Chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata

Riepilogo

Qui presentiamo un protocollo non intubato per l'esecuzione di chirurgia toracoscopica video-assistita con respirazione autonoma preservata.

Abstract

L'intubazione a doppio lume in anestesia generale è attualmente la tecnica di intubazione più comunemente eseguita per la pneumonectomia, la resezione a cuneo del polmone e la lobectomia. Tuttavia, vi è un'elevata incidenza di complicanze polmonari derivanti dall'anestesia generale con intubazione tracheale. La non intubazione con la conservazione della respirazione volontaria è un'alternativa all'anestesia. Le procedure non intubanti riducono al minimo gli effetti avversi dell'intubazione tracheale e dell'anestesia generale, come il trauma delle vie aeree correlato all'intubazione, il danno polmonare indotto dalla ventilazione, il blocco neuromuscolare residuo e la nausea e il vomito post-operatori. Tuttavia, i passaggi per le procedure non intubanti non sono dettagliati in molti studi. Qui presentiamo un protocollo conciso non intubato per l'esecuzione di chirurgia toracoscopica video-assistita con respirazione autonomica preservata. Questo articolo identifica le condizioni necessarie per passare dall'anestesia non intubata a quella intubata e discute anche i vantaggi e i limiti dell'anestesia non intubata. In questo lavoro, questo intervento è stato eseguito su 58 pazienti. Inoltre, vengono presentati i risultati di uno studio retrospettivo. Rispetto all'anestesia generale intubata, i pazienti nel gruppo di chirurgia toracica video-assistita non intubata hanno avuto tassi più bassi di complicanze polmonari post-operatorie, tempi operatori più brevi, meno perdita di sangue intraoperatoria, degenze PACU più brevi, un numero inferiore di giorni per la rimozione del drenaggio toracico, meno drenaggio post-operatorio e degenze ospedaliere più brevi.

Introduzione

Nell'ultimo decennio, l'anestesia toracica video-assistita non intubata (NIVATS) è stata gradualmente accettata nella pratica clinica ^1,2,3. Sebbene questa nuova strategia migliori il rapido recupero dei pazienti ed eviti le complicanze dell'anestesia generale (GA) e della ventilazione polmonare⁴, molti chirurghi considerano questo approccio meno desiderabile rispetto alla tradizionale tecnica di isolamento polmonare.

I livelli di ossigeno nel sangue diminuiscono con l'età e alcuni pazienti possono avere una funzione polmonare ridotta o borderline. La GA può essere associata a un aumentato rischio di complicanze in tali pazienti, tra cui ritardata emersione dall'anestesia, complicanze delle vie aeree, raucedine, ipossia e lussazione aritenoide 5,6,7,8,9. Al contrario, diversi studi hanno documentato degenze ospedaliere più brevi tra i pazienti gestiti con NIVATS, nonché una riduzione delle complicanze respiratorie rispetto all'anestesia generale tra i pazienti a basso rischio¹⁰; Inoltre, è stato riportato un intervento chirurgico di successo anche in pazienti ad alto rischio con funzionalità polmonare molto scarsa^11,12,13.

La ventilazione spontanea durante l'intervento chirurgico si ottiene con un'anestesia locale accuratamente somministrata o un blocco nervoso regionale integrato con sedazione, ma il riflesso della tosse con movimento polmonare imprevisto può essere problematico durante la NIVATS. C'è poca enfasi e nessun trattamento standard per il flutter mediastinico, la tosse irritante o la tachipnea, che possono interrompere una procedura chirurgica. Nelle osservazioni preliminari, i risultati hanno mostrato che il sevoflurano potrebbe ridurre la frequenza respiratoria e l'insorgenza di flutter mediastinico durante la NIVATS, mantenendo la respirazione spontanea¹⁴. Pertanto, si potrebbe ipotizzare che l'inalazione di sevoflurano possa prevenire la tosse e ridurre la necessità di ventilazione meccanica, riducendo così le complicanze polmonari post-operatorie (PPC).

In primo luogo, questo rapporto presenta un protocollo passo-passo che descrive in dettaglio l'esecuzione della chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata. In secondo luogo, è stato condotto uno studio retrospettivo per indagare i potenziali benefici dell'anestesia non intubata sugli esiti post-operatori.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Affiliato della Scuola di Medicina dell'Università di Ningbo (KY20181215) il 10 dicembre 2018.

1. Criteri di inclusione

1. Includere tutti i pazienti (di età compresa tra >18 anni) sottoposti a resezione delle bolle polmonari, resezione del cuneo polmonare o lobectomia.

2. Criteri di esclusione

1. Escludere i pazienti in base a una classificazione dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) di >3¹⁵.
2. Escludere i pazienti con un indice di massa corporea (BMI)¹⁶ >30 kg/m².
3. Escludere i pazienti con carcinoma esofageo, pneumonectomia totale e chirurgia a cuore aperto con resezione delle costole.
4. Escludere i pazienti con una precedente anamnesi di bronchiectasie, polmoni distrutti o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
5. Escludere i pazienti con infezioni polmonari multiple definite o infiammazioni prima dell'intervento chirurgico, nonché altre gravi malattie sistemiche.
6. Escludere i pazienti con disturbi della coagulazione e gravi disturbi psichiatrici o neurologici.

3. Preparazione prima dell'anestesia

1. Digiunare il paziente per 8 ore prima dell'intervento.
2. Regolare la temperatura della sala operatoria tra 24°C e 26°C.
3. Inserire un ago per infusione da 20 G nella vena dorsale non chirurgica della mano.
4. Monitorare l'elettrocardiografia, la pressione sanguigna, la saturazione di ossigeno del polso (SpO2) e la frequenza respiratoria del paziente.
5. Applicare un sensore di quatro con indice bispettrale (BIS) sulla fronte di ciascun paziente.
   NOTA: Monitorare continuamente la pressione arteriosa radiale e la pressione venosa centrale, se necessario.

4. Blocco paravertebrale toracico ecoguidato

1. Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale.
2. Posizionare la sonda ecografica direttamente sopra i processi spinosi della terza vertebra toracica e della settima vertebra toracica e ottenere un'immagine in sezione trasversale dei processi spinosi.
   NOTA: Al centro dell'immagine c'è il processo spinoso iperecogeno con un'ombra acustica posteriore, e le strutture ossee con un'ombra acustica posteriore su entrambi i lati del processo spinoso sono, nell'ordine, la placca vertebrale e il processo trasverso.
3. Spostare lateralmente la sonda ecografica per mostrare il processo trasversale nella sua interezza.
4. Spostare la sonda ecografica verso l'esterno per visualizzare il processo trasverso, le articolazioni delle costole trasversali e le costole.
5. Muovere la sonda ecografica caudalmente fino a quando il processo trasverso, la pleura e lo spazio paravertebrale toracico tra di loro non vengono rilevati nell'immagine.
6. Anestetizzare localmente la pelle iniettando 2 ml di lidocaina all'1%.
7. Inserire l'ago del blocco dal lato al mediale con l'approccio in piano sotto guida ecografica.
8. Aumentare con cautela l'aspirazione prima dell'iniezione. Assicurarsi che non si osservi reflusso sanguigno.
   NOTA: Lo scopo di questo passaggio è prevenire la tossicità sistemica dell'anestetico locale.
9. Iniettare 2 mL di soluzione fisiologica, quindi visualizzare lo spostamento anteriore della pleura e l'allargamento dello spazio paravertebrale toracico con l'ecografia.
10. Iniettare 15 mL di ropivacaina allo 0,375% ai livelli di T3 e T7.

5. Induzione anestetica

1. Spruzzare l'1% di levobupivacaina (3 ml) sulla gola.
2. Iniettare 1,5 μg/kg di fentanil e 1-1,5 mg/kg di propofol.
3. Per la somministrazione continua di ossigeno, posizionare una maschera facciale o inserire una maschera laringea per le vie aeree (maschera a doppio tubo; #3 per 30-50 kg, #4 per 50-70 kg, #5 per 70-100 kg). L'ossigeno entra nelle vie aeree del paziente attraverso la maschera facciale o la maschera laringea.
   NOTA: Regolare la dose di iniezione per ottenere un valore BIS compreso tra 40 e 60¹⁶.

6. Mantenimento dell'anestesia

1. Mantenere una portata di ossigeno di 0,5-1 L/min.
2. Mantenere la concentrazione di sevoflurano all'1,5%-2,0% dopo lo pneumotorace artificiale.
   NOTA: Iniettare 0,5 μg/kg di fentanil se la frequenza respiratoria spontanea intraoperatoria è superiore a 20 respiri/min o in presenza di flutter mediastinico o tosse. Il sevoflurano entra nelle vie aeree del paziente attraverso la maschera facciale o la maschera laringea.
3. Monitorare la concentrazione di ossigeno inalato e l'anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2 < 60 mmHg).
4. Monitorare la temperatura corporea. Monitorare il livello di coscienza e mantenere un valore BIS di 40-60^16,17.
5. Iniettare 20 μg/kg di atropina se il paziente sviluppa bradicardia sinusale (FC ≤ 50 battiti/min).
6. Perfondere continuamente 2 μg/kg/h di noradrenalina utilizzando una pompa per infusione se la pressione arteriosa sistolica è inferiore al 30% o a 90 mmHg.
7. Eseguire l'emogasanalisi arteriosa 15 minuti prima della fine dell'intervento.
8. Iniettare 1 mg/kg di flurbiprofene 30 minuti prima della fine dell'intervento.

7. Tecniche di blocco vagale toracoscopico e anestesia da infiltrazione pleurica

1. Utilizzare un ago per infusione ad ala superiore da 24 G per produrre un'infiltrazione di ropivacaina allo 0,375% (3 ml) vicino al nervo vago a livello della trachea inferiore durante l'esecuzione di procedure sul lato destro.
2. Utilizzare un ago per infusione ad ala superiore da 24 G per produrre un'infiltrazione di ropivacaina allo 0,5% (3 ml) vicino al nervo vago a livello della finestra aortopolmonare durante l'esecuzione di procedure sul lato sinistro.
3. Spruzzare 10 ml di lidocaina al 2% sulla superficie della pleura viscerale utilizzando una siringa da 10 ml.

8. Conversione dall'anestesia non intubata all'anestesia generale intubata

1. Convertire l'anestesia non intubata in anestesia generale intubata se il paziente soddisfa una delle seguenti condizioni:
   -Ipossiemia grave (pulsossimetria < 80%)
   -Ipercapnia grave (PaCO₂ > 80 mmHg)
   -Instabilità emodinamica: aritmie intrattabili e insufficienza ventricolare destra
   -Tosse persistente con conseguente difficoltà o impossibilità di un intervento chirurgico
   -Sanguinamento intraoperatorio che richiede toracotomia

9. Cure post-operatorie

1. Dopo il risveglio completo, chiedere al paziente di fare un respiro profondo e tossire per espandere nuovamente il polmone collassato.
2. Collegare una pompa per analgesia endovenosa (PCA) controllata dal paziente al catetere endovenoso con una soluzione da 100 mL in una sacca serbatoio PCA (contenente 1 μg/kg di sufentanil e un'iniezione di cloruro di sodio allo 0,9%) e titolare 2 mL/h della soluzione PCA.
3. Rimuovere il drenaggio toracico quando non ci sono perdite d'aria sulla tosse, nessuno pneumotorace liquido evidente alla revisione della radiografia del torace e un drenaggio di 24 ore di <300 ml.

Risultati

I dati clinici sono stati raccolti retrospettivamente su 58 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata da gennaio 2016 a dicembre 2022. I pazienti sono stati sottoposti a una visita preoperatoria da parte dell'anestesista e hanno ricevuto una spiegazione dettagliata del contenuto del modulo di consenso informato per l'anestesia prima dell'anestesia. Ai pazienti è stato permesso di scegliere uno dei due gruppi (il gruppo NIVATS o il gruppo GA) di anestesia e hanno firmato un mo...

Discussione

I vantaggi di questo protocollo sono i seguenti: (i) fornire un regime di anestesia inalatoria con sevoflurano per ridurre il riflesso della tosse durante la chirurgia toracoscopica; (ii) ridurre al minimo l'eccessiva sedazione fornendo al contempo un ambiente operativo sicuro e indolore per i pazienti sottoposti a chirurgia toracica; (iii) ridurre al minimo la respirazione spontanea del paziente e le oscillazioni mediastiniche durante la procedura, tenendo conto delle sfide tecniche associate. Ciò è stato ottenuto for...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
20-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383012	Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383033	Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine	Drager	A300	Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine	Jiuquan Dadeli Pharma	H62020772	Control of heart rate
BIS	COVIDIEN	B277243	Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle	Tuoren Medical Device	202303007	Nerve block
Facial mask	Emedica	EM01-105S	Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl.	Renfu Pharma	21D04021	Analgesia
Flurbiprofen	Daan Pharma	H20183054	Analgesia
Laryngeal mask	Ambu Aura-i	2012-2664652	Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine	Rundu Pharma	H20050403	Local Anaesthesia
Lidocaine	Kelun Pharma	F221129C	Local skin infiltration
Norepinephrine	Lijun Pharma	H61021666	Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound	SonoSite	M-Turbo	Guided nerve block
Propofol	Guorui Pharma	H20030114	Sedation and hypnosis
Ropivacaine	Aspen Pharma	6091403219940	Paravertebral nerve block
Saline	Kelun Pharma	c221201E1	Assisted subsonic localisation
Sevoflurane	Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd	9081931	Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil	Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd	H20203650	Postoperative analgesia