Cirugía toracoscópica videoasistida no intubada

Resumen

En este trabajo presentamos un protocolo no intubado para la realización de cirugía toracoscópica videoasistida con respiración autónoma preservada.

Resumen

La intubación de doble luz bajo anestesia general es actualmente la técnica de intubación más comúnmente realizada para la neumonectomía, la resección en cuña del pulmón y la lobectomía. Sin embargo, existe una alta incidencia de complicaciones pulmonares derivadas de la anestesia general con intubación traqueal. La no intubación con la preservación de la respiración voluntaria es una alternativa a la anestesia. Los procedimientos sin intubación minimizan los efectos adversos de la intubación traqueal y la anestesia general, como el traumatismo de las vías respiratorias relacionado con la intubación, la lesión pulmonar inducida por la ventilación, el bloqueo neuromuscular residual y las náuseas y vómitos postoperatorios. Sin embargo, los pasos para los procedimientos sin intubación no se detallan en muchos estudios. Presentamos un protocolo conciso no intubado para la realización de cirugía toracoscópica videoasistida con respiración autónoma preservada. Este artículo identifica las condiciones necesarias para pasar de la anestesia no intubada a la intubada y también discute las ventajas y limitaciones de la anestesia no intubada. En este trabajo, esta intervención se realizó en 58 pacientes. Además, se presentan los resultados de un estudio retrospectivo. En comparación con la anestesia general intubada, los pacientes en el grupo de cirugía torácica asistida por video no intubada tuvieron tasas más bajas de complicaciones pulmonares posoperatorias, tiempos quirúrgicos más cortos, menos pérdida de sangre intraoperatoria, estadías más cortas en la SRPA, un menor número de días hasta la extracción del drenaje torácico, menos drenaje posoperatorio y estadías hospitalarias más cortas.

Introducción

En la última década, la anestesia de cirugía torácica asistida por video no intubada (NIVATS) ha sido gradualmente aceptada en la práctica clínica ^1,2,3. A pesar de que esta novedosa estrategia mejora la rápida recuperación de los pacientes y evita las complicaciones de la anestesia general (AG) y la ventilación unipulmonar⁴, muchos cirujanos consideran que este abordaje es menos deseable que la técnica tradicional de aislamiento pulmonar.

Los niveles de oxígeno en la sangre disminuyen con la edad, y algunos pacientes pueden tener una función pulmonar disminuida o limítrofe. La AG puede estar asociada con un mayor riesgo de complicaciones en estos pacientes, incluyendo retraso en la salida de la anestesia, complicaciones de las vías respiratorias, ronquera, hipoxia y luxación aritenoide 5,6,7,8,9. Por el contrario, múltiples estudios han documentado estancias hospitalarias más cortas entre los pacientes tratados con NIVATS, así como una reducción de las complicaciones respiratorias en comparación con la anestesia general entre los pacientes de bajo riesgo¹⁰; Además, incluso se ha reportado cirugía exitosa en pacientes de alto riesgo con función pulmonar muy deficiente^11,12,13.

La ventilación espontánea durante la cirugía se logra con anestesia local cuidadosamente administrada o un bloqueo nervioso regional complementado con sedación, pero el reflejo de la tos con movimiento pulmonar inesperado puede ser problemático durante el NIVATS. Hay poco énfasis y no hay un tratamiento estándar para el aleteo mediastínico, la tos irritante o la taquipnea, que pueden interrumpir un procedimiento quirúrgico. En observaciones preliminares, los resultados mostraron que el sevoflurano podría disminuir la frecuencia respiratoria y la ocurrencia de aleteo mediastínico durante el NIVATS mientras se mantiene la respiración espontánea¹⁴. Por lo tanto, se podría plantear la hipótesis de que la inhalación de sevoflurano puede prevenir la tos y reducir la necesidad de ventilación mecánica, reduciendo así las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).

En primer lugar, este informe presenta un protocolo paso a paso que detalla la ejecución de la cirugía toracoscópica videoasistida no intubada. En segundo lugar, se realizó un estudio retrospectivo para investigar los beneficios potenciales de la anestesia no intubada en los resultados postoperatorios.

Protocolo

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ningbo (KY20181215) el 10 de diciembre de 2018.

1. Criterios de inclusión

1. Incluya a todos los pacientes (de > a 18 años) sometidos a resección de ampollas pulmonares, resección de cuña pulmonar o lobectomía.

2. Criterios de exclusión

1. Excluir a los pacientes según una clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de >3,¹⁵.
2. Excluir pacientes con un índice de masa corporal (IMC)¹⁶ >30 kg/m².
3. Excluir a los pacientes con cáncer de esófago, neumonectomía total y cirugía a corazón abierto con resección de las costillas.
4. Excluir a los pacientes con antecedentes médicos de bronquiectasias, pulmón destruido o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
5. Excluir a los pacientes con infecciones pulmonares múltiples definidas o inflamación antes de la cirugía, así como otras enfermedades sistémicas graves.
6. Excluir pacientes con trastornos de la coagulación y trastornos psiquiátricos o neurológicos graves.

3. Preparación antes de la anestesia

1. Ayunar al paciente durante 8 h antes de la cirugía.
2. Ajuste la temperatura del quirófano para que esté entre 24 ° C y 26 ° C.
3. Inserte una aguja de infusión de ala superior de 20 G en la vena dorsal no quirúrgica de la mano.
4. Monitorizar la electrocardiografía, la presión arterial, la saturación de oxígeno (SpO2) y la frecuencia respiratoria del paciente.
5. Aplique un sensor cuatricromático de índice biespectral (BIS) en la frente de cada paciente.
   NOTA: Monitorizar continuamente la presión arterial radial y la presión venosa central, si es necesario.

4. Bloqueo paravertebral torácico guiado por ecografía

1. Coloque al paciente en decúbito lateral.
2. Coloque la sonda de ultrasonido directamente sobre las apófisis espinosas de la tercera y séptima vértebras torácicas y obtenga una imagen transversal de las apófisis espinosas.
   NOTA: En el centro de la imagen se encuentra la apófisis espinosa hiperecoica con una sombra acústica posterior, y las estructuras óseas con una sombra acústica posterior a ambos lados de la apófisis espinosa son, en orden, la placa vertebral y la apófisis transversa.
3. Mueva la sonda de ultrasonido lateralmente para mostrar la apófisis transversa en su totalidad.
4. Mueva la sonda de ultrasonido hacia afuera para visualizar la apófisis transversa, las articulaciones de las costillas transversales y las costillas.
5. Mueva la sonda de ultrasonido caudalmente hasta que se detecte en la imagen la apófisis transversa, la pleura y el espacio paravertebral torácico entre ellas.
6. Anestesiar localmente la piel inyectando 2 mL de lidocaína al 1%.
7. Inserte la aguja de bloqueo de lateral a medial con el abordaje en el plano bajo guía ecográfica.
8. Aumente cuidadosamente la aspiración antes de la inyección. Asegúrese de que no se observe reflujo sanguíneo.
   NOTA: El propósito de este paso es prevenir la toxicidad sistémica del anestésico local.
9. Inyectar 2 mL de solución salina, y luego visualizar el desplazamiento anterior de la pleura y el ensanchamiento del espacio paravertebral torácico con la ecografía.
10. Inyectar 15 mL de ropivacaína al 0,375% a los niveles de T3 y T7.

5. Inducción anestésica

1. Rocíe levobupivacaína al 1% (3 ml) en la garganta.
2. Inyectar 1,5 μg/kg de fentanilo y 1-1,5 mg/kg de propofol.
3. Para la administración continua de oxígeno, coloque una máscara facial o inserte una máscara laríngea en las vías respiratorias (máscara de doble tubo; # 3 para 30-50 kg, # 4 para 50-70 kg, # 5 para 70-100 kg). El oxígeno entra en las vías respiratorias del paciente a través de la máscara facial o la máscara laríngea.
   NOTA: Ajuste la dosis de inyección para lograr un valor BIS entre 40-60¹⁶.

6. Mantenimiento de la anestesia

1. Mantenga un caudal de oxígeno de 0,5-1 L/min.
2. Mantener la concentración de sevoflurano en 1,5%-2,0% después del neumotórax artificial.
   NOTA: Inyectar 0,5 μg/kg de fentanilo si la frecuencia respiratoria espontánea intraoperatoria es superior a 20 respiraciones/min o cuando hay aleteo mediastínico o tos. El sevoflurano entra en las vías respiratorias del paciente a través de la máscara facial o la máscara laríngea.
3. Controlar la concentración de oxígeno inhalado y el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2 < 60 mmHg).
4. Controle la temperatura corporal. Controlar el nivel de conciencia y mantener un valor BIS de 40-60^16,17.
5. Inyectar 20 μg/kg de atropina si el paciente desarrolla bradicardia sinusal (FC ≤ 50 latidos/min).
6. Perfundir continuamente 2 μg/kg/h de norepinefrina con una bomba de infusión si la presión arterial sistólica es inferior al 30% o a 90 mmHg.
7. Realizar gasometría arterial 15 minutos antes del final de la cirugía.
8. Inyectar 1 mg/kg de flurbiprofeno 30 min antes del final de la cirugía.

7. Técnicas de bloqueo vagal toracoscópico y anestesia por infiltración pleural

1. Utilice una aguja de infusión de ala superior de 24 G para producir una infiltración de ropivacaína al 0,375% (3 ml) cerca del nervio vago a nivel de la tráquea inferior cuando realice procedimientos del lado derecho.
2. Utilice una aguja de infusión de ala superior de 24 G para producir una infiltración de ropivacaína al 0,5% (3 ml) cerca del nervio vago a nivel de la ventana aortopulmonar cuando realice procedimientos del lado izquierdo.
3. Pulverizar 10 ml de lidocaína al 2% sobre la superficie de la pleura visceral con una jeringa de 10 ml.

8. Conversión de anestesia no intubada a anestesia general intubada

1. Convierta la anestesia no intubada en anestesia general intubada si el paciente cumple con una de las siguientes condiciones:
   -Hipoxemia severa (oximetría de pulso < 80%)
   -Hipercapnia severa (PaCO₂ > 80 mmHg)
   -Inestabilidad hemodinámica: arritmias intratables e insuficiencia ventricular derecha
   -Tos persistente que hace que la cirugía se vuelva difícil o imposible
   -Hemorragia intraoperatoria que requiere toracotomía

9. Cuidados postoperatorios

1. Después de despertarse por completo, pídale al paciente que respire profundamente y tosa para volver a expandir el pulmón colapsado.
2. Conecte una bomba de analgesia intravenosa (PCA) controlada por el paciente al catéter intravenoso con una solución de 100 ml en una bolsa de depósito de PCA (que contiene 1 μg/kg de sufentanilo y una inyección de cloruro de sodio al 0,9%) y ajuste 2 ml/h de la solución de PCA.
3. Retirar el drenaje torácico cuando no haya fuga de aire al toser, no haya neumotórax líquido evidente en la revisión de la radiografía de tórax y un drenaje de 24 h de <300 mL.

Resultados

Se recogieron retrospectivamente datos clínicos de 58 pacientes consecutivos sometidos a cirugía toracoscópica videoasistida no intubada desde enero de 2016 hasta diciembre de 2022. Los pacientes fueron visitados preoperatoriamente por el anestesiólogo y se les proporcionó una explicación detallada del contenido del formulario de consentimiento informado de anestesia antes de la anestesia. A los pacientes se les permitió elegir uno de los dos grupos (grupo NIVATS o grupo GA) de anestesia, y firmaron un consentimie...

Discusión

Las ventajas de este protocolo son las siguientes: (i) proporcionar un régimen de anestesia inhalatoria de sevoflurano para reducir el reflejo de la tos durante la cirugía toracoscópica; (ii) minimizar la sedación excesiva al tiempo que se proporciona un entorno quirúrgico seguro e indoloro para los pacientes que se someten a cirugía torácica; (iii) minimizar la respiración espontánea del paciente y las oscilaciones mediastínicas durante el procedimiento, teniendo en cuenta los desafíos técnicos asociados. Es...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
20-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383012	Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383033	Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine	Drager	A300	Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine	Jiuquan Dadeli Pharma	H62020772	Control of heart rate
BIS	COVIDIEN	B277243	Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle	Tuoren Medical Device	202303007	Nerve block
Facial mask	Emedica	EM01-105S	Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl.	Renfu Pharma	21D04021	Analgesia
Flurbiprofen	Daan Pharma	H20183054	Analgesia
Laryngeal mask	Ambu Aura-i	2012-2664652	Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine	Rundu Pharma	H20050403	Local Anaesthesia
Lidocaine	Kelun Pharma	F221129C	Local skin infiltration
Norepinephrine	Lijun Pharma	H61021666	Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound	SonoSite	M-Turbo	Guided nerve block
Propofol	Guorui Pharma	H20030114	Sedation and hypnosis
Ropivacaine	Aspen Pharma	6091403219940	Paravertebral nerve block
Saline	Kelun Pharma	c221201E1	Assisted subsonic localisation
Sevoflurane	Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd	9081931	Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil	Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd	H20203650	Postoperative analgesia