Cirurgia Toracoscópica Videoassistida Não Intubada

Resumo

Apresentamos um protocolo não intubado para a realização de cirurgia toracoscópica videoassistida com respiração autonômica preservada.

Resumo

A intubação de duplo lúmen sob anestesia geral é atualmente a técnica de intubação mais comumente realizada para pneumonectomia, ressecção em cunha do pulmão e lobectomia. Entretanto, há uma alta incidência de complicações pulmonares decorrentes da anestesia geral com intubação traqueal. A não intubação com preservação da respiração voluntária é uma alternativa à anestesia. Os procedimentos não intubados minimizam os efeitos adversos da intubação traqueal e da anestesia geral, como trauma das vias aéreas relacionado à intubação, lesão pulmonar induzida pela ventilação, bloqueio neuromuscular residual e náuseas e vômitos pós-operatórios. No entanto, os passos para procedimentos sem intubação não são detalhados em muitos estudos. Apresentamos aqui um protocolo conciso e não intubado para a realização de cirurgia toracoscópica videoassistida com respiração autonômica preservada. Este artigo identifica as condições necessárias para a conversão da anestesia não intubada para a anestesia intubada e também discute as vantagens e limitações da anestesia não intubada. Neste trabalho, essa intervenção foi realizada em 58 pacientes. Além disso, os resultados de um estudo retrospectivo são apresentados. Em comparação com a anestesia geral intubada, os pacientes do grupo de cirurgia torácica videoassistida não intubada apresentaram menores taxas de complicações pulmonares pós-operatórias, menor tempo operatório, menor perda sanguínea intraoperatória, menor tempo de permanência na SRPA, menor número de dias para retirada do dreno torácico, menor drenagem pós-operatória e menor tempo de internação hospitalar.

Introdução

Na última década, a anestesia com cirurgia torácica videoassistida não intubada (NIVATS) tem sido gradualmente aceita na prática clínica ^1,2,3. Embora essa nova estratégia melhore a rápida recuperação dos pacientes e evite as complicações da anestesia geral (AG) e da ventilação seletiva⁴, muitos cirurgiões consideram essa abordagem menos desejável do que a técnica tradicional de isolamento pulmonar.

Os níveis de oxigênio no sangue diminuem com a idade, e alguns pacientes podem ter a função pulmonar diminuída ou limítrofe. A AG pode estar associada a um risco aumentado de complicações nesses pacientes, incluindo retardo no despertar da anestesia, complicações das vias aéreas, rouquidão, hipóxia e luxação das aritenoides 5,6,7,8,9. Em contraste, vários estudos documentaram menor tempo de internação hospitalar entre pacientes tratados com NIVATS, bem como uma redução nas complicações respiratórias em comparação com anestesia geral em pacientes de baixo risco¹⁰; Além disso, o sucesso cirúrgico tem sido relatado até mesmo em pacientes de alto risco com função pulmonar muito ruim^11,12,13.

A ventilação espontânea durante a cirurgia é obtida com anestesia local cuidadosamente administrada ou um bloqueio de nervo regional suplementado com sedação, mas o reflexo de tosse com movimento pulmonar inesperado pode ser problemático durante a NIVATS. Há pouca ênfase e nenhum tratamento padrão para flutter mediastinal, tosse irritante ou taquipneia, que podem interromper um procedimento cirúrgico. Em observações preliminares, os resultados mostraram que o sevoflurano pode diminuir a frequência respiratória e a ocorrência de flutter mediastinal durante a NIVATS, mantendo a respiração espontânea¹⁴. Portanto, pode-se hipotetizar que a inalação de sevoflurano possa prevenir a tosse e reduzir a necessidade de ventilação mecânica, reduzindo as complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs).

Primeiramente, este relato apresenta um protocolo passo-a-passo detalhando a realização de cirurgia videotoracoscópica não intubada. Em segundo lugar, um estudo retrospectivo foi realizado para investigar os potenciais benefícios da anestesia não intubada nos resultados pós-operatórios.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Ningbo (KY20181215) em 10 de dezembro de 2018.

1. Critérios de inclusão

1. Incluir todos os pacientes (com idade >18 anos) submetidos à ressecção de bolhas pulmonares, ressecção em cunha pulmonar ou lobectomia.

2. Critérios de exclusão

1. Excluir pacientes com base na classificação de estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) de >3¹⁵.
2. Excluir pacientes com índice de massa corporal (IMC)¹⁶ >30 kg/m².
3. Excluir pacientes com câncer de esôfago, pneumonectomia total e cirurgia cardíaca aberta com ressecção das costelas.
4. Excluir pacientes com história médica prévia de bronquiectasias, pulmão destruído ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
5. Excluir pacientes com múltiplas infecções pulmonares definitivas ou inflamação antes da cirurgia, bem como outras doenças sistêmicas graves.
6. Excluir pacientes com distúrbios de coagulação e distúrbios psiquiátricos ou neurológicos graves.

3. Preparo antes da anestesia

1. Jejuar o paciente por 8 h antes da cirurgia.
2. Ajuste a temperatura da sala de cirurgia para ficar entre 24°C e 26°C.
3. Insira uma agulha de infusão de asa superior de 20 G na veia dorsal não cirúrgica da mão.
4. Monitorar o eletrocardiograma, a pressão arterial, a saturação pulsátil de oxigênio (SpO2) e a frequência respiratória do paciente.
5. Aplicar um sensor de índice bispectral (BIS) na testa de cada paciente.
   NOTA: Monitorar continuamente a pressão arterial radial e a pressão venosa central, se necessário.

4. Bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassonografia

1. Posicionar o paciente em decúbito lateral.
2. Coloque a sonda de ultrassom diretamente acima dos processos espinhosos da terceira vértebra torácica e sétima vértebras torácicas e obtenha uma imagem transversal dos processos espinhosos.
   OBS: No meio da imagem encontra-se o processo espinhoso hiperecoico com sombra acústica posterior, e as estruturas ósseas com sombra acústica posterior em ambos os lados do processo espinhoso são, em ordem, a placa vertebral e o processo transverso.
3. Mova a sonda de ultrassom lateralmente para mostrar o processo transverso em sua totalidade.
4. Mova a sonda de ultrassom para fora para visualizar o processo transverso, as articulações transversais das costelas e as costelas.
5. Mova a sonda de ultrassom caudalmente até que o processo transverso, a pleura e o espaço paravertebral torácico entre eles sejam detectados na imagem.
6. Anestesiar localmente a pele injetando 2 mL de lidocaína a 1%.
7. Insira a agulha de bloqueio de lateral a medial com a abordagem no plano sob orientação ultrassonográfica.
8. Aumente cuidadosamente a aspiração antes da injeção. Certifique-se de que nenhum refluxo sanguíneo seja observado.
   NOTA: O objetivo desta etapa é prevenir a toxicidade sistêmica do anestésico local.
9. Injetar 2 mL de solução salina e, em seguida, visualizar o deslocamento anterior da pleura e o alargamento do espaço paravertebral torácico com o ultrassom.
10. Injetar 15 mL de ropivacaína a 0,375% nos níveis de T3 e T7.

5. Indução anestésica

1. Borrifar levobupivacaína a 1% (3 mL) na garganta.
2. Injetar 1,5 μg/kg de fentanil e 1-1,5 mg/kg de propofol.
3. Para administração contínua de oxigênio, coloque uma máscara facial ou insira uma máscara laríngea de via aérea (máscara de tubo duplo; #3 para 30-50 kg, #4 para 50-70 kg, #5 para 70-100 kg). O oxigênio entra nas vias aéreas do paciente através da máscara facial ou da máscara laríngea.
   NOTA: Ajustar a dose de injeção para atingir um valor de BIS entre 40-60¹⁶.

6. Manutenção da anestesia

1. Manter um fluxo de oxigênio de 0,5-1 L/min.
2. Manter a concentração de sevoflurano em 1,5%-2,0% após o pneumotórax artificial.
   NOTA: Injetar 0,5 μg/kg de fentanil se a frequência respiratória espontânea intraoperatória for superior a 20 ciclos/min ou quando houver flutter ou tosse mediastinal. O sevoflurano entra nas vias aéreas do paciente através da máscara facial ou da laringe.
3. Monitorar a concentração de oxigênio inalado e o dióxido de carbono expirado (ETCO2 < 60 mmHg).
4. Monitore a temperatura corporal. Monitorar o nível de consciência e manter um valor de BIS de 40-60^16,17.
5. Injetar 20μg/kg de atropina se o paciente desenvolver bradicardia sinusal (FC ≤ 50 batimentos/min).
6. Perfundir continuamente 2 μg/kg/h de noradrenalina usando uma bomba de infusão se a pressão arterial sistólica for menor que 30% ou 90 mmHg.
7. Realizar gasometria arterial 15 min antes do término da cirurgia.
8. Injetar 1 mg/kg de flurbiprofeno 30 minutos antes do final da cirurgia.

7. Técnicas de bloqueio vagal toracoscópico e infiltração anestésica pleural

1. Use uma agulha de infusão de asa superior 24 G para produzir uma infiltração de ropivacaína a 0,375% (3 mL) perto do nervo vago ao nível da traqueia inferior ao realizar procedimentos do lado direito.
2. Utilizar uma agulha de infusão de asa superior 24G para produzir uma infiltração de ropivacaína a 0,5% (3 mL) perto do nervo vago ao nível da janela aortopulmonar ao realizar procedimentos do lado esquerdo.
3. Borrifar 10 mL de lidocaína a 2% na superfície da pleura visceral com uma seringa de 10 mL.

8. Conversão de anestesia não intubada para anestesia geral intubada

1. Converter a anestesia não intubada em anestesia geral intubada se o paciente atender a uma das seguintes condições:
   -Hipoxemia grave (oximetria de pulso < 80%)
   -Hipercapnia grave (PaCO₂ > 80 mmHg)
   -Instabilidade hemodinâmica: arritmias intratáveis e falência ventricular direita
   -Tosse persistente que resulta em uma cirurgia difícil ou impossível
   -Hemorragia intraoperatória com necessidade de toracotomia

9. Cuidados pós-operatórios

1. Depois de acordar completamente, peça ao paciente para respirar fundo e tossir para expandir novamente o pulmão colapsado.
2. Conectar uma bomba de analgesia intravenosa (ACP) controlada pelo paciente ao cateter intravenoso com uma solução de 100 mL em uma bolsa reservatório de PCA (contendo 1 μg/kg de sufentanil e uma injeção de cloreto de sódio a 0,9%) e titular 2 mL/h da solução de PCA.
3. Remova o dreno torácico quando não houver vazamento de ar na tosse, não houver pneumotórax líquido óbvio na revisão da radiografia de tórax e uma drenagem de 24 horas de <300 mL.

Resultados

Os dados clínicos foram coletados retrospectivamente em 58 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia videotoracoscópica não intubada de janeiro de 2016 a dezembro de 2022. Os pacientes receberam uma visita pré-operatória do anestesiologista e uma explicação detalhada do conteúdo do termo de consentimento livre e esclarecido antes da anestesia. Os pacientes foram autorizados a escolher um dos dois grupos (grupo NIVATS ou grupo GA) de anestesia e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Discussão

As vantagens desse protocolo são: (i) fornecer um regime de anestesia inalatória com sevoflurano para reduzir o reflexo de tosse durante a cirurgia toracoscópica; (ii) minimizar a sedação excessiva e, ao mesmo tempo, proporcionar um ambiente operatório seguro e sem dor para pacientes submetidos à cirurgia torácica; (iii) minimizar a respiração espontânea e as oscilações mediastinais do paciente durante o procedimento, levando em consideração os desafios técnicos associados. Isso foi conseguido com a reali...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
20-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383012	Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383033	Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine	Drager	A300	Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine	Jiuquan Dadeli Pharma	H62020772	Control of heart rate
BIS	COVIDIEN	B277243	Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle	Tuoren Medical Device	202303007	Nerve block
Facial mask	Emedica	EM01-105S	Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl.	Renfu Pharma	21D04021	Analgesia
Flurbiprofen	Daan Pharma	H20183054	Analgesia
Laryngeal mask	Ambu Aura-i	2012-2664652	Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine	Rundu Pharma	H20050403	Local Anaesthesia
Lidocaine	Kelun Pharma	F221129C	Local skin infiltration
Norepinephrine	Lijun Pharma	H61021666	Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound	SonoSite	M-Turbo	Guided nerve block
Propofol	Guorui Pharma	H20030114	Sedation and hypnosis
Ropivacaine	Aspen Pharma	6091403219940	Paravertebral nerve block
Saline	Kelun Pharma	c221201E1	Assisted subsonic localisation
Sevoflurane	Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd	9081931	Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil	Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd	H20203650	Postoperative analgesia