АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

Для просмотра этого контента требуется подписка на Jove Войдите в систему или начните бесплатную пробную версию.

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Здесь мы представляем неинтубированный протокол проведения видеоассистированной торакоскопической операции с сохранением вегетативного дыхания.

Аннотация

Двухпросветная интубация под общим наркозом в настоящее время является наиболее часто выполняемым методом интубации при пневмонэктомии, клиновидной резекции легкого и лобэктомии. Однако высока частота легочных осложнений, возникающих при общей анестезии с интубацией трахеи. Неинтубация с сохранением произвольного дыхания является альтернативой анестезии. Процедуры без интубации сводят к минимуму неблагоприятные последствия интубации трахеи и общей анестезии, такие как травма дыхательных путей, связанная с интубацией, повреждение легких, вызванное вентиляцией, остаточная нервно-мышечная блокада, послеоперационная тошнота и рвота. Тем не менее, этапы процедур без интубации не детализированы во многих исследованиях. Здесь мы представляем краткий неинтубированный протокол проведения видеоассистированной торакоскопической хирургии с сохранением вегетативного дыхания. В этой статье определены условия, необходимые для перехода от неинтубированной анестезии к интубированной, а также обсуждаются преимущества и ограничения неинтубированной анестезии. В данной работе данное вмешательство было выполнено на 58 пациентах. Кроме того, представлены результаты ретроспективного исследования. По сравнению с интубированной общей анестезией, пациенты в группе неинтубированной видеоассистированной торакальной хирургии имели более низкие показатели послеоперационных легочных осложнений, более короткое время операции, меньшую интраоперационную кровопотерю, более короткое пребывание в послеоперационной палате, меньшее количество дней до удаления дренажа грудной клетки, меньшее послеоперационное дренирование и более короткое пребывание в больнице.

Введение

В последнее десятилетие анестезия неинтубированной видеоассистированной торакальной хирургии (NIVATS) постепенно вошла в клиническую практику 1,2,3. Несмотря на то, что эта новая стратегия способствует быстрому выздоровлению пациентов и позволяет избежать осложнений, связанных с общей анестезией (ГА) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ)4, многие хирурги считают этот подход менее желательным, чем традиционный метод изоляции легких.

Уровень кислорода в крови снижается с возрастом, и у некоторых пациентов может наблюдаться снижение или пограничная функция легких. ГА может ассоциироваться с повышенным риском осложнений у таких пациентов, включая задержку выхода из наркоза, осложнения со стороны дыхательных путей, охриплость голоса, гипоксию и черпаловидный вывих 5,6,7,8,9. Напротив, многочисленные исследования документально подтвердили более короткое пребывание в больнице среди пациентов, получавших NIVATS, а также снижение респираторных осложнений по сравнению с общей анестезией среди пациентов с низким риском10; Кроме того, сообщалось об успешных операциях даже у пациентов высокого риска с очень плохой функцией легких11,12,13.

Спонтанная вентиляция легких во время операции достигается с помощью тщательно введенной местной анестезии или регионарной блокады нерва, дополненной седацией, но кашлевой рефлекс с неожиданным движением легких может быть проблематичным во время NIVATS. Мало внимания уделяется и отсутствует стандартное лечение трепетания средостения, раздражающего кашля или тахипноэ, которые могут нарушить хирургическую процедуру. В предварительных наблюдениях результаты показали, что севофлуран может снижать частоту дыхания и возникновение трепетания средостения во время NIVATS при сохранении спонтанного дыхания14. Таким образом, можно предположить, что ингаляции севофлурана могут предотвратить кашель и снизить потребность в искусственной вентиляции легких, тем самым уменьшая послеоперационные легочные осложнения (ППК).

Во-первых, в этом отчете представлен пошаговый протокол с подробным описанием выполнения неинтубированной видеоассистированной торакоскопической хирургии. Во-вторых, было проведено ретроспективное исследование для изучения потенциальной пользы неинтубированной анестезии для послеоперационных исходов.

протокол

Исследование было одобрено Комитетом по этике Аффилированной больницы Медицинской школы Университета Нинбо (KY20181215) 10 декабря 2018 года.

1. Критерии включения

  1. В исследование включены все пациенты (в возрасте >18 лет), перенесшие резекцию легочной буллы, клиновидную резекцию легких или лобэктомию.

2. Критерии исключения

  1. Исключение пациентов на основе классификации физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA) >315.
  2. Исключить пациентов с индексом массы тела (ИМТ)16 >30 кг/м2.
  3. Исключить пациентов с раком пищевода, тотальной пневмонэктомией, операциями на открытом сердце с резекцией ребер.
  4. Исключить пациентов с предыдущим анамнезом бронхоэктазов, разрушенного легкого или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
  5. Исключить пациентов с определенными множественными легочными инфекциями или воспалением до операции, а также другими тяжелыми системными заболеваниями.
  6. Исключить пациентов с нарушениями свертываемости крови и тяжелыми психическими или неврологическими расстройствами.

3. Подготовка перед анестезией

  1. Голодайте за 8 часов до операции.
  2. Отрегулируйте температуру в операционной в диапазоне от 24 ° C до 26 ° C.
  3. Введите инфузионную иглу 20 G в нехирургическую дорсальную вену кисти.
  4. Контролируйте электрокардиографию, артериальное давление, пульс, насыщение кислородом (SpO2) и частоту дыхания пациента.
  5. Приложите кватродатчик биспектрального индекса (BIS) ко лбу каждого пациента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости постоянно контролируйте радиальное артериальное давление и давление в центральных венах.

4. Торакальная паравертебральная блокада под контролем УЗИ

  1. Поместите больного в положение пролежня на боку.
  2. Поместите ультразвуковой датчик непосредственно над остистыми отростками третьего и седьмого грудных позвонков и получите изображение поперечного сечения остистых отростков.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В центре изображения находится гиперэхогенный остистый отросток с задней акустической тенью, а костные структуры с задней акустической тенью по обе стороны от остистого отростка - это, по порядку, позвоночная пластинка и поперечный отросток.
  3. Переместите ультразвуковой датчик в сторону, чтобы показать поперечный отросток целиком.
  4. Переместите ультразвуковой датчик наружу, чтобы визуализировать поперечный отросток, поперечные ребристые суставы и ребра.
  5. Перемещайте ультразвуковой датчик каудально до тех пор, пока на снимке не будут обнаружены поперечный отросток, плевра и грудное паравертебральное пространство между ними.
  6. Местно обезболивают кожу, вводя 2 мл 1% лидокаина.
  7. Вводят иглу блока латерально в медиальную плоскость под контролем УЗИ.
  8. Осторожно увеличьте аспирацию перед инъекцией. Следите за тем, чтобы не наблюдалось рефлюкса крови.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Целью этого этапа является предотвращение системной токсичности от местного анестетика.
  9. Введите 2 мл физиологического раствора, а затем визуализируйте переднее смещение плевры и расширение грудного паравертебрального пространства с помощью УЗИ.
  10. Введите 15 мл 0,375% ропивакаина на уровне Т3 и Т7.

5. Индукция анестезии

  1. Распылите 1% левобупивакаин (3 мл) на горло.
  2. Вводят 1,5 мкг/кг фентанила и 1-1,5 мг/кг пропофола.
  3. Для непрерывного введения кислорода наденьте маску для лица или вставьте ларингеальную маску для дыхательных путей (двухтрубная маска; #3 для 30-50 кг, #4 для 50-70 кг, #5 для 70-100 кг). Кислород поступает в дыхательные пути пациента через лицевую маску или ларингеальную маску.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Отрегулируйте дозу инъекции для достижения значения BIS в диапазоне 40-6016.

6. Поддержание анестезии

  1. Поддерживайте расход кислорода 0,5-1 л/мин.
  2. Поддерживайте концентрацию севофлурана на уровне 1,5%-2,0% после искусственного пневмоторакса.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Введите 0,5 мкг/кг фентанила, если частота спонтанного дыхания во время операции превышает 20 вдохов/мин или при трепетании средостения или кашле. Севофлуран попадает в дыхательные пути пациента через лицевую маску или маску для гортани.
  3. Контролируйте концентрацию вдыхаемого кислорода и углекислого газа в конце выдоха (ETCO2 < 60 мм рт. ст.).
  4. Следите за температурой тела. Следите за уровнем сознания, и поддерживайте значение БИС 40-6016,17.
  5. Вводят 20 мкг/кг атропина, если у пациента развивается синусовая брадикардия (ЧСС ≤ 50 уд/мин).
  6. Непрерывно перфузируйте 2 мкг/кг/ч норадреналина с помощью инфузионной помпы, если систолическое артериальное давление ниже 30% или 90 мм рт.ст.
  7. Анализ газов артериальной крови провести за 15 минут до окончания операции.
  8. Ввести 1 мг/кг флурбипрофена за 30 мин до окончания операции.

7. Торакоскопические техники блокады блуждающего нерва и плевральная инфильтрационная анестезия

  1. Используйте инфузионную иглу с верхним крылом 24 G для получения инфильтрации 0,375% ропивакаина (3 мл) вблизи блуждающего нерва на уровне нижней трахеи при выполнении правосторонних процедур.
  2. Используйте инфузионную иглу 24 G, чтобы получить инфильтрацию 0,5% ропивакаина (3 мл) вблизи блуждающего нерва на уровне аортолегочного окна при выполнении левосторонних процедур.
  3. Распылите 10 мл 2% лидокаина на поверхность висцеральной плевры с помощью шприца объемом 10 мл.

8. Переход от неинтубированной анестезии к интубированной общей анестезии

  1. Преобразовать неинтубированную анестезию в интубированную общую анестезию, если пациент соответствует одному из следующих условий:
    -Тяжелая гипоксемия (пульсоксиметрия < 80%)
    -Тяжелая гиперкапния (PaCO2 > 80 мм рт.ст.)
    -Гемуодинамическая нестабильность: трудноизлечимые аритмии и правожелудочковая недостаточность
    -Постоянный кашель, из-за которого хирургическое вмешательство становится затруднительным или невозможным
    -Интраоперационное кровотечение, требующее торакотомии

9. Послеоперационный уход

  1. После полного пробуждения попросите пациента сделать глубокий вдох и покашлять, чтобы снова расширить разрушенное легкое.
  2. Подключите контролируемую пациентом помпу для внутривенной анальгезии (PCA) к внутривенному катетеру с раствором 100 мл в резервуарном пакете PCA (содержащем 1 мкг/кг суфентанила и 0,9% инъекцию натрия хлорида) и титруйте 2 мл/ч раствора PCA.
  3. Удалите дренаж грудной клетки, когда нет утечки воздуха при кашле, нет явного жидкостного пневмоторакса при просмотре рентгенограммы грудной клетки и 24-часового дренажа <300 мл.

Результаты

С января 2016 г. по декабрь 2022 г. были ретроспективно собраны клинические данные 58 пациентов, перенесших неинтубированную видеоассистированную торакоскопическую операцию. Перед анестезиологом пациент осматривал пациента и подробно разъяснял содержание бланка информированного соглас?...

Обсуждение

Преимущества данного протокола заключаются в следующем: (i) обеспечение режима ингаляционной анестезии севофлураном для снижения кашлевого рефлекса во время торакоскопической операции; (ii) сведение к минимуму чрезмерной седации при одновременном обеспечении безопасной и безболезнен...

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Эта работа была поддержана третьим этапом программы «Молодые технические кадры здравоохранения Нинбо» (д-р Бинбинь Чжу) и проектом Фонда клинических исследований Медицинской ассоциации Чжэцзяна (д-р Бинь Гао) (2018ZYC-A66).

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
20-G top-winged infusion needleBD Intima II383012Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needleBD Intima II383033Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machineDragerA300Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
AtropineJiuquan Dadeli PharmaH62020772Control of heart rate
BISCOVIDIENB277243Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needleTuoren Medical Device 202303007Nerve block
Facial maskEmedicaEM01-105SProvides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl.Renfu Pharma21D04021Analgesia
FlurbiprofenDaan PharmaH20183054Analgesia
Laryngeal mask Ambu Aura-i2012-2664652Airway management to preserve voluntary breathing
LevobupivacaineRundu PharmaH20050403Local Anaesthesia
LidocaineKelun PharmaF221129CLocal skin infiltration
NorepinephrineLijun PharmaH61021666Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasoundSonoSiteM-TurboGuided nerve block
PropofolGuorui PharmaH20030114Sedation and hypnosis
RopivacaineAspen Pharma6091403219940Paravertebral nerve block
SalineKelun Pharmac221201E1Assisted subsonic localisation
Sevoflurane Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd9081931Anesthesia induction and maintenance
SufentanilJiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LtdH20203650Postoperative analgesia

Ссылки

  1. Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
  2. Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
  3. Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
  4. Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
  5. Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
  6. Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
  7. Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
  8. Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
  9. Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
  10. Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
  11. Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
  12. Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
  13. Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
  14. Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
  15. Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
  16. Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
  17. Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
  18. Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
  19. Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
  20. Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
  21. Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
  22. Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
  23. Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
  24. Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
  25. Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
  26. Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
  27. Qamarul Hoda, ., Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
  28. van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
  29. Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
  30. Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
  31. Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
  32. Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
  33. Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
  34. Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
  35. Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
  36. Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
  37. Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
  38. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
  39. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
  40. Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
  41. Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
  42. Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
  43. Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
  44. Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
  45. Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
  46. Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
  47. Bevilacqua Filho, ., T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

195

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены