ובחילות והקאות לאחר הניתוח. עם זאת, השלבים עבור הליכים שאינם אינטובציה אינם מפורטים במחקרים רבים. כאן, אנו מציגים פרוטוקול תמציתי ללא אינטובציה לביצוע ניתוח תורקוסקופי בעזרת וידאו עם נשימה אוטונומית שמורה. מאמר זה מזהה את התנאים הדרושים כדי להפוך מהרדמה ללא אינטובציה להרדמה אינטובציה וכן דן ביתרונות ובמגבלות של הרדמה ללא אינטובציה. בעבודה זו, התערבות זו בוצעה על 58 חולים. בנוסף, מוצגות תוצאות מחקר רטרוספקטיבי. בהשוואה להרדמה כללית באינטובציה, מטופלים בקבוצת ניתוחי החזה ללא אינטובציה בסיוע וידאו היו בעלי שיעורים נמוכים יותר של סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח, זמני ניתוח קצרים יותר, פחות איבוד דם תוך ניתוחי, שהות קצרה יותר ב- PACU, מספר נמוך יותר של ימים להסרת ניקוז החזה, פחות ניקוז לאחר הניתוח ושהות קצרה יותר בבית החולים.

Introduction

בעשור האחרון, הרדמה ללא אינטובציה בסיוע וידאו של ניתוחי חזה (NIVATS) התקבלה בהדרגה בפרקטיקה הקלינית ^1,2,3. למרות שאסטרטגיה חדשנית זו משפרת את ההתאוששות המהירה של החולים ומונעת את הסיבוכים של הרדמה כללית (GA) והנשמה של ריאה אחת⁴, מנתחים רבים רואים גישה זו כפחות רצויה מטכניקת בידוד הריאות המסורתית.

רמות החמצן בדם יורדות עם הגיל, וחלק מהחולים עשויים לסבול מירידה או תפקוד ריאתי גבולי. GA עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר לסיבוכים בחולים כאלה, כולל יציאה מאוחרת מהרדמה, סיבוכים בדרכי הנשימה, צרידות, היפוקסיה ופריקת אריטנואידים 5,6,7,8,9. לעומת זאת, מחקרים רבים תיעדו אשפוזים קצרים יותר בקרב מטופלים המנוהלים באמצעות NIVATS, כמו גם ירידה בסיבוכים נשימתיים בהשוואה להרדמה כללית בקרב חולים בסיכון נמוך¹⁰; בנוסף, ניתוח מוצלח אף דווח בחולים בסיכון גבוה עם תפקוד ריאתי ירוד מאוד^11,12,13.

הנשמה ספונטנית במהלך הניתוח מושגת באמצעות הרדמה מקומית קפדנית או בלוק עצבי אזורי בתוספת טשטוש, אך רפלקס השיעול עם תנועת ריאות בלתי צפויה יכול להיות בעייתי במהלך NIVATS. יש דגש מועט ואין טיפול סטנדרטי לרפרוף מדיאסטינלי, שיעול מגרה או טכיפנואה, שעלולים לשבש הליך כירורגי. בתצפיות ראשוניות, התוצאות הראו כי סבופלורן יכול להפחית את קצב הנשימה ואת התרחשות הרפרוף המדיאסטינלי במהלך NIVATS תוך שמירה על נשימה ספונטנית¹⁴. לכן, ניתן לשער כי שאיפת סבופלורן עשויה למנוע שיעול ולהפחית את הצורך בהנשמה מכנית, ובכך להפחית סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח (PPC).

ראשית, דו"ח זה מציג פרוטוקול שלב אחר שלב המפרט את ביצועו של ניתוח תורקוסקופי ללא אינטובציה בסיוע וידאו. שנית, נערך מחקר רטרוספקטיבי כדי לחקור את היתרונות הפוטנציאליים של הרדמה ללא אינטובציה על תוצאות לאחר הניתוח.

Protocol

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף לבית הספר לרפואה של אוניברסיטת נינגבו (KY20181215) ב-10 בדצמבר 2018.

1. קריטריוני הכללה

1. כלול את כל החולים (בגילאי >18 שנים) שעברו כריתת בולות ריאתיות, כריתת טריז ריאתי או כריתת לובקטומיה.

2. קריטריוני אי-הכללה

1. לא לכלול מטופלים על סמך סיווג מצב גופני של האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) של >3¹⁵.
2. לא לכלול חולים עם מדד מסת גוף (BMI)¹⁶ >30 ק"ג / מ"^{ר 2}.
3. לא לכלול חולים עם סרטן הוושט, כריתת ריאות מוחלטת, וניתוח לב פתוח עם כריתה של הצלעות.
4. לא לכלול חולים עם היסטוריה רפואית קודמת של ברונכיאקטזיס, ריאות הרוסות, או מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).
5. לא לכלול חולים עם זיהומים ריאתיים מרובים מובהקים או דלקת לפני הניתוח, כמו גם מחלות מערכתיות חמורות אחרות.
6. לא לכלול חולים עם הפרעות קרישה והפרעות פסיכיאטריות או נוירולוגיות חמורות.

3. הכנה לפני ההרדמה

1. מהר את המטופל במשך 8 שעות לפני הניתוח.
2. התאם את טמפרטורת חדר הניתוח להיות בין 24 ° C ל 26 ° C.
3. הכנס מחט עירוי 20 גרם בעלת כנף עליונה לווריד הגבי הלא ניתוחי של היד.
4. עקוב אחר אלקטרוקרדיוגרפיה, לחץ דם, ריווי חמצן דופק (SpO2) וקצב הנשימה של המטופל.
5. החל חיישן קוואטרו אינדקס ביספקטרלי (BIS) על המצח של כל מטופל.
   הערה: יש לעקוב ברציפות אחר לחץ העורק הרדיאלי ולחץ ורידי מרכזי, במידת הצורך.

4. חסימה פרה-חולייתית חזה מונחית אולטרסאונד

1. הניחו את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי.
2. מקם את בדיקת האולטרסאונד ישירות מעל התהליכים בעמוד השדרה של חוליות החזה השלישית והשביעית, וקבל תמונת חתך של התהליכים בעמוד השדרה.
   הערה: במרכז התמונה נמצא התהליך ההיפראקואי בעמוד השדרה עם צל אקוסטי אחורי, והמבנים הגרמיים עם צל אקוסטי אחורי משני צדי התהליך הספינוסי הם, לפי הסדר, לוח החוליות והתהליך הרוחבי.
3. הזז את בדיקת האולטרסאונד לרוחב כדי להראות את התהליך הרוחבי בשלמותו.
4. הזיזו את בדיקת האולטרסאונד החוצה כדי לדמיין את התהליך הרוחבי, מפרקי הצלעות הרוחביים והצלעות.
5. הזיזו את בדיקת האולטרסאונד באופן קאודלי עד שיזוהו בתמונה התהליך הרוחבי, הצדר והחלל הפרה-חולייתי החזי ביניהם.
6. הרדמה מקומית של העור על ידי הזרקת 2 מ"ל של לידוקאין 1%.
7. הכנס את מחט הבלוק מלרוחב למדיאלי עם הגישה in-plane תחת הנחיית אולטרסאונד.
8. בזהירות להגדיל את השאיפה לפני ההזרקה. ודא כי לא נצפה ריפלוקס בדם.
   הערה: מטרת שלב זה היא למנוע רעילות מערכתית מההרדמה המקומית.
9. להזריק 2 מ"ל של מלוחים, ולאחר מכן לדמיין את העקירה הקדמית של הצדר ואת הרחבת החלל paravertebral החזה עם אולטרסאונד.
10. להזריק 15 מ"ל של 0.375% ropivacaine ברמות של T3 ו- T7.

5. אינדוקציה הרדמה

1. יש לרסס 1% levobupivacaine (3 מ"ל) על הגרון.
2. הזריקו 1.5 מיקרוגרם/ק"ג פנטניל ו-1-1.5 מ"ג/ק"ג פרופופול.
3. למתן חמצן רציף, הניחו מסכת פנים, או הכניסו מסכת גרון לדרכי הנשימה (מסכת צינור כפול; #3 עבור 30-50 ק"ג, #4 עבור 50-70 ק"ג, #5 עבור 70-100 ק"ג). חמצן נכנס לדרכי הנשימה של המטופל דרך מסכת הפנים או מסכת הגרון.
   הערה: התאם את מינון ההזרקה כדי להשיג ערך BIS בין 40-60¹⁶.

6. תחזוקת הרדמה

1. לשמור על קצב זרימת חמצן של 0.5-1 ליטר/דקה.
2. לשמור על ריכוז sevoflurane ב 1.5%-2.0% לאחר pneumothorax מלאכותי.
   הערה: יש להזריק 0.5 מיקרוגרם/ק"ג פנטניל אם קצב הנשימה הספונטני תוך ניתוחי גבוה מ-20 נשימות לדקה או כאשר יש רפרוף מדיאסטינלי או שיעול. Sevoflurane נכנס לדרכי הנשימה של המטופל דרך מסכת הפנים או מסכת הגרון.
3. עקוב אחר ריכוז החמצן הנשאף והפחמן הדו-חמצני הסופי (ETCO2 < 60 מ"מ כספית).
4. עקוב אחר טמפרטורת הגוף. לפקח על רמת התודעה, ולשמור על ערך BIS של 40-60^16,17.
5. יש להזריק 20 מק"ג/ק"ג אטרופין אם המטופל מפתח סינוס ברדיקרדיה (HR ≤ 50 פעימות לדקה).
6. יש לנקב ברציפות 2 מק"ג/ק"ג/שעה של נוראפינפרין באמצעות משאבת עירוי אם לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ-30% או 90 מ"מ כספית.
7. בצע ניתוח גזים בדם עורקי 15 דקות לפני סיום הניתוח.
8. יש להזריק 1 מ"ג/ק"ג פלורביפרופן 30 דקות לפני סיום הניתוח.

7. טכניקות בלוק ואגאלי בית החזה והרדמה הסננה פלאורלית

1. השתמש במחט עירוי 24 G בעלת כנף עליונה כדי לייצר חדירה של 0.375% ropivacaine (3 מ"ל) ליד העצב התועה ברמה של קנה הנשימה התחתון בעת ביצוע הליכים בצד ימין.
2. השתמש במחט עירוי 24 G בעלת כנף עליונה כדי לייצר חדירה של 0.5% ropivacaine (3 מ"ל) ליד העצב התועה ברמה של חלון אבי העורקים בעת ביצוע הליכים בצד שמאל.
3. יש לרסס 10 מ"ל של לידוקאין 2% על פני הצדר הקרבי באמצעות מזרק 10 מ"ל.

8. המרה מהרדמה ללא אינטובציה להרדמה כללית אינטובציה

1. המר את ההרדמה ללא אינטובציה להרדמה כללית אינטובציה אם המטופל עומד באחד מהתנאים הבאים:
   -היפוקסמיה חמורה (דופק אוקסימטריה < 80%)
   -היפרקפניה חמורה (PaCO₂ > 80 מ"מ כספית)
   -חוסר יציבות המודינמית: הפרעות קצב עיקשות ואי ספיקת חדר ימין
   שיעול מתמשך הגורם לניתוח הופך קשה או בלתי אפשרי
   -דימום תוך ניתוחי הדורש כריתת בית החזה

9. טיפול לאחר הניתוח

1. לאחר התעוררות מלאה, בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה ולהשתעל כדי להרחיב מחדש את הריאה שקרסה.
2. חבר משאבת שיכוך כאבים תוך ורידי (PCA) בשליטת המטופל לצנתר תוך ורידי עם תמיסה של 100 מ"ל בשקית מאגר PCA (המכילה 1 מיקרוגרם/ק"ג סופנטניל והזרקת 0.9% נתרן כלורי), וטיטראט 2 מ"ל/שעה של תמיסת PCA.
3. הסר את ניקוז החזה כאשר אין דליפת אוויר על שיעול, אין דלקת ריאות נוזל ברור על סקירת רנטגן החזה, ניקוז 24 שעות של <300 מ"ל.

תוצאות

הנתונים הקליניים נאספו רטרוספקטיבית על 58 מטופלים רצופים שעברו ניתוח תורקוסקופי ללא אינטובציה בסיוע וידאו מינואר 2016 עד דצמבר 2022. המטופלים קיבלו ביקור לפני הניתוח אצל הרופא המרדים וקיבלו הסבר מפורט על תוכן טופס ההסכמה מדעת לפני ההרדמה. המטופלים הורשו לבחור באחת משתי הקבוצות (קבוצת NIVATS או ק...

Discussion

היתרונות של פרוטוקול זה הם כדלקמן: (i) מתן משטר הרדמה באינהלציה sevoflurane כדי להפחית את רפלקס השיעול במהלך ניתוח תורקוסקופי; (ii) מזעור טשטוש יתר תוך מתן סביבת ניתוח בטוחה ונטולת כאב לחולים העוברים ניתוחי חזה; (iii) מזעור הנשימה הספונטנית והתנודות המדיאסטינליות של המטופל במהלך ההליך, תוך התחשבות ב...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
20-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383012	Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383033	Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine	Drager	A300	Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine	Jiuquan Dadeli Pharma	H62020772	Control of heart rate
BIS	COVIDIEN	B277243	Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle	Tuoren Medical Device	202303007	Nerve block
Facial mask	Emedica	EM01-105S	Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl.	Renfu Pharma	21D04021	Analgesia
Flurbiprofen	Daan Pharma	H20183054	Analgesia
Laryngeal mask	Ambu Aura-i	2012-2664652	Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine	Rundu Pharma	H20050403	Local Anaesthesia
Lidocaine	Kelun Pharma	F221129C	Local skin infiltration
Norepinephrine	Lijun Pharma	H61021666	Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound	SonoSite	M-Turbo	Guided nerve block
Propofol	Guorui Pharma	H20030114	Sedation and hypnosis
Ropivacaine	Aspen Pharma	6091403219940	Paravertebral nerve block
Saline	Kelun Pharma	c221201E1	Assisted subsonic localisation
Sevoflurane	Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd	9081931	Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil	Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd	H20203650	Postoperative analgesia